三種經尿道前列腺電切術治療前列腺增生的臨床療效比較

李延發 馬曉明 王彩霞

湟中縣第一人民醫院普外科（青海省湟中縣 811600）

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是泌尿外科一種常見的良性疾病，同時也是引起老年患者排尿障礙的最為常見的原因[1]；據一項研究[2]表明，隨著年齡的增大前列腺增生的發病率逐漸升高，大于60歲的男性中前列腺增生的發病率超過50%，而到80歲時BPH的發病率可高達83%。BPH的病理生理學表現主要為前列腺體積增大（benign prostatic enlargement, BPE），隨后增大的前列腺壓迫尿道、突入膀胱進而引起膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction, BOO）造成相關的排尿癥狀[3]，給患者及家屬帶來了嚴重的生活和心理負擔。同時隨著我國人口老齡化進程的加速，BPH的發病率勢必呈現增高的趨勢，合理選擇BPH的治療方式成為每一位泌尿外科醫生需要面對的難題。目前普遍為人們所接受的BPH治療方式大多為經尿道腔內切除手術，包括有經尿道前列腺電切術（transurethral resection of prostate，TURP）、經尿道前列腺等離子電切術（plasma kinetic resection of prostate，PKRP）、經尿道前列腺等離子剜除術（PlasmaKinetic Enucleation of Prostate,PKEP）等[4]，而目前TURP是治療BPH的主要治療方式，但在臨床應用過程中發現其有術中出血量多、術后并發癥發生率高等缺點[5]，使得PKRP和PKEP的應用逐漸廣泛，但關于3種手術方式的相互對比的報道較少，本次研究通過對比3種手術方式在治療BPH中的臨床療效，為臨床工作中選擇合理的方式治療BPH提供參考。

資料與方法

一、一般資料

選取2011年1月至2016年6月期間于我院泌尿外科確診并符合納入及排除標準的BPH患者372例，根據手術治療方式不同將其分為普通電切組（TURP組）125例、等離子電切組（PKRP組）159例及等離子剜除組（PKEP組）88例，年齡48～81歲，平均年齡為（70.47±13.62）歲。3組患者之間一般資料比較，差異不具有統計學意義，具有可比性。

二、納入及排除標準

1. 納入標準：（1）尿潴留反復出現（尿潴留兩次以上或出現一次尿管拔除后不能排尿）；（2）泌尿系彩超或CT顯示前列腺體積增大；（3）反復血尿、泌尿系感染且經藥物治療無效者；（4）由于膀胱出口梗阻繼發形成膀胱結石；（5）由于膀胱出口梗阻繼發上尿路積水伴或不伴有腎功能不全；（6）不伴有嚴重的心肺腦功能障礙等全身性疾病；（7）患者及家屬簽知情同意書。

2. 排除標準：（1）有潛在危險因素引起的尿儲留；（2）其他原因引起的血尿及泌尿系感染且經藥物治療后好轉者；（3）上尿路結石掉入膀胱者；（4）出現上尿路積水經留置導尿管后積水不緩解，或出現腎功能不全不能糾正者；（5）嚴重的心肺腦功能障礙不能耐受手術者；（6）不穩定性膀胱患者，神經源性膀胱患者，嚴重尿路感染不能糾正患者；（7）術后病理組織學結果為前列腺癌患者；（8）患者或家屬拒絕簽知情同意書者。

三、術前準備

確診為BPH并接受手術治療患者入院時常規行血尿常規、胸片、心電圖、凝血檢查、肝腎功能、血清PSA，尿培養判斷其有無尿路感染，經腹部泌尿系超聲可以判斷前列腺的大小、形態以及殘余尿量的多少、經直腸超聲能夠較為準確的測量前列腺的各徑相并計算前列腺體積，尿動力學檢查中的最大尿流率（Qmax）和平均尿流率（average fl ow rate, Qave）可評價下尿路梗阻。尿潴留和殘余尿量增多患者可給予留置導尿管，因BPH引起上尿路積水并腎功能不全者待腎功能糾正后行手術治療，前列腺體積較大患者術前給予備血，尿路感染患者需控制感染后行手術治療。

