血清睪酮值對提高前列腺癌診斷率及預測前列腺癌Gleason評分的臨床意義

黎 舵 徐光勇 葛成國 張唯力

重慶醫科大學附屬第二醫院泌尿外科（重慶 400010）

前列腺癌（prostate cancer, PCa）是男性泌尿生殖系統的常見腫瘤，其發病率有明顯的地域及種族差異，不僅在歐美國家高居第一，而且在中國的發病率也呈現出逐年的上升趨勢[1]。前列腺癌的發生發展與體內雄激素的調控有著密切的相關性[2]。而睪酮（serum testosterone, T）是男性體內最為重要的雄激素。對于晚期前列腺癌及轉移性前列腺癌，手術去勢及藥物去勢降低睪酮水平是目前的主要治療手段。因此，過去人們一直認為高血清睪酮是罹患前列腺癌的高危因素[3]。但最近諸多的研究對這一傳統觀點提出質疑，研究認為高水平的血清睪酮值并不會增加患前列腺癌的風險[4-7]，相反他們認為低水平血清睪酮與前列腺癌檢出率，前列腺癌的發生發展以及預測前列腺癌預后密切相關[8-13]。但目前相關研究較少。為了進一步了解血清睪酮值對提高前列腺癌診斷率及預測前列腺癌Gleason評分的臨床意義，我們選取了2015年7月至2017年8月于我院行前列腺穿刺的患者91例，進行了相關研究，現在將研究方法及結果匯報如下。

資料與方法

一、一般資料

本研究收集了2015年8月至2017年7月間就診于重慶醫科大學附屬第二臨床醫院泌尿外科行前列腺穿刺且病例資料完整的患者共91例。全部患者都遵循《中國泌尿外科疾病診斷治療指南2014版》中的前列腺穿刺適應證：（1）直腸指檢發現前列腺結節，任何PSA值；（2）B超，CT或MRI發現異常影響，任何PSA值；（3）PSA值＞10ng/mL，任何f/tPSA和PSAD值；（4）PSA 4～10ng/mL，f/tPSA或PSAD值異常。其中穿刺結果為前列腺癌的患者41例，作為前列腺癌組；穿刺結果為前列腺增生的患者50例，為前列腺增生組。其中前列腺癌組按Gleason評分分為兩組：Gleason評分≥7組和Gleason評分＜7組。

二、納入及排除標準

1. 納入標準：能正確完成相關檢查，經直腸前列腺活檢確診為PCa或BPH，且病歷資料完整。

2. 排除標準：（1）有前列腺手術史如激光，消融，球囊擴張，微波，射頻等。（2）1月內有前列腺穿刺；1周內行前列腺按摩；48h內行膀胱鏡檢、導尿等操作；（3）有急性前列腺炎、尿潴留等疾病。

三、穿刺

穿刺前常規清潔灌腸，并按照患者情況，適量服用抗生素預防感染，穿刺前后肌注巴曲亭，減少出血。自動穿刺槍在經直腸超聲引導下穿刺，主要穿刺區域為前列腺外周帶及病灶明確部位。穿刺針數為6～13針。

四、統計學方法

應用統計學軟件SPSS 24.0對定量資料行相關性分析，并對獨立樣本進行t檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

結 果

一、年齡與血清睪酮水平的關系

對91例患者的年齡及血清睪酮做相關性分析，結果顯示兩者無明顯相關性（P＞0.05）。

二、PCa組和BPH組血清睪酮水平的比較

兩組間年齡差異無統計學意義（P＞0.05）；BPH組血清睪酮平均值為368.86ng/dL，高于PCa組為308.39ng/dL，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 PCa組與BPH組睪酮值的比較

三、Gleason評分≥7組和Gleason評分＜7組兩組間血清睪酮值的比較

兩組間年齡差異無統計學意義（P＞0.05），Gleason分≥7組血清睪酮平均值為259.30ng/dL，明顯低于Gleason評分＜7組血清睪酮平均值375.44ng/dL，兩者間差異具有統計學意義（P=0.016），見表2。

表2 Gleason分≥7組和Gleason評分＜7組睪酮值的比較

討 論

一、前列腺癌的診斷現狀

前列列腺癌是男性惡性腫瘤之一，世界范圍內，前列腺癌發病率在男性所有惡性腫瘤中位居第二[1]，在美國前列腺癌已經成為第一位危害男性健康的腫瘤[14]。亞洲前列腺癌的發病率遠遠低于歐美國家，但值得注意的是，我國前列腺癌的死亡率卻遠遠高于美國，美國白人前列腺癌的發病率達159.9/105，病死率僅為17%，早期診斷率達到80%。然而在我國，前列腺癌的病死率為63%[15]。過低的早期診斷率是導致我國前列腺癌較高病死率的主要原因。而如何有效的提高前列腺癌的早期診斷率將成為降低前列腺癌病死率的重要措施。而目前公認的前列腺癌的早期篩查方法是直腸指檢結合前列腺特異性抗原。一直以來，PSA已被廣泛運用于前列腺癌的篩查, 這使得前列腺癌的早期診斷率得到明顯提高。然而, 作為前列腺癌早期診斷的有效標志物，PSA 的特異性和敏感性均具有一定的局限性。當以血清PSA＞4 ng/mL為臨界值時，仍有25 %的患者被漏診[16]。故此，尋找一個特異性和敏感性均較高的診斷標志物，對前列腺癌的早期診斷有著十分重要的臨床意義。血清睪酮逐漸進入人們的視野，諸多學者通過相關研究認為血清睪酮水平對前列腺癌的早期診斷具有一定的參考價值。

