負壓封閉引流技術在急診外科的應用

冒東林 耿永勇

[摘要] 目的 探討負壓封閉引流技術（VSD）在急診外科的應用效果，總結經驗。 方法 方便選擇2016年10月—2018年3月期間在該院急診外科接受治療的60例四肢軟細織嚴重創傷患者，均采用VSD治療，對其臨床資料進行回顧性分析。 結果 入組60例病例經過1～2次負壓封閉引流治療后，并沒有發生嚴重異常反應與不良反應，有38例經1次負壓封閉引流術后II期植皮或皮瓣轉移成活，其余22例經2次負壓封閉引流術后II期植皮成活；創面愈合率為95.0%（其中痊愈42例，顯效15例）。 結論 VSD應用于四肢軟組織嚴重創傷急診治療中，換藥次數少，療效顯著，減縮病程，值得推廣。

[關鍵詞] 負壓封閉引流技術；急診外科；四肢軟組織嚴重創傷；應用效果

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）11（a）-0038-03

[Abstract] Objective To investigate the application effect of vacuum closed drainage technique （VSD） in emergency surgery and to summarize the experience. Methods 60 patients with severe trauma of soft and fine limbs who underwent emergency surgery in the hospital from October 2016 to March 2018 were convenient selected and treated with VSD. The clinical data were retrospectively analyzed. Results After 60 cases of negative pressure closure drainage， no serious abnormal reactions and adrerse reactions occurred. 38 cases of stage II skin graft or flap transfer survived after 1 vacuum closed drainage. The remaining 22 cases survived stage II skin grafting after 2 times of negative pressure closed drainage； the wound healing rate was 95.0% （42 cases were cured and 15 cases were markedly effective）. Conclusion VSD is applied to the emergency treatment of severe trauma of limbs and soft tissues. The number of dressing changes is small， the curative effect is significant， and the course of reduction is worthwhile.

[Key words] Negative pressure closed drainage technique； Emergency surgery； Severe trauma of limbs soft tissue； Application effect

四肢軟組織嚴重創傷是急診常見的一類外傷性疾病，多數患者合并皮膚、肌肉與血管等其他軟組織損傷，還可能合并感染，增加患者痛苦感，甚至危及生命[1]。負壓封閉引流技術（VSD）作為處理體表創面以及進行深部體腔引流的一類新方法，上個世紀90年代初期由Fleisc hmann博士研制，逐漸引入國內臨床領域，不斷完善、應用范疇有所拓展[2]。該文對在2016年10月—2018年3月該院收治的60例月四肢軟組織嚴重創傷者中的應用進行探究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 對象 方便選取在該院急診科接受治療的60例四肢軟細織嚴重創傷患者為研究對象，其中男39例，女21例；年齡19～58歲，平均（35.4±4.4）歲；致傷原因：交通事故傷41例，重物壓砸傷12例，機器絞傷7例；創面分型：III a型16例，IIIb型34例，IIIc型10例。所有病例均為開放性損傷，包括48例骨折，12例合并骨質外露；排除有外科手術禁忌征者；患者對該次研究知情，并自愿參與。

1.1.2 材料 ①醫用泡沫材料：主要成份是Polyvinyl alcohol，其為合成敷料，形態和海綿類似，泡沫微孔直徑約為0.12～1.0 mm，白色、無毒、無免疫活性、耐腐蝕、兼具吸附性與透水性，質地柔軟并具有一定韌性，可選擇的規格有數種，應用期間可結合需求進行裁剪。②多側孔引流管：選用多側孔硬質硅塑引流管，結合急診手術需求選擇Ch.10～18。該手術器材管壁較硬、抗負壓性優良，在較大吸引力作用下，管腔依然能維持通暢性。③生物透性粘貼薄膜：其兼具良好的透氣性與透濕性，防水性優良，并對細菌等維生素侵入起到隔斷作用。④負壓引流裝置：若創面密閉效果優良，需采用抗高負壓引流瓶，其能形成并保持60～80 kPa（450～600 mmHg）的負壓，體積微小、易于攜帶，對患者日常活動不造成干擾。若創面密封過程存在較大難度，需中心負壓吸引或電動負壓吸引器連續性吸引。

