急性腦卒中患者鼻飼與肺部感染的臨床研究

王 東 張 詠 林春龍 邱榮元 鄧 可 周中華 龍 倩 李 蓮 徐雅婧

岳陽市二人民醫院 1)神經內科 2)呼吸內科 3)消化內科，湖南 岳陽 414000

急性腦卒中是危害人類生命健康的主要疾病之一，有著高的發病率、致殘死率及病死率。近年我國流行病學資料顯示，腦卒中在我國人口死因中位居第一位。吞咽障礙是急性腦卒中患者的常見癥狀，發生率為 22%～65%。急性腦卒中合并吞咽困難病人多靠鼻飼或靜脈營養提供能量。然而目前國內外對留置鼻飼管是否會增加肺部感染幾率及肺部感染可能發生機制，意見仍不統一。為了探討上述問題，岳陽市二人民醫院神經內科2016-04—2017-09收治的急性腦卒中合并吞咽困難患者120例，隨機分為鼻飼組60例，靜脈營養組60例，觀察評價2組患者在治療4周后的肺部感染發生情況，并探討留置鼻飼管肺部感染的發生機制。

1 資料與方法

1．1一般資料選擇2016-04—2017-09于岳陽市二人民醫院神經內科住院的急性腦卒中合并吞咽困難患者120例，隨機分為鼻飼組60例，靜脈營養組60例。2組患者性別、年齡、腦卒中類型、吞咽困難測試、既往病史及神經功能缺損評分方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2入組標準(1)腦卒中病人均符合1995年全國第4屆腦血管疾病會議制訂的診斷標準，全部病例均經頭顱CT 和(或)MRI 掃描證實。(2)吞咽困難為采用日本洼田俊夫的飲水試驗Ⅳ級、Ⅴ級病人入選。(3)排除腦卒中發病前已存在肺部感染患者。

1．3吞咽功能測試采用日本洼田俊夫的飲水試驗(病人取坐位，與平常一樣喝30 mL水)。Ⅰ級：1次喝完，無嗆噎；Ⅱ級：分2次以上喝完，無嗆噎；Ⅲ級：能1次喝完，但有嗆噎；Ⅳ級：分2次喝完，有嗆噎；Ⅴ級：常常嗆噎，難以全部喝完。診斷：Ⅰ級5 s內為正常；Ⅰ級5 s以上和Ⅱ級為可疑；Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級為異常。2組患者在入院時進行吞咽功能測試。

1．4治療方法2組入院后按腦血管病常規治療，腦出血給予脫水降顱壓、控制血壓為主；腦梗死給予抗血小板聚集、抗凝及改善腦循環為主，2組均輔以對癥支持治療。(1)鼻飼組給予常規置入胃管，由我院營養科按20～30 kcal/(kg·d)標準配制，食物包括牛奶、豆漿、肉湯、米湯、蔬菜汁、雞蛋羹等混制而成的勻漿湯液，每日7：30、12：00、17：30、21：00共4次，每次200 mL經鼻飼管給予，鼻飼前后給予少量溫開水注入。(2)靜脈營養組給予脂肪乳及17種復合氨基酸，保證能量供應為：20～30 kcal/(kg·d)。

1．5觀察時間鼻飼組在鼻飼開始后4周，靜脈營養組在靜脈營養開始后4周。

1．6觀察指標(1)肺部感染診斷標準：①新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿性痰，伴或不伴胸痛；②發熱；③肺實變體征和(或)濕性啰音；④WBC>10×109個/L 或<4×109個/L，伴或不伴核左移；⑤胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤陰影，伴或不伴胸腔積液。以上1～4項中任何1項加第5項，除肺結核、肺栓塞等疾病外。(2)符合上述肺部感染標準患者行痰細菌培養及鼻飼管近咽腔段細菌培養。(3)痰細菌培養方法：應用專用的痰培養瓶，向患者宣教留痰的注意事項，每日清晨護士經清潔口咽后深部咳痰，連續2次培養為同一病原菌者確定為感染致病菌。避免污染；不能咳嗽的患者在無菌操作下用一次性密閉吸痰管吸出痰液，即刻送檢。(4)鼻飼管近咽腔段細菌培養方法：拔出鼻飼管，距離鼻飼管鼻尖處12～17 cm(鼻飼管近咽腔段)，用無菌剪取約5 cm做細菌培養。

1．7試驗終止(1)病人能經口進食，洼田飲水試驗為恢復至Ⅰ級或次Ⅱ級者。(2)患者試驗過程中出院或死亡者。

2 結果

2．1 2組患者治療3周后肺部感染發生率的比較治療4周后鼻飼組肺部感染20例(33.3%)；治療4周后靜脈營養組肺部感染為9例(17.6%)；治療4周后2組肺部感染發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2．2 2組治療4周后肺部感染患者痰細菌培養治療4周后鼻飼組20例肺部感染患者痰細菌培養情況：銅綠假單胞菌8例，肺炎克雷伯菌5例，大腸埃希菌2例，嗜麥芽假單胞菌1例，肺炎鏈球菌1例，白假絲酵母菌1例，金黃葡萄球菌1例，陰溝腸桿菌1例。靜脈營養組9例肺部感染患者痰細菌培養情況：銅綠假單胞菌2例，肺炎克雷伯菌3例，大腸埃希菌1例，肺炎鏈球菌2例，金黃葡萄球菌1例。

2．3鼻飼組治療4周后肺部感染患者鼻飼管近咽腔段細菌培養情況銅綠假單胞菌7例，肺炎克雷伯菌5例，大腸埃希菌2例，嗜麥芽假單胞菌0例，肺炎鏈球菌1例，白假絲酵母菌0例，金黃葡萄球菌1例，陰溝腸桿菌1例。鼻飼組治療4周后肺部感染患者痰細菌培養和同一患者鼻飼管近咽腔段細菌培養為同一類型細菌感染的共15例。

