良性前列腺增生磁共振成像的形態學特點與下尿路癥狀的相關性研究*

洪德時 許 寧 李曉東 吳宇鵬 陳少豪 薛學義 鄭清水 蔡 海 魏 勇

福建醫科大學附屬第一醫院泌尿外科（福建 350005）

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是引起中老年男性排尿障礙最為常見的良性疾病[1]。50%組織學診斷的BPH男性有中度到重度下尿路癥狀（1ower urinary tract symptoms,LUTS）[2]。LUTS的進展導致生活質量下降、尿潴留、尿路感染、血尿、尿失禁甚至腎功能不全等[3]。近年來研究發現眾多與LUTS相關的因素[4-7]，但是仍然具有爭議。為了預測臨床進展風險，盡早進行藥物或者手術干預，我們對BPH患者下尿路癥狀的相關性因素展開研究。本研究采用國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，IPSS）表，通過問卷調查的方式，了解BPH患者的下尿路癥狀嚴重程度，同時利用磁共振（magnetic resonance imaging ，MRI）評估BPH患者的前列腺，探討其形態學特點與下尿路癥狀嚴重程度的相關性。

材料與方法

一、研究對象

2014年1月至2017年1月，有下尿路癥狀就診于我院泌尿外科，因PSA升高或經直腸指檢（DRE）陽性行前列腺穿刺活檢病理確診為BPH的患者,穿刺前均行MRI檢查。通過詳細詢問病史和詳細檢查獲取臨床資料，包括：總前列腺體積（total prostate volume,TPV）、移行區體積（transition zone volume,TZV）、移行區指數（transition zone index，TZI）、周圍區厚度（peripheral zone thickness,PZT）、前列腺突入膀胱（intravesical prostatic protrusion,IPP）、前列腺尿道夾角（prostatic urethral angle, PUA）、尿道長度（urethral length,UL）、前列腺特異性抗原（prostate specific antigen,PSA）與國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score,IPSS）、IPSS-儲尿期癥狀評分（IPSS-storage symptom score,IPSS-ss）、IPSS排尿期癥狀評分（IPSS-voiding symptom score,IPSS-vs）和生活質量評分（quality of life,QoL）。

1. 本研究的入選標準：（1）因PSA高或（和）直腸指檢陽性需行前列腺穿刺活檢；（2）均有磁共振檢查；（3）病理確診為良性前列腺增生。

2. 排除標準：臨床資料不完善；有神經源性膀胱、尿道狹窄病史；既往有前列腺、尿道狹窄手術史；前列腺穿刺病理活檢為前列腺癌患者。

最終入組209例。

二、研究資料收集

MRI成像設備方法：采用德國SIEMENS公司生產的MAGNETOM Verio 3.0T超導型磁共振儀，8通道體部線圈。囑患者取仰臥位，頭先進。以脂肪抑制快速自旋回波T2WI行軸位和矢狀位平掃，TR 4000 ms，TE 101ms，層厚3mm，層間距0.6m，FOV 20cm×20cm，矩陣312×320，NEX 2。DWI采用單次激發EPI序列，TR 5600 ms，TE 93 ms，層厚3.6mm，層間距0，FOV 19 cm×26 cm，矩陣102×160，NEX 4，b值取50、800 mm2/s。注射釓貝葡胺15 mL后，以生理鹽水10 mL沖管，行動態增強（dynamic contrast enhancement，DCE）掃描，采用軸位容積內插屏氣檢查（volumetric interpolated breath hold examination，VIBE）序列，TR 5.1 ms，TE 1.7 ms，層厚3.6 mm，層間距1 mm，FOV 26 cm×26 cm，采集層數20層，單期掃描時間8～9 s，連續掃描25期，共掃描3 min 53 s。獲取冠狀面、矢狀面、橫截面的圖像資料。使用Synapse Vincent version 2（Fujifilm,Tokyo,Japan）軟件，通過MRI獲得的T2加權圖像將前列腺區解剖結構進行分割，以重建前列腺區域解剖的3D（3 Dimensional）模型，估計前列腺、移行區體積。

收集IPP長度和PUA。IPP指正中矢狀面上突入腺體的頂端至膀胱頸基底部的垂直距離[8]。PUA指在前列腺尿道部中，從前列腺的底部至尖部走行，至近精阜處成角，即在正中矢狀切面自前列腺部尿道起始端及終端分別至精阜作連線，測量2條連線夾角在0°～90°即前列腺尿道角[9]。收集IPSS總分，IPSS排尿期癥狀評分（排尿不盡，排尿中斷，排尿變細和排尿費力）的總和以及IPSS儲尿期癥狀評分（尿頻，尿急和夜尿癥）的總和。同時收集患者的年齡、TPV、TZV、PZT、TZI、PSA、QoL。