1.2 方法

①將創面上壞死組織與異物完全清除，對其內纖維行分離措施，充分暴露死腔。在創面清理過程中，最好保留有生機的組織，以免影響患者術后功能恢復效果。

②結合創面大小與形狀修剪Vacuseal，腹腔引流多剪成寬度為2～3 cm的長條狀，面積相對較大的體表創面可能需2塊至數塊。

③置管：采用專用引針或血管鉗，于裁剪好的Vacuseal中鉆孔，導入引流管的多孔段，一定要確保引流管端孔及全部側孔整體被Vacuseal包裹，以規避引流管堵塞現象。每根引流管周邊的Vacuseal應≤2 cm。等同于大概4～5 cm寬的Vacuseal塊中務必附有1根引流管。

④填充與封閉：將攜帶引流管的Vacuseal填入創面或插進引流腔中，需保證Vacuseal和所有需引流的創面接觸緊密，沒有縫隙。引流管可由創口直接導出，也可由周邊正常組織另戳孔導出。對創面周圍皮膚進行擦拭，應用薄膜粘貼密封整個創面。提升創面密封性是手術本手術操作中的重點，其是決定手術成敗的關鍵因素之一，采用該科獨創的“系膜法”對創面行封閉處理，過程簡單易行。若創面密封過程中遇到困難，可采用專門解除該問題的膠（Vacuseal Gel）。

⑤開放負壓：把引流管與負壓裝置銜接，開啟負壓。若引流管數目相對較多，則需采用三通接頭把數根引流管串聯并與1～2個負壓裝置連接。評估負壓有效的標識是填入的Vacuseal塊塌陷顯著，薄膜下不產生液氣體匯集現象。

⑥觀察與護理：在創面密封后無需再進行其他特殊處理。后續階段應重點觀察負壓情況，若塌陷后的Vacuseal恢復至初始狀態，且薄膜下產生積液匯集現象，則代表負壓失效，應快速對癥處理。維持創面連續性與有效性是急診成功救治的關鍵。引流3～7 d后，揭下薄膜，拿取Vacuseal后檢查創面愈合，若肉芽組織新鮮，可進行II期植皮。若患者嚴重感染則需結合藥敏結果行抗生素治療后，再次植入Vacuseal，不間斷封閉引流，直到創面新鮮。對于深部引流，可結合影像學檢查結果與臨床需求，決定是否再次置管引流。

1.3 療效評價標準

結合患者創面愈合以及白細胞計數情況，采用痊愈、顯效與無效3個級別評估治療效果。①痊愈：患者創面術后2周內完全愈合，創面皮膚覆蓋完好；②顯效：患者大面積皮膚存活，且創面分泌物不斷減少，與治療前相比創面面積減少≥75.0%，肉眼可見新生肉芽組織；③創面分泌物較多，植皮出現壞死情況，無健康肉芽生長，與治療前相比創面減少<75.0%。愈合率=（痊愈+顯效）/總數×100.0%。

2 結果

2.1 基本治療情況

入組60例病例經過1～2次負壓封閉引流治療后，效果優良，有38例經1次負壓封閉引流術后II期植皮或皮瓣轉移成活，其余22例經2次負壓封閉引流術后II期植皮成活；創面愈合率為95.0%（其中痊愈42例，顯效15例，無效3例）。

2.2 隨訪情況

入組患者均接受3～7個月的隨訪，隨訪率為100.0%，所有患者創面并沒有發生嚴重異常反應與不良反應，其中感染復發率為1.7%，經抗生素對癥治療后感染得到有效控制，48例骨折患者經X線復查后，影像學檢查結果提示愈合良好，均沒有出現骨髓炎；患者肢體功能恢復良好，對該次臨床治療效果極為滿意。

3 討論

高能量四肢創傷引發的軟組織缺陷或撕裂傷，嚴重情況會引發骨外露狀況，創面大、傷情嚴重是其主要特征，及時施以搶救措施是挽救患者生命，優化疾病預后效果的重要保障[3]。肢體軟組織嚴重創傷者采用皮瓣修復與皮膚移植術前，需進行軟組織創傷治療，在傷情穩定后才可以進行手術操作。該類患者的治療重點是做好軟組織創傷治療，以降低手術風險并優化預后效果。常規傷口清洗與包扎處理，具有恢復緩慢以及高感染率等缺點，在軟組織嚴重創傷患者臨床治療中難以取得良好效果。該次研究中，入組60例病例經過1～2次負壓封閉引流治療后，并沒有發生嚴重異常反應與不良反應，其中感染復發率為1.7%，創面愈合率為95.0%，這與薛福珍等[4]在120例四肢創傷患者治療總有效率93.3%比較，結果極為相似。

