改良顯微鏡下陰莖背深靜脈包埋術療效分析*

李 行 彭 靖 李美材 王順德 王澍弘 游 希 曾 貞 龍騰博

1. 重慶三峽中心醫院（萬州 404000）；2.北京大學第一醫院男科中心北京大學泌尿外科研究所

靜脈性勃起功能障礙（erectile dysfunction, ED）藥物治療效果不佳，主要治療方式為手術治療。以往手術方式有：陰莖背深靜脈結扎術、海綿體腳結扎術、尿道海綿體剝脫術、雙髂靜脈結扎術等，其目的是減少靜脈回流，增加陰莖血流量，使陰莖恢復勃起硬度，以上術式近期療效尚可，但遠期療效不佳。陰莖背深靜脈白膜下包埋術，作為治療靜脈性ED的新術式，在國內逐漸普及。該術式保留了背深靜脈正常通道，從而減少側枝循環建立，提高了遠期療效。為進一步提高陰莖背深靜脈包埋術后療效，我們嘗試在顯微鏡下精準“漸入”包埋，并在術中切取少量白膜組織進行病檢，以期深入探索靜脈性ED發病機制，現將結果報道如下。

資料與方法

一、一般資料

本組23例，為2014年7月到2016年3月來我院就診的靜脈性ED患者，年齡（35.65±7.88）歲；病程（3.26±2.51）年。所有患者術前口服他達拉非治療均無效。均符合靜脈性ED診斷標準[1]：（1）主訴勃起困難、勃起硬度下降、不能維持勃起硬度；（2）勃起功能國際問卷（international index of erectile function-5, IIEF-5）≤21分；（3）陰莖彩色多普勒超聲檢查（color doppler duplex ultrasound,CDDU）舒張末期流速（end diastolic velocity,EDV）＞5cm/s、阻力指數（resistance index , RI）＜0.8[2]；（4）陰莖海綿體造影提示靜脈漏。所有參研患者簽署手術同意書，且該項研究通過重慶三峽中心醫院倫理委員會批準。

二、排除標準

（1）CDDU檢查海綿體動脈直徑＜0.7mm、收縮期峰值流速（Peak Systolic Vlocity, PSV）＜30cm/s，提示動脈性ED；（2）陰莖誘發電位檢查異常，提示神經性ED；（3）睪酮測定偏低，提示內分泌性ED；（4）患者有焦慮、抑郁等精神疾病，焦慮自評量表（self-rating anxiety scale, SAS）、抑郁自評量表異常（self-rating depression scale, SDS），提示心理性ED；（5）有糖尿病、高血壓、冠心病等嚴重基礎疾病者。

三、觀察指標

國際勃起功能指數-5（IIEF-5）、性生活日記（sexual encounter profile diary,SEP）[3]、陰莖勃起硬度測定[4]、女性性滿意度調查表（SS問卷）[5]。

四、手術方法

于陰莖根部作半環形切口，橫行切開皮下組織及陰莖淺筋膜（Colles's fascia），縱行切開陰莖深筋膜（Buck's fascia）。見1根粗大的陰莖背深靜脈（deep dorsal vein, DDV），游離DDV 3cm，結扎并切除此段靜脈分支。橡皮條牽起靜脈，在顯微鏡下于靜脈下方切開海綿體白膜約2cm，中間1cm切開至海綿竇，兩端切口逐漸變淺，將白膜切口的兩端仔細修剪鈍圓以利于靜脈穿過，修剪白膜送病理，將DDV埋于海綿體內，縫合白膜使DDV由淺入深“漸入”白膜內，并以紋式止血鉗探查入口疲軟狀態下不影響靜脈回流，止血徹底后逐層縫合（圖1，圖2）。

圖1 陰莖背深靜脈包埋術改良前后手術示意圖

圖2 陰莖背深靜脈包埋術完成圖示

五、療效標準

1. 顯效：陰莖能自然勃起、勃起角度＞90°，能完成性交。

2. 有效：陰莖能勃起，勃起角度60～90°，輔助他達拉非能完成性交。

3. 無效：不能自然勃起，輔助藥物仍不能勃起。

六、統計學分析

所得數據均采用SPSS 20.0軟件進行統計處理，計量資料以“均數±標準差”（s）進行統計描述，計數資料以卡方檢驗或確切概率法進行統計分析，治療前后比較均采用配對t檢驗分析，P＜0.05為差異有統計學意義，P＜0.01為差異有顯著性意義。