四、手術方式

3組患者麻醉方式均為硬膜外麻醉或腰麻聯合硬膜外麻醉，體位采用截石位或超截石位。電切方式：直視下經尿道置入連續灌流電切鏡，確定精阜位置，觀察尿道、前列腺中葉及兩側葉增生情況，觀察膀胱壁形態，是否有憩室、小梁增生，是否存在炎癥、結石、腫瘤等。對于中葉增生不明顯患者，以精阜為標志取6點鐘縱行溝為標志溝，上起膀胱頸下至精阜，深度達到外科包膜，并以此標志溝處理中葉后處理兩側葉。對于中葉增生明顯患者，于5、7點取兩條縱行溝為標志溝，對于該處較為粗大的動脈血管給予電凝止血，隨后逐步切除兩外側溝之間的腺體，隨后切除兩標志溝外側腺體；最后處理尖部組織，切除組織過程中注意邊切除邊止血，深度達外科包膜，切除完整后修整創面，給予徹底止血，組織碎片用沖洗器沖出。術畢，留置三腔尿管，持續膀胱沖洗，并將切除組織送病理學檢查。TURP組采用普通電切方式，電切功率240W，電凝功率50W，沖洗液采用50%葡萄糖非等離子液；PKRP組采用等離子電切術，電切功率為110W，電凝功率為50W，沖洗液采用氯化鈉等離子液。

剜除術：直視下經尿道置入連續灌流電切鏡，確定精阜位置，觀察尿道、前列腺中葉及兩側葉增生情況，觀察膀胱壁形態，是否有憩室、小梁增生，是否存在炎癥、結石、腫瘤等，隨后用電切襻切斷精阜上緣黏膜以及中葉的腺體組織，借助電切襻逆推腺體組織，找到外科包膜層面，使用電切鏡鞘將增生腺體組織由所找到的外科包膜層面剝離，由尖部向膀胱頸方向，自6點-9點-12點方向，逐漸剝離中葉及右葉，之后于12點位置切斷纖維黏膜索穿入膀胱，使得增生的腺體切除，留下少許腺體與膀胱頸連接，剝離過程中如遇出血，快速電凝止血。同樣的方式自6點-3點-12點方向切除左葉增生腺體。徹底止血沖洗，術畢，，留置三腔尿管，持續膀胱沖洗，并將切除組織送病理學檢查。

五、觀察指標

1. 術前指標：3組患者術前均詳細記錄病史，包括患者年齡，病程、PSA、前列腺癥狀評分[6]（international prostate symptom score, IPSS）、生活質量評分[7]（quality of life, QoL）、最大尿流率（maximum urine flow, Qmax）、前列腺重量，其中前列腺質量的計算方式為W=上下徑×左右徑×前后徑×0.52×1.05。

2. 術中、術后指標：記錄3組患者手術過程中的手術時間、出血量、是否發生尿道電切綜合征（TURS）、術后膀胱沖洗時間、住院時間、尿管留置時間，術后半年復查尿動力學檢查，記錄IPSS、QoL、Qmax，記錄尿失禁及尿道狹窄的發生情況等。

六、統計學方法

使用Excel建立數據庫，將數據庫導入SPSS 17.0軟件進行統計學分析，用（x±s）表示計量資料，使用頻數表示計數資料，對結果進行方差分析，組間比較采用SNK檢驗或卡方檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

結 果

一、術前一般情況比較

3組患者在年齡、病程、PSA、IPSS、QoL、Qmax、前列腺質量方面比較，差異均無統計學意義（P＜0.05），具有可比性，見表1。

表1 3組患者術前一般情況比較

二、術中及術后情況對比

3組患者術中及術后相關情況對比發現，在手術時間方面，3組之間差異不具有統計學意義（P＞0.05）；而在出血量方面，3組之間差異具有統計學意義（P＜0.05），兩組之間比較發現，PKRP組患者出血量少于TURP組患者，且兩組之間差異具有統計學意義（P＜0.05），同時PKRP組患者出血量少于PKEP組患者，但兩者之間差異不具有統計學意義（P＞0.05）。此外在術后膀胱沖洗時間、尿管留置時間以及住院時間方面3組之間差異均有統計學意義（P＜0.05），而兩兩比較之后，PKRP組均優于TURP組，且其差異具有統計學意義，而PKRP組和PKEP組之間差異不具有統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 3組患者術中及術后相關情況對比