3 討論

急性腦卒中病人吞咽障礙較為常見，常因腦干或雙側大腦半球病變導致延髓型麻痹或假性延髓型麻痹所致，從而導致吞咽功能障礙的發生率大幅度攀升，甚至高達 60%[1-2]。吞咽障礙癥狀嚴重的病人，可造成誤吸、支氣管痙攣、氣道阻塞窒息以及脫水、營養不良。急性腦卒中后發生的肺炎，不僅使得卒中的治療難度增加，亦加重卒中患者的經濟負擔，更是增加了卒中的病死率[3-6]。對于明顯的吞咽困難，目前臨床上多采取留置胃管鼻飼，留置胃管進行鼻飼已成為腦血管疾病且存在吞咽功能障礙患者獲得足夠營養、熱量及治療所需藥物的重要途徑[7]。但長期留置鼻飼管不僅可造成鼻、咽、食管黏膜潰瘍及出血等并發癥，而且會發生頻繁的吸入和吸入性肺炎，稱之為鼻飼管肺炎[8]。潘瑞華等[9]認為，肺部疾病、延髓性麻痹、鼻飼治療也是卒中相關性肺炎的高危因素。程小禾等[10]對神經內科近2 a留置胃管患者病例進行回顧性分析。結果發現113例留置胃管患者發生醫院感染87例，其中57 例發生獲得性肺部感染，占醫院感染的65.52 %。李愛東等[11]采取回顧性研究發現：胃管鼻飼雖能解決進食問題，但患者仍會出現吸入性肺炎、胃食管反流、營養不良等并發癥。徐林聰等[12]回顧性分析新鄉醫學院第一附屬醫院神經外科2015-01—2016-06高血壓腦出血術后留置鼻飼管的213例患者的臨床特征，分為肺炎組147例與對照組66例，應用單因素分析和Logistic回歸分析。Logistic回歸分析顯示：氣管插管時間、機械通氣時間、出血量、入住NSICU時間、低蛋白血癥、留置鼻飼管時間是并發醫院獲得性肺炎的獨立危險因素。高血壓腦出血術后留置鼻飼管時間是醫院獲得性肺炎的獨立危險因素，長時間留置鼻飼管可增加醫院獲得性肺炎的風險。朱兆鳳等[13]研究發現，鼻胃管方法誤吸率高達 61.11%。由于誤吸引起吸入性肺炎的達38.89%。以上國內研究均發現留置胃管可增加肺部感染幾率；但肺部感染在留置鼻飼管何時出現，肺部感染機制如何，尚未完全闡明。

我們研究發現治療4周后鼻飼管組肺部感染發生率高于靜脈營養組(P<0.05)，且鼻飼組治療4周后肺部感染患者痰細菌培養和同一患者鼻飼管近咽腔段細菌培養為同一細菌感染的共15例，占全部鼻飼組肺部感染病人的75%，由我們的研究結果推測，急性腦卒中合并吞咽困難患者鼻飼管近咽腔段附著物可能導致肺部感染發生幾率增加，可能的原因是急性腦卒中合并吞咽困難患者，患者食管上括約肌和下括約肌失去完整性、食管下括約肌開放的次數和程度增加、咽聲門的內收反射敏感性降低和胃食管反流物，口腔分泌物、胃反流物、食物在咽滯留，加上急性腦卒中患者經常給予脫水減輕腦水腫藥物或患者補液不足，導致痰液黏稠，痰液和口腔分泌物、胃反流物、食物在咽滯留，鼻飼管長期留置，導致這些物質在鼻飼管近咽腔段附著，這些附著物的存在，為細菌繁殖提供了良好的生存環境，帶有細菌繁殖的附著物一旦脫落，對于存在吞咽困難的腦卒中患者更容易誤吸到氣管，從而導致肺部感染發生幾率增加。我們研究亦發現肺部感染患者感染細菌分布以革蘭氏陰性菌為主，前三位依次為銅綠假單胞菌排、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌，其中大多數為條件致病菌，與既往文獻[14-22]報道一致。

國內侯佳嫻等[23]研究發現，超早期胃管置入能減少吸入性肺炎發生率，減少病死率。謝志群等[24]研究發現對腦卒中吞咽障礙患者采取早期鼻飼，可以使患者發生誤吸以及吸入性肺炎的幾率明顯降低。國外研究發現[25-26]早期合理的腸內營養支持具有改善腦卒中后營養狀況的惡化，降低感染的發生，有利于腦卒中的康復。KALRA等[27]研究在一項多中心的隨機對照試驗，納入了從2008-04-21—2014-05-17 住院1 217例在癥狀發作48 h內預防性運用抗生素并且限制進食的卒中患者，在第14天，研究者分析了卒中后肺炎的發生情況，其研究發現早期插入鼻飼管不會增加卒中后肺炎發病率、病死率和較差功能預后，它可安全用于急性卒中患者。以上國內外研究在腦卒中早期插入鼻飼管不會增加卒中后肺炎發病率。而我們是在鼻飼管留置4周后發現鼻飼管組肺部感染發生率高于靜脈營養組(P<0.05)，與國內外研究結果不同，可能原因是在留置鼻飼早期，鼻飼管近咽腔段附著物尚未形成或者附著物早期無明顯脫落，此時腦卒中患者誤吸幾率較低，肺部感染發生幾率亦降低。

然而，我們的研究由于樣本量有限，觀察時間較短，且為單中心研究，鼻飼管肺炎發生的詳細發生機制，還有待于繼續擴大樣本量，做多中心、隨機、雙盲、長期的研究進一步證實。

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