成人睪丸畸胎瘤的診治體會

侯冰冰 梁朝朝 李光遠 葉 楠 張 震 古宏兵 程宗三 周 磊

1. 安徽醫科大學第四附屬醫院泌尿外科（合肥 230000）2. 安徽醫科大學第一附屬醫院泌尿外科

睪丸畸胎瘤約占睪丸生殖細胞腫瘤的4%，是兒童最常見的睪丸良性腫瘤，但成人少見，睪丸皮樣囊腫則罕見，睪丸皮樣囊腫報道病例少于20例[1]。睪丸畸胎瘤其臨床進展多樣，多數畸胎瘤的腫瘤學行為表現為惰性或僅局部侵襲，但約3%～8%的睪丸畸胎瘤有潛在惡變行為[2]。我們2014年6月至2016年6月收治了3例成人睪丸畸胎瘤患者，1例為青春期前型，2例為青春期后型，通過回顧性分析3例患者的臨床資料，并復習相關文獻，總結本病的臨床特點及診治策略，以提高診治水平。現報告如下。

對象與方法

本組3例，年齡22～28歲，平均24歲。均為單側睪丸發病，左側2例，右側1例。臨床癥狀為無痛性睪丸腫大，2例伴陰囊墜脹或鈍痛，1例無癥狀。病程4～28周，平均12周。查體：患側睪丸腫瘤質地硬，有沉重感，透光試驗均陰性，對側睪丸大小、形態正常。術前陰囊彩色多普勒超聲檢查示睪丸不均質實性占位，邊界尚清晰，腫瘤局限于鞘膜內。睪丸腫瘤直徑1.6～10.0cm，平均5.6cm。腹部及盆腔CT檢查未見確切腫大淋巴結。實驗室檢查：3例睪酮水平、精液指標均正常。2例腫瘤標記物AFP、β-hCG均正常，1例均升高。臨床診斷2例考慮惡性腫瘤，1例考慮為良性腫瘤。

硬膜外麻醉下，2例行根治性睪丸切除術，患者平臥位，行腹股溝切口，切開皮膚、皮下及腹外斜肌腱膜，在腹股溝管內尋及精索并游離，于內環處用三把血管鉗夾住精索，在遠側兩把鉗子之間切斷精索，近側精索血管及輸精管分別結扎，提起遠端精索及輸精管，將睪丸腫瘤于鞘膜外完整切除，止血完善后，用蒸餾水反復浸泡創面5～10min。1例行保留睪丸的腫瘤切除術，患者平臥位，行患側陰囊切口，切開皮膚及各層至睪丸鞘膜壁層，暴露睪丸腫瘤，游離精索，沙氏鉗阻斷精索血管，距腫瘤邊緣約0.2cm完整切除腫瘤，切除組織送冰凍病理，可吸收線縫合睪丸創緣，松開沙氏鉗，無明顯出血。

結 果

本組3例手術均順利完成，手術時間45～80min，平均62min。術后病理診斷1例為皮樣囊腫（圖1A）；1例為成熟性畸胎瘤（圖1B），其內見少許成熟腦組織，病理分期T1N0M0，行BEP方案化療，每3周1次，共2次；1例為伴有體細胞惡性成分的畸胎瘤（圖1C），惡性成分包括原始神經外胚層腫瘤和橫紋肌肉瘤，橫紋肌肉瘤成分約占腫瘤的10%，脈管內可見癌栓形成，附睪、精索及切緣陰性，免疫組化結果：腫瘤細胞CK部分（+）、PLAP局灶（+）、AFP(-)、S-100部分（+）、MyoD1部分（+）、Des部分（+）、Syn部分（+）、CgA灶性（+）、CD34部分（+）、Ki-67陽性細胞數約80%（圖2），病理分期T2N0M0，行BEP方案化療，每3周1次，共4次。術后隨訪12～36個月，平均21個月，3例均存活。3例術后2周復查睪酮水平、AFP、β-hCG、精液指標均正常，2例未見腫瘤復發和轉移，1例伴有體細胞惡性成分的畸胎瘤術后6個月AFP、β-hCG升高，出現腹膜后腫塊，腫塊包繞主動脈，未行手術治療，而繼續化療，隨訪12個月，患者存活。