結 果

一、手術后療效情況

23例患者完成了術后6個月的隨訪，其中3例顯效，14例有效，6例無效。術前、術后比較差異有統計學意義（P＜0.05），術后一共6例患者將切除的白膜做了病理，其中2例見纖維組織增生，2例見纖維組織增生伴透明變性，1例見玻璃樣變性，1例未見異常。

二、術后IIEF-5、陰莖勃起硬度、女性性滿意度、SEP改變

術后隨訪6個月，IIEF-5、SEP、女性性滿意度均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）；SEP中第5個問題回答“是”的平均陽性率為60.9%，且SEP-4、SEP-5在術前所有患者均回答為“否”（見表1，圖3）。

表1 IIEF-5、陰莖勃起硬度、女性性滿意度比較（s）

表1 IIEF-5、陰莖勃起硬度、女性性滿意度比較（s）

與術前比較，*P＜0.05

IIEF-5(分)陰莖勃起硬度(g)女性性滿意度(分)術前5.87±1.71211.82±79.9839.78±10.61術后13.43±5.98*513.39±289.28*58.17±22.32*

圖3 手術前后SEP 5個問題回答“是”的平均百分率比較

討 論

ED是臨床上常見的男科疾病，而靜脈性ED最為常見[6]。靜脈性ED目前病因不明，可能與原發性靜脈病變、解剖畸形、海綿體纖維化或白膜異常等有關。部分研究發現頻繁性自慰可造成陰莖海綿體急慢性損傷，導致陰莖海綿體平滑肌含量減少以及膠原纖維含量增加，陰莖白膜不能保持足夠的張力，造成靜脈關閉障礙[7]?，F研究表明靜脈性ED發生機制可能是長期供氧不足可刺激ET-1、NO抑制物和TGF-β等產生，造成海綿體平滑肌細胞（smooth muscle cell,SMC）含量減少，平滑肌小梁、白膜超微結構改變，引起海綿體纖維化，最終導致海綿體靜脈閉合功能失常[8,9]。而本組病理檢查結果證實了白膜存在纖維組織增生或玻璃樣變性，這些亦可能與靜脈閉合障礙有關 。

雖然目前對靜脈性ED的發病機制尚未明確，但對已確診的靜脈性ED目前仍主張手術治療。傳統陰莖背深靜脈結扎術是通過增加血液回流阻力以增加勃起硬度，但因術后形成新側支循環等因素導致其遠期療效僅為25%[10,11]。傳統陰莖背深靜脈包埋術是根據陰莖血流動力學原理設計的術式，手術保留了DDV正常循環，因此可以減少陰莖新側支循環形成，當陰莖勃起時，海綿體內壓力升高使包埋的DDV受壓，血液回流受阻而提高和維持陰莖勃起硬度，該術式近年來臨床應用獲得較好中期效果[12,13]。

陰莖海綿體白膜在陰莖勃起機制中作用重大，它主要由彈性纖維和膠原束組成，它以纖維束交錯、編織成類似索狀結構，層內纖維束波浪樣穿行，無法繼續分層[14]。研究發現白膜的縱向應變與周向應變比值越小，白膜對導靜脈限制作用越強，增強白膜外層縱向纖維、加大白膜縱向彈性模量以減少勃起過程中的縱向應變，可更充分地發揮內層冠狀位纖維在勃起過程中對導靜脈的限制作用，糾正由于白膜對導靜脈限制作用過弱引起靜脈性ED[15]。陰莖背深靜脈包埋術一般在肉眼下進行，術后DDV“垂直”進出白膜，為了增加白膜受力面積，我們嘗試改良術式，擬提高長期療效，在顯微鏡下精細操作，使DDV“斜行”漸入白膜，增強了白膜對DDV的限制作用，更符合陰莖血流動力學原理，術后IIEF-5評分、陰莖勃起硬度測值、女性性滿意度統計結果均有顯著提高，術前、術后各項指標差異有統計學意義。陰莖勃起硬度測值由術前“斜向降低”的表現轉變為術后硬度曲線相對平穩，亦從另一方面說明患者術后維持勃起硬度能力有所增加[16]。