三、術前術后癥狀改善情況對比

3組患者術前術后癥狀改善情況對比發現，TURP組、PKRP組和PKEP組患者術后的IPSS評分、QoL評分和Qmax均較術前明顯好轉，且差異具有統計學意義（P＜0.05），說明3種手術方式均取得良好的療效，而在IPSS評分、QoL評分和Qmax的術后比較中，3組患者之間差異不具有統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 3組患者術前術后癥狀改善情況對比

四、并發癥發生情況

3組并發癥發生方面，TRUS、術后尿失禁和尿道狹窄發生率3組之間差異具有統計學意義（P＜0.05），兩組之間比較發現，TURP組在TRUS、術后尿失禁和尿道狹窄發生率均高于PKRP組，且兩者之間差異具有統計學意義（P＜0.05），而PKRP組和PKEP組患者之間TRUS、術后尿失禁和尿道狹窄發生率之間差異不具有統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 3組患者術后并發癥發生情況

討 論

BPH是最為常見的老年男性泌尿外科疾病之一，同時隨著我國人口老齡化進程的加快以及更高的男性比例，使得BPH的發病率勢必逐漸上升，而尋找有效、合理、安全的治療BPH的手術方式是每一位泌尿外科醫生所共同面對的難題。TURP一直作為手術治療BPH的金標準，且其在臨床治療過程中取得了良好的臨床療效，然后由于其切割溫度較高，對周圍組織形成了凝固層，達到了較好的止血效果[8]，同時也損傷了周圍組織，引起了一系列的下尿路癥狀[9]。據文獻[10]報道，TURP主要適用于前列腺體積＜80mL的BPH患者，同時術后尿道電切綜合征的發生率為12%左右，尿失禁達到2%左右，逆行性射精達到60%～70%，尿道狹窄達到3.8%。TURP手術的種種缺陷使得泌尿外科醫生開始尋找更為有效、安全的手術方式治療BPH。隨著新技術和新器械的不斷進步，出現了PKRP、PKEP等治療BPH的新方法[11]，并且取得了較為理想的臨床效果。由于PKRP等技術在切割表面組織過程中溫度較低，發生下尿路梗阻的概率更低[12]，同時由于TURP在切割過程中對切割面形成焦痂或者碳化，使得組織愈合較慢，同時更易出現感染，而PKRP則使得該情況出現概率大大減小[13]。本次研究中發現，TURP組比PKRP組和PKEP組患者更易發生TRUS，且其差異具有統計學意義，而在術后尿失禁和尿路梗阻方面，TURP組患者的發生率仍高于PKRP組和PKEP組患者。因此，在并發癥發生方面，PKRP和PKEP手術方式能夠顯著降低術后并發癥的發生率。既往針對BPH手術治療的研究中并未對3種手術方式進行縱向比較評估手術療效，本次研究中針對手術療效的評估中發現，術前3組患者的IPSS評分、QoL評分和Qmax之間無統計學差異，分別經TURP、PKRP、PKEP治療后，IPSS評分、QoL評分和Qmax均較術前改善，且差異具有統計學意義，而3組術后進行比較發現，3組之間差異不具有統計學意義，說明PKRP、PKEP治療方式取得了和TURP相似的治療效果。而在3組術中及術后情況對比中發現，在出血量、術后膀胱沖洗時間、尿管留置時間、住院時間方面，PKRP組和PKEP組患者均優于TURP組患者，且差異具有統計學意義，而PKRP組和PKEP組患者之間差異不具有統計學意義。說明PKRP和PKEP方式在治療BPH方面優于TURP手術方式，同時能夠有效降低并發癥的發生，此與既往研究報道[14,15]結果基本相符。而根據PKRP和PKEP的研究報道[16]，PKEP方式在治療BPH中更易出現術后短暫的尿失禁；而在本次研究中PKEP組患者發生尿失禁的概率稍高于PKRP組患者，但兩者之間差異不具有統計學意義。綜上所述，經尿道前列腺等離子電切術、經尿道前列腺等離子剜除術是治療良性前列腺增生的理想方式，具有創傷小，安全性高、恢復快等優點，對于經尿道前列腺等離子電切術和經尿道前列腺等離子剜除術兩種手術方式的比較有待進一步研究支持。

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