三、統計學方法

采用SPSS 22.0軟件統計分析。采用Pearson相關系數（?）分析TPV、TZV、TZI、PZT、UL、PSA、IPP、PUA與IPSS總分、IPSS-vs、IPSS-ss及IPSS各個問題的得分之間的相關性，計算Pearson相關系數（?）。非參數秩和檢驗研究分析IPP與PUA下尿路癥狀的差異性。多因素線性回歸分析研究IPSS與相關臨床參數的關系。P＜0.05為差異具有統計學意義。

結 果

一、IPSS及相關臨床指標

本研究包含BPH患者209例，根據患者磁共振成像獲得前列腺形態相關臨床數據，問卷調查獲取國際前列腺評分，具體結果見表1。

表1 BPH患者磁共振成像相關數據及國際前列腺評分（s）

表1 BPH患者磁共振成像相關數據及國際前列腺評分（s）

注：TPV：前列腺體積；TZV：移行區體積；TZI：移行區指數；PZT：周圍區厚度；UL：尿道長度；PSA：前列腺特異性抗原；IPP：前列腺突入膀胱

項目均值及范圍年齡(歲)66.49±8.25(41～87)TPV(mL)60.90±27.17(19.79～201.89)TZV(mL)31.76±14.54(9.30～88.83)TZI(TZV/TPV)0.53±0.11(0.30～0.75)PZT(mm)13.09±2.06(7.9～17.8)UL(cm)4.03±0.33(3.22～5.08)PSA(ng/mL)6.28±1.12(8.26～2.62)IPP(mm)5.68±3.24(0～16.6)PUA(°)36.95±7.07(19.42～56.32)IPSS16.32±4.48(6～31)

二、IPSS、IPSS-vs、IPSS-ss與TPV、TZV、TZI、PZT、UL、PSA、IPP、PUA等相關臨床指標的相關性分析

本研究將BPH患者的TPV、TZV、TZI、PZT、UL、PSA、IPP、PUA與IPSS、IPSS-vs、IPSS-ss進行Pearson相關因素分析。結果發現TZV（r=0.353，P＜0.001）、TZI（r=0.478，P＜0.001）、IPP（r=0.404，P＜0.001）和PUA（r=0.235，P=0.001）與IPSS顯著相關。TPV（r=0.124，P=0.074）、UL（r=0.096，P=0.167）、PSA（r=0.111，P=0.111）與IPSS無相關性。具體結果見表2。本研究引入前列腺周圍帶厚度（TZT）作為評估前列腺形態的參數之一，發現TZT與年齡（r=-0.323，P＜0.001）、TZV（r=-0.195，P=0.05）、TZI（r=-0.315，P＜0.001）、IPSS（r=-0.319，P＜0.001）呈顯著負相關性，見圖1。

三、IPP≥10mm和IPP＜10mm對比研究及IPP與IPSS的相關性研究

本研究對B P H患者進行分組，A組（IPP≥10mm）與B組（IPP＜10mm），結果發現，A組患者比B組患者下尿路癥狀更嚴重（P=0.001），并且在A組（P= 0.01）和B組（P＜0.01）中IPP與IPSS具有顯著相關性。隨著IPP增大，下尿路癥狀越嚴重，見表3。

四、PUA≥35°和PUA＜35°的對比研究及PUA與IPSS的相關性研究

本研究將B P H患者進行分組，C組（PUA≥35°）與D組（PUA＜35°），發現， C組患者比D組患者下尿路癥狀更嚴重（P=0.001），但是在分組中PUA大小與癥狀嚴重程度無相關性（P=0.139和P= 0.427），見表4。