負壓封閉引流術（VSD）為最近幾年臨床中廣泛應用的一類清創術，其有效彌補了傳統治療方案換藥次數頻繁的問題，換敷次數由每天1～2次，下降到每隔5 d換藥1次，病程減縮幅度≥50.0%[5]。目前，國內外很多臨床實踐研究結果表明，負壓封閉引流技術在維護傷口結構完整性、完全清創、有效引流與預防感染等方面均存在不同程度的積極意義，助力于患者傷口愈合進程[6]。有報道顯示，VSD技術的適應證主要有：①嚴重軟組織挫裂傷及軟組織缺損；②大面積血腫或積液；③骨筋膜室綜合征；④開放性骨折合并感染者；⑤關節腔感染需切開引流者；⑥體表膿腫與化膿性感染；⑦手術后切口感染。禁忌證有癌性潰瘍傷口與活動性出血傷口[7]。

四肢軟組織嚴重創傷經常臨床表現有表皮的大面積破損和軟組織外露區域，由于液體易外滲，故此重度感染發生率相應增加，對后續的皮膚移植與創面愈合均造成不同程度影響，VSD的應用為上述病癥有效解除提供了新的思路[8]。參與該次研究的60例病例中，術后無1例發生嚴重過敏以及其他不良反應，這充分證實了該外科技術的安全性。此外，入組病例在1次或2次引流后，切口愈合效果優良，為植皮或皮瓣修復環節創造了優勢條件，故后期皮膚修復成功率高。對患者進行3～7個月的隨訪，發現患者傷口及骨折愈合良好，未出現骨髓炎、肢體功能障礙等嚴重并發癥，對生活與工作活動的常態性均不造成影響，提示引流術的療效和安全性[9]。對傷口的作用機制還可以做出如下闡述，通過利用負壓將殘余細菌毒素和壞死組織引流至體外，有效規避了創面細菌的殘留滋生及組織水腫情況，并且應用薄膜維護創面的濕潤性，以防脫水，保持肉芽組織新鮮，同時薄膜內維持一定負壓使傷口靠攏促進了其愈合的進程。故此，封閉負壓引流可作為較優良的肢體軟組織嚴重創傷患者的應急治療方案，但一定要確保清創的完全性，以防產生血塊堵塞引流管。關于負壓封閉引流術在其他創傷類患者急診治療中應用的可行性，還需在臨床實踐中深度分析。并重視手術期間的抗感染治療，若觀察到引流泡沫為綠色，則提示存在感染，需快速并行抗感染對癥治療。

[參考文獻]

[1] 孫敏. 負壓封閉引流技術在整形外科難治創面的應用與護理[J]. 護士進修雜志， 2013， 28（1）：83-84.

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[3] 李明霞， 楊梅， 李霞，等. 負壓封閉引流技術在胸外科手術后胸壁切口感染治療中的臨床應用[J].中國胸心血管外科臨床雜志， 2014，47（3）：421-424.

[4] 薛福珍，姚艷粉.負壓封閉引流技術在四肢創傷創面修復中的應用[J].山東醫藥，2016，56（3）：102-103.

[5] 劉春秀.負壓封閉引流技術在手外科的臨床應用及護理[J].世界最新醫學信息文摘，2016，16（20）：206-207.

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[7] 李冉.負壓封閉引流技術在整形外科難治創面患者中的應用與護理[J]. 醫療裝備， 2018，31（2）：27-28.

[8] 沈東濤. 負壓封閉引流技術對胸外科術后胸壁切口感染的治療效果觀察[J]. 臨床合理用藥雜志， 2016， 9（32）：170-171.

[9] 徐剛， 練慧斌， 周杰，等. 負壓封閉引流技術在皮瓣移植術中同期應用的初步觀察[J].實用醫學雜志，2015，31（21）：3627-3628.

（收稿日期：2018-08-04）