超聲造影在乳腺癌前哨淋巴結定位中的應用價值

孟 瑤，羅 俊

(1.重慶市第六人民醫院 超聲科，重慶400060；2.四川省人民醫院 超聲科，四川 成都610072)

通過對腫瘤登記數據的分析，乳腺癌目前是我國最主要的惡性腫瘤之一。乳腺癌發病率位居城鄉女性首位，是危害居民生命健康的最主要的惡性腫瘤之一[1]。但同時乳腺癌患者經過積極的治療也是預后相對較好的惡性腫瘤，目前乳腺癌的治療方法已經隨著研究的深入進入到了多學科綜合治療時代，手術治療一直是綜合治療中不可或缺的重要部分。乳腺癌患者的手術方式經歷了從經典的乳腺癌根治術到今天的保乳保腋窩手術的變遷，傳統的乳腺癌手術方式除了對患側乳房進行手術切除外，還主張對腋窩淋巴結進行清掃。而行腋窩淋巴結清掃后的患者術后易并發如上肢水腫，肩關節僵直，疼痛，麻木等并發癥。前哨淋巴結是指腫瘤淋巴引流中的第一站或第一枚淋巴結，前哨淋巴結活檢的臨床應用使得腋窩淋巴結陰性的患者避免了腋窩淋巴結的清掃術，是乳腺外科手術中一個里程碑式的進展[2]。目前對于前哨淋巴結的顯影方法[3-5]有核素法、染料法、熒光法以及多種方法聯合使用等，核素法和熒光法由于其具有放射性及操作復雜等原因而難以在臨床推廣，因此國內多采用亞甲藍或納米炭等染料對前哨淋巴結進行染色。隨著醫學影像技術的發展，通過影像學顯像的方式來追蹤及定位前哨淋巴結已經成為影像學研究的熱點，下面將我科通過超聲造影追蹤及定位前哨淋巴結的研究方法及結果簡單報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料收集我院乳腺外科2017年6月至2017年10月收入院的77例術前超聲引導下乳腺病灶穿刺活檢結果均為乳腺癌的患者，患者均為女性，年齡為22-79歲，平均(50.17±12.24)歲，所有患者均無嚴重的心血管疾病及其他系統嚴重疾病可以耐受手術治療，乳腺病灶均為單發，且患者腋窩臨床檢查均未觸及腫大淋巴結，術前均未接受放、化療等其他干預治療。

1.2超聲造影所有患者均于術前行經皮乳腺超聲造影檢查追蹤增強的腋窩淋巴結，基于超聲造影能實時動態地顯示顯影淋巴管及淋巴結的優勢，本研究將追蹤到的第一枚增強淋巴結定為前哨淋巴結。患者行超聲造影檢查前，醫生助理先做好檢查準備，抽取5 ml生理鹽水注入0.59 mg超聲造影劑聲諾維中，充分震蕩以備用；再用1 ml空針抽取0.9 ml生理鹽水及0.1 ml納米炭充分搖勻制成染劑以備用；做好準備后請患者取仰臥位，患側上肢平舉與術中體位一致，充分暴露患側乳腺及腋窩，將患側乳暈區消毒后，抽取4 ml備好的超聲造影劑于患側乳暈區3點、6點、9點及12點方向皮下分別注入1 ml，將配有增強脈沖序列造影軟件的彩色多普勒超聲診斷儀調至造影模式，按摩乳暈區1分鐘后應用超聲高頻探頭自乳暈區開始沿顯影淋巴管追蹤增強淋巴結，記錄超聲造影探及到的增強淋巴結個數并用記號筆在患者體表投影處對顯影淋巴管走行及增強淋巴結進行標記，并在超聲引導下于追蹤到的第一枚增強淋巴結即前哨淋巴結中注入微量事先備好的納米炭作為染色標記。