五、IPSS的多因素線性回歸分析

本研究將TPV、TZV、TZI、PZT、PUA IPP納入多因素線性回歸分析，發現IPP是IPSS總分的獨立預測因素，見表5。

圖1 PZT分別與年齡、TZV、TZI和IPSS的相關性研究（n=209）

表2 TPV、TZV、TZI、PZT、UL、PSA、IPP、PUA與IPSS、IPSS-vs、IPSS-ss等臨床指標的相關性分析

表3 IPP≥10mm和IPP＜10mm的秩和檢驗及IPP與IPSS的對比研究

表4 PUA≥35°和PUA＜35°的秩和檢驗及PUA與IPSS的相關性研究

表5 IPSS的多因素線性回歸分析

討 論

經直腸前列腺超聲（transrectal ultrasonography,TRUS）是目前評估患者前列腺的主要影像學檢查，價格低廉且使用方便。但與MRI相比，TRUS具有一些局限性，例如比較依賴檢查者的水平，體積估計精度較低，前列腺的分區顯影差，進入直腸后前列腺擠壓影響準確顯像[10]。尿動力學檢測由于侵入性、耗時、價格貴和潛在并發癥等缺點，限制了其臨床廣泛應用[6]。MRI能夠準確計算前列腺總體積和分區體積，高分辨率的軟組織對比度，極好的分辨移行區和周圍區，能夠更準確地評估前列腺的形態特點與下尿路癥狀的相關性。

組織學上，BPH發生在移行區和尿道周圍腺體區。前列腺腺體和間質成分增生，引起前列腺體積增大向尿道和膀胱膨出，導致尿路梗阻。膀胱逼尿肌代償性肥厚、逼尿肌的不穩定，加重下尿路癥狀。一些研究發現TPV、TZV和TZI與LUTS顯著相關[5,11,12]。本研究也發現TZV、TZI越大，IPSS評分越高，LUTS越嚴重，但TPV（r=0.124，P=0.074）與IPSS無明顯相關性。增大的前列腺不一定向尿道、膀胱壓迫，造成尿路阻力、壓力變大，因此前列腺的體積越大并不意味著下尿路癥狀越嚴重。部分研究報道，采用TRUS測量TZV、TZI與LUTS相關性較弱[13]，差異可能來自TRUS前列腺體積的測量以及移行區的判斷存在誤差。TRUS估計前列腺體積采用的是0.52×前后徑×上下徑×左右徑的類橢圓形體積的估算方法，而前列腺通常表現為不規則增生，容易產生測量偏倚[14]。本研究發現MRI在區分TZ、PZ等形態學分區更清楚，重建后進行體積計算也更加準確。

Matsugasumi等[12]學者研究發現，BPH患者的前列腺體積與年齡具有顯著相關性，而PZV與年齡無相關性，并且體積能夠穩定保持在20mL左右。本研究發現PZT與TZV、TZI和IPSS呈顯著負相關。BPH患者前列腺體積增大主要是由于TZV增大，隨著TZV增大，形態學上可以通過壓縮周圍區，在周圍區體積保持穩定的同時，使得周圍區延伸變薄。因此，本研究發現PZT越薄可能提示周圍區被擠壓越嚴重，尿道受壓變形越明顯，尿道阻力越大，患者LUTS越嚴重。

本研究發現IPP≥10mm的患者比IPP＜10mm的患者更容易出現重度LUTS。Keqin等[15]學者認為IPP是導致膀胱出口梗阻的“球形瓣”，同時限制了排尿期的膀胱運動。本研究中通過MRI發現，IPP越大就越容易造成膀胱出口機械性梗阻，患者也越容易出現LUTS加重。Cho等[16]研究發現，PUA增大可能是BPH患者LUTS加重的重要因素，因為PUA增大可能提示膀胱頸抬高，造成膀胱出口變小，下尿路癥狀加重。本研究也發現PUA≥35°的患者比PUA＜35°的患者更容易出現重度下尿路癥狀。本研究通過MRI觀察前列腺的形態特點，探討其與患者下尿路癥狀的相關性，發現TZV、TZI、IPP、PZT、PUA與IPSS顯著相關，通過MRI發現TZV、TZI、IPP、PUA較大的患者和PZT較小的患者LUTS較嚴重。其中IPP能夠預測患者下尿路癥狀嚴重程度。本研究也發現TPV、UL和PSA與IPSS并沒有存在明顯相關性。結合本研究結果，通過MRI判斷前列腺形態特點，預測LUTS嚴重程度，盡早對BPH患者采取適當的治療措施，延緩LUTS的進展。有研究指出，BPH前列腺形態特點對藥物療效的預測[17,18]和手術方式的選擇至關重要[7,19-21]。Wasserman等學者報道了新的BPH的磁共振亞型[11]，通過BPH的亞型研究，將有助于BPH患者的個體化治療。本研究是較小樣本量的回顧性研究，確切結論需由大規模、多中心臨床隨機對照試驗來進一步驗證。

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