二、睪酮與前列腺癌的關系

在男性的一生中，血清睪酮水平在青春期開始上升，30歲可到達高峰，40歲后開始逐漸減少。其中90%由睪丸間質細胞分泌,其余部分由腎上腺產生[17,18]。對男性的性欲、性功能、骨代謝、糖代謝及情緒等都有重要的影響[19]。傳統觀點認為睪酮會增加男性罹患前列腺癌的風險或使隱匿性前列腺癌加速生長，因此降低血清睪酮成為治療前列腺癌的主要目標。然而近年來的諸多研究結果認為血清睪酮并不會增加發生前列腺癌的風險。2012年Feneley等[20]的研究結果認為血清睪酮不會增加患前列腺癌的風險，2014年Eisenberg等[21]對1989年至2009年的458名患者進行研究，其中247名患者長期接受睪酮治療，211名患者不接受睪酮替代治療，結果顯示接受睪酮治療組27名患者患前列腺癌，對照組20名患者患前列腺癌，他們也認為睪酮并不會增加患前列腺癌的風險，同年Kaplan等[22]對美國1991年至2007年被診斷為前列腺癌的149 345位患者進行分析，同樣認為睪酮替代治療并不會提高死亡率。2015年Haider等[23]對1 023名患者的研究中也得出同樣的結論。近來也有研究認為低水平血清睪酮會增加前列腺癌的發生風險[24]。Morgentaler等[25]報道了345 例性腺功能減退患者中15% 被診斷為前列腺癌，高于相同年齡層正常人群的前列腺癌發生率。Morgentaler等[26]也發現一定低水平的雄激素可以促進腫瘤細胞的生長。本次研究中雖然前列腺增生組與前列腺癌組血清睪酮水平無顯著差異（P=0.06），這可能與本次研究病例數較少，年齡范圍過于寬泛，穿刺技巧參差不齊導致穿刺結果存在差異等因素有關。但可以看出，前列腺增生組血清睪酮平均水平明顯高于前列腺癌組。相信通過大量的科學、全面的臨床研究，血清睪酮可成為前列腺癌早期診斷新的標志物。

三、血清睪酮對預測前列腺癌GS評分的意義

對于血清睪酮水平與前列腺癌病理分級之間的關系也有相關報道。Hoffman等[27]證實，高分級的前列腺癌（Gleason≥8）更有可能在血清睪酮水平＜300ng/dL的男性中發現。同時，Schatzl等[28]的一項研究中顯示，新診斷為前列腺癌的156名男性中，血清睪酮含量＜300ng/dL，其Gleason評分更高。Isom-Batz等[29]在對326名接受根治性前列腺切除術的患者進行分析后認為，較低的術前睪酮水平和晚期的病理分級（P=0.01）之間存在顯著的相關性。Mearini和同事們發現[8]，在103名被診斷為前列腺癌的患者中，較低的術前血清睪酮水平與前列腺切除術后的更差的病理分級相關聯。Massengill等[30]在對879名接受前列腺切除術的前列腺癌患者的研究中，認為較低的血清睪酮水平預示著前列腺癌的Gleason評分越高。另一項研究顯示[31]如果PSA 值＜10 ng /mL，前列腺癌患者的血清睪酮高于良性前列腺增生患者，在前列腺癌患者中，Gleason 評分7～10 的患者血清睪酮顯著低于Gleason 評分在7 以下的患者。本次研究中 對于Gleason分≥7組和Gleason評分＜7組兩組間血清睪酮值的比較，差異具有統計學意義（P=0.016），提示前列腺癌患者睪酮水平越低，其Gleason評分越高。

綜上所述，前列腺癌是目前中老年男性多發腫瘤，嚴重威脅中老年男性的健康，且早期診斷率較低，如何提高前列腺癌的早期診斷率意義重大，越來越多的證據對血清睪酮與前列腺癌的關系提出挑戰。此次研究中可以看出，前列腺增生組血清睪酮平均水平明顯高于前列腺癌組。前列腺癌患者血清睪酮水平越低，其Gleason評分越高。雖然目前對于血清睪酮對前列腺癌的診斷及評估預后意義尚無肯定的結論，且相關研究較少，尚需更多的數據支持。但通過本次研究我們認為對于前列腺癌患者其血清睪酮水平有下降趨勢，可以與PSA，DRE，影像檢查等結合起來對前列腺癌的早期診斷，預測其Gleason評分，評估其預后及選擇治療方案具有一定的參考意義。

前列腺腫瘤; 睪酮

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