圖1 3例畸胎瘤的病理圖片（HE×100）

討 論

畸胎瘤是由一種或幾種不同胚層（內、中和外胚層）的組織組成的腫瘤，它們可以有分化好的成熟成分和胎兒樣未成熟成分組成。2004版WHO將睪丸畸胎瘤分為畸胎瘤（成熟、非成熟性）、皮樣囊腫、單胚層畸胎瘤和伴有體細胞惡性成分的畸胎瘤。原位生殖細胞腫瘤（GCNIS）被認為是睪丸生殖細胞腫瘤的前驅病變，2016版WHO根據腫瘤起源與GCNIS的相關性，將睪丸畸胎瘤重新分類為GCNIS無關的青春期前型和GCNIS起源的青春期后型兩個類型[3]。青春期前型畸胎瘤多發生在1～2歲，平均20個月，青春期后型畸胎瘤最常發生在年輕的成人。青春期前型畸胎瘤可能極少發在在青春期后的患者，而青春期后型畸胎瘤可能發生在性別發育異常的兒童患者[4,5]。皮樣囊腫主要由單囊或多囊組成的成熟畸胎瘤，被覆角化上皮，伴有皮膚附件，有少量或無其他胚層的畸胎瘤成分，而表皮樣囊腫無皮膚附件，皮樣囊腫、表皮樣囊腫被列為青春期前型畸胎瘤的高度特化亞型[3]。皮樣囊腫臨床罕見，國內報道的多為表皮樣囊腫，而皮樣囊腫國內僅散在報道[6,7]。伴有體細胞惡性成分的畸胎瘤只見于青春期后型畸胎瘤，最常見的體細胞惡變成分類型是肉瘤，約50%是未分化肉瘤，合并癌比較少見[3]。

青春期前型畸胎瘤和青春期后型畸胎瘤，即使腫瘤的形態學完全相同，兩者的發病機制和腫瘤行為亦有很大不同。青春期后型畸胎瘤多發生于發育異常的睪丸，如隱睪、Klinefelter綜合征、性別發育異常、不孕不育等，睪丸形態學表現為精子形成受損、生精小管萎縮、小管壁硬化、胞漿透明、不成熟的支持細胞、微石癥等[8]。Hoei-Hanse等[8,9]亦發現12號染色體短臂的基因擴增，多表現為等臂染色體12P，這預示GCNIS的進展，常常導致睪丸小管內腫瘤的發生。Lanza等[10]報道在男性生殖細胞中，cyclin D1的異常表達會破壞細胞有絲分裂的減數分裂，這將促進睪丸畸胎瘤的發生。另有報道Kitl、Dmrtl、Pten基因亦與畸胎瘤的發生有關[11,12]。青春期前型的畸胎瘤缺乏GCNIS，且沒有12P基因的擴增，即使形態學存在異質性，腫瘤學行為亦表現為良性，而青春期后型畸胎瘤盡管形態學不同，腫瘤學行為亦均表現為惡性傾向[13]。成人睪丸畸胎瘤中除皮樣囊腫、表皮樣囊腫、高分化神經內分泌腫瘤被認為是青春期前畸胎瘤，表現為良性行為外，其余均為青春期后型畸胎瘤，即使為成熟性畸胎瘤，均應視為惡性腫瘤，約有22%～37%的患者發生轉移[3]。

睪丸畸胎瘤患者多表現為質硬、不規則或結節腫塊，無痛也不透光，偶爾在成人可見血清AFP和hCG升高。成人睪丸畸胎瘤臨床表現無特異性，睪丸無痛性增大，漸進性發展是最常見的癥狀，皮樣囊腫或表皮樣囊腫患者病史可較長，腫瘤進展緩慢。超聲是睪丸腫瘤的首選診斷方法，畸胎瘤超聲下特征為睪丸增大伴有壞死液化的囊性區及骨骼或鈣化所致伴有聲影的強回聲[14]。Genovese等[15]提出成熟畸胎瘤多未見血流或少數有點狀血流信號，而未成熟畸胎瘤均可見點線狀或點狀血流信號。成人睪丸畸胎瘤的確診依靠術后病理檢查結果。本組3例，臨床均表現為無痛性睪丸腫大，病程4～28周，平均12周。彩色多普勒超聲檢查示睪丸不均質實性占位，邊界尚清晰，腫瘤局限于鞘膜內，腫瘤直徑1.6～10.0cm，平均5.6cm，2例腫瘤周邊可見點狀血流，1例腫瘤血流豐富。2例腫瘤標記物AFP、β-hCG均正常，1例均升高。臨床診斷2例考慮惡性腫瘤，1例考慮為良性腫瘤。