1.3術中染色將患者全身麻醉后，患側上肢平舉與做超聲造影檢查時體位一致，于患側乳暈區周圍多點注入亞甲藍，按摩注射部位使亞甲藍被淋巴管充分吸收，手術切開患側皮膚，沿藍染淋巴管追蹤染色淋巴結，觀察并記錄沿藍染淋巴管追蹤到的第一枚染色淋巴結與術前超聲造影引導下定位的前哨淋巴結是否重合，記錄術中觀察到的染色淋巴結數目與超聲造影探及的增強淋巴結數目進行比較，并將超聲造影所定位的淋巴結及術中藍染淋巴結均切除并分別送組織病理活檢。

2 結果

77例乳腺癌患者中，在乳暈區皮下注入超聲造影劑后，沿顯影淋巴管均追蹤到增強淋巴結，無淋巴管顯影中斷現象，這77例患者術中注入亞甲藍后也均觀察到藍染淋巴結，無淋巴管染色中斷現象(經皮乳腺超聲造影發現前哨淋巴結的敏感性為100%)；77例患者超聲造影共探及148枚增強的腋窩淋巴結，平均每位患者發現1.922枚，術中沿藍染淋巴管追蹤染色淋巴結共取得335枚藍染淋巴結，平均每位患者發現4.351枚， 77例患者中有71例術前超聲造影引導下納米炭定位的前哨淋巴結與術中沿藍染淋巴管查找到的第一枚淋巴結吻合(經皮乳腺超聲造影定位前哨淋巴結的準確性為92.21%)，不吻合的6例患者中有2例術中發現納米炭未注入淋巴結中，4例術中發現納米炭劑量過多難以與周圍淋巴結分清。

3 討論

前哨淋巴結活檢的關鍵在于對前哨淋巴結的定位是否準確，核素標記物示蹤是目前公認的確定前哨淋巴結的金標準，但由于其具有放射性等原因尚未應用于臨床，目前國內多采用亞甲藍、納米炭等染色劑對前哨淋巴結進行示蹤。

本研究旨在將超聲造影結果與術中注射亞甲藍的觀察結果進行統計與分析，以探討超聲造影在乳腺癌患者前哨淋巴結定位中的應用價值。乳暈區皮下注射超聲造影劑后能清晰的顯示顯影淋巴管，指導超聲醫生沿顯影淋巴管找到第一枚增強淋巴結即前哨淋巴結，并能在超聲的引導下準確的將事先配好的納米炭稀釋液注入前哨淋巴結中對其進行染色標記。

有研究[6]發現乳腺的前哨淋巴通道分為淺層、穿支和深層前哨淋巴通道3種，本研究中77例患者中通過超聲造影共探及148枚顯影淋巴結，而術中沿藍染淋巴管追蹤到335枚藍染淋巴結，這可能與有些淋巴結位置過深超聲顯示不清晰有關。超聲引導下由納米炭染色定位的前哨淋巴結與術中沿藍染淋巴管追蹤到的第一枚淋巴結吻合率達92.21%，這是超聲造影能實時動態顯示顯影淋巴管和增強淋巴結的獨特優勢。術后分析有6例患者超聲造影定位的前哨淋巴結與術中定位的第一枚染色淋巴結不吻合的原因可能是：2例納米炭未注入淋巴結中是由于膨大的淋巴管及迂曲的淋巴管與增強淋巴結難以鑒別，超聲醫生將膨大迂曲的淋巴管誤判為增強淋巴結而導致納米炭注入淋巴管中；4例納米炭注射劑量過多導致注射部位小片狀黑染而無法分辨究竟哪一枚淋巴結是超聲造影所追蹤到的前哨淋巴結。這還需在以后的研究中不斷提高超聲醫生的鑒別診斷能力和操作技術。

通過現階段的研究可以發現超聲造影由于其實時動態掃查的特點對于發現及定位腋窩前哨淋巴結有一定的優勢，但目前病例數尚較小，期望隨著研究的進展，經皮乳腺超聲造影對前哨淋巴結定位的準確性能不斷提高，以后可通過超聲引導下對前哨淋巴結進行穿刺活檢來替代術中前哨淋巴結活檢以簡化手術過程，幫助臨床醫生術前確定是否行腋窩淋巴結清掃。