該手術中Colles筋膜需橫向切開，以便充分暴露海綿體，而Buck筋膜需縱行切開，以避免損傷淋巴管而致術后水腫。改良顯微鏡下陰莖背深靜脈包埋術需操作精細，同時需要術區平面穩定、視野清晰，術中可用數把止血鉗按圖4方式固定陰莖并暴露視野將使操作變得更為簡易。本組研究認為使DDV“斜行”漸入白膜手術技巧應注意3方面：（1）切開白膜時，兩端向中間應由淺入深，設計好“斜行”通道；（2）縫合白膜時，切口邊緣白膜僅縫半層，保護好“斜行”通道；（3）縫合完畢暫不打結，以紋式鉗尖試探通道，確保與DDV直徑吻合。本組患者將繼續隨訪，以觀察術后遠期療效，且不斷擴大病例量，繼續探索靜脈性ED最佳治療方法。

圖4 術中固定方法

1 王曉峰, 朱積川, 鄧春華. 中國男科疾病診斷治療指南.北京: 人民衛生出版社, 2013: 61

2 姚德鴻. 如何診斷血管性勃起功能障礙. 中國男科學雜志 2004; 18(2): 49

3 Carson C,Giuliano F,Goldstein I,et al. The 'effectiveness'scale-therapeutic outcome of pharmacologic therapies for ED:an international consensus panel report.Int J Impot Res2004; 16(3): 207-213

4 臧志軍, 張濱, 鄧宇, 等. 陰莖硬度測量儀分別在刺激模式和夜間模式下應用的初步分析: 附36例病例. 中國男科學雜志 2006; 20(12): 9-12

5 Kim O, Jeon HO. Gender differences in factors influencing sexual satisfaction in Korean older adults.Arch Gerontol Geriatr2003; 56(2): 321-326

6 Rajfer J, Rosciszewski A, Mehringer M. Prevalence of corporeal venous leakage in impotent men.J Urol1988;140(1): 69-71

7 劉勇剛, 孫毅海, 陶衛琦, 等.性自慰行為與靜脈性勃起功能障礙的相關性分析. 中國男科學雜志 2014; 28(10):15-16, 30

8 胡劍麟. 血管性勃起功能障礙的診療現狀及進展. 中國男科學雜志 2007; 21(1): 56-59

9 候巖松, 王華, 沈周俊.大鼠糖尿病模型中陰莖白膜超微結構的改變. 中國男科學雜志 2009; 23(4): 39-41, 45

10 周瑞錦, 宋少康, 姬彤宇, 等. 陰莖背深靜脈栓塞治療靜脈性勃起功能障礙. 中國男科學雜志 2008; 22(8): 41-43 11 蘇新軍, 程躍, 王國耀, 等. 陰莖腳白膜折疊+背深靜脈包埋術治療中重度靜脈性勃起功能障礙. 中國男科學雜志 2011; 25(11): 52-54, 57

12 胡鵬. 靜脈性勃起功能障礙的臨床研究進展. 國際泌尿外科雜志 2011; 31(5): 689-693

13 張濱, 高新, 趙鼎, 等. 陰莖背深靜脈包埋術治療勃起功能障礙5例. 中華男科學雜志2003; 9(3): 184-185

14 Bitsch M, Kroman-Andersen B, Schou J, et al. The elasticity and the tensile strength of tunica albuginea of the corpora cavernosa.J Urol1990; 143(3): 642-645

15 羅映暉, 魏錫云, 姜蘇明, 等. 靜脈漏性陽萎的應用解剖學研究. 中華泌尿外科雜志 1998; 19(7): 434-436

16 李金昆, 沈明, 于建紅等.靜脈性勃起功能障礙硬度測試儀的表現特點: 附247例臨床分析. 中國男科學雜志2001; 15(2): 107-109