成人睪丸畸胎瘤絕大多數為惡性病變，對于其手術方式選擇，除非明確為良性病變，應首選行根治性睪丸切除術[16]。對于臨床診斷不明確或考慮為良性病變，可切取可疑部位睪丸組織行冰凍活檢，可避免對睪丸做不必要的切除[17]。對于雙側睪丸腫瘤或孤立睪丸的腫瘤患者，如睪酮分泌水平正常且腫瘤體積小于睪丸體積的30%，可考慮保留睪丸的腫瘤切除手術（TSS）[18]。Brunocilla等[19]亦認為對于腫塊小于2cm 的患者，TSS是一個安全可行的治療方案，可使患者更好的保持性功能、生育能力和生活質量。本組3例，2例臨床診斷考慮惡性腫瘤，腫瘤直徑5cm和10cm，行根治性睪丸切除術，術后病理診斷1例為成熟性畸胎瘤，其內見少許成熟腦組織，病理分期T1N0M0；1例為伴有體細胞惡性成分的畸胎瘤，惡性成分包括原始神經外胚層腫瘤和橫紋肌肉瘤成分，橫紋肌肉瘤成分約占腫瘤的10%，脈管內可見癌栓形成，病理分期T2N0M0；1例臨床診斷考慮良性腫瘤，腫瘤直徑1.6cm，行TSS，術中腫瘤組織冰凍活檢病理示皮樣囊腫。

圖2 免疫標記Ki-67圖片（×200）

關于睪丸畸胎瘤術后治療方案指南將其歸納為非精原細胞瘤處理，術后根據病理有無血管和淋巴管浸潤選擇相應的治療方案，低風險者建議監測，高風險者建議輔助化療2個療程，化療則推薦以順鉑為中心的方案，首選BEP化療方案[18]。Daneshmand[20]認為與其他生殖細胞腫瘤對放化療高度敏感不同，畸胎瘤對放化療均不敏感。國內朱識淼等[21]報告成人純畸胎瘤若單純行手術治療約有11.1%的患者復發，其認為成人睪丸畸胎瘤術后予輔助化療可以降低復發率，即使是成熟畸胎瘤，亦應行輔助化療。本組3例，1例皮樣囊腫，為良性病變，未化療；1例成熟性畸胎瘤和1例伴體細胞惡性成分的畸胎瘤均行BEP方案化療2～4個療程。

影響成人睪丸畸胎瘤患者的預后因素有很多，腫瘤組織類型、分期仍舊是其最重要的預后因素。Vitolo等[22]報道腫瘤僅局限于睪丸的患者，5年生存率大約為80%，單側睪丸受累往往預后較好，而所有雙側睪丸受累的患者幾乎均死于該病。

本組3例患者，術后隨訪12～36個月，平均21個月，3例均存活，3例術后睪酮水平、AFP、β-hCG和精液指標均正常，2例未見腫瘤復發和轉移，1例術后6個月AFP、β-hCG升高，出現腹膜后腫塊，腫塊包繞主動脈，未行手術治療，而繼續化療，隨訪12個月，患者存活。皮樣囊腫、成熟性畸胎瘤患者預后良好，主要與其病理類型、病理分期較早，及時手術及正規化療有關。而伴體細胞惡性成分的畸胎瘤患者，術后6月發現腫瘤腹膜后轉移，失去手術時機；患者瘤標異常、病理示脈管浸潤、腫瘤惡性程度高、未正規隨診是其預后不良的主要原因，對于此類型患者術后應及時正規化療，如無法化療建議行保留神經的腹膜后淋巴結清掃術，密切隨診，若復發，建議3～4療程BEP化療后切除殘余腫瘤，可能有助于改善預后[18]。

綜上所述成人睪丸畸胎瘤臨床少見，其臨床進展多樣，作為泌尿外科醫師應提高對該病的認識，我們認為對青春期后型畸胎瘤盡早行根治性切除術，青春期前型可選擇保留睪丸的手術，根據術后病理再及時行以化療為主的綜合治療，以延長患者生命。

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