多學科合作治療神經外科危重患者下肢深靜脈血栓的護理

高 彥

安陽市人民醫院護理部，河南 安陽 455000

下肢深靜脈血栓是一種常見病、多發病，是指靜脈血液在深靜脈內凝結、堵塞管腔，導致靜脈回流障礙。深靜脈血栓(DVT)是神經外科危重患者的嚴重并發癥，發生 DVT后需要有效的治療和規范的護理，若延誤診治，嚴重者可并發肺栓塞，成為患者死亡的重要原因[1-3]。神經外科病情危重患者，多處于昏迷狀態，缺乏患者下肢自覺主訴，需要長時間臥床，DVT缺乏特異性癥狀，因此很容易發生下肢靜脈血栓[4-5]。最新的臨床實踐證明，有效的預防和護理可有效降低下肢靜脈血栓的發生率。安陽市人民醫院2016-01—2018-01共施行危重手術200例，發生DVT 13例，采取多學科聯動預防措施及護理。

1 臨床資料

1．1一般資料選擇安陽市人民醫院2016-01—2018-01收治的200例神經外科危重患者為研究對象，其中男125例，女75例；年齡24～69(43.0 ±2.6)歲。均經臨床表現、CT、磁共振成像等影像學確診，其中重度顱腦損傷88例，高血壓腦出血80例，腦血管畸形出血12例，7例，腦腫瘤13例。

1．2結果本組患者共發生13例下肢深靜脈血栓，臨床表現為患肢明顯腫脹、疼痛。血栓發生于右側癱瘓肢體4例，左側癱瘓肢體7例，左側健側肢體1例，右側健側肢體1例。經早期發現、早期診斷，多個相關學科會診，制定個性方案，，規范護理，均痊愈出院，無1例并發癥發生。

2 預防措施

2．1心理護理危重患者住院時間長，花費高，病情預后差，多數患者及家屬往往感到郁悶、消極，護理人員應該主動與患者及家屬進行溝通，幫助他們正確認識病情，提高患者戰勝疾病的信心。

2．2飲食護理指導患者食用易消化粗纖維素、高蛋白、高熱量、低脂肪類食物，攝取足量水分，避免下肢靜脈回流異常。

2．3下肢護理建立規范的專科護理流程，嚴格落實。建立翻身卡，每小時翻身1次，并有記錄。指導按摩患肢，q2h，做適當的下肢被動活動，以促進下肢血液循環，適當增加活動。合理的鍛煉和活動能降低血栓發生率75%～77%[6-10]。所以，應在早期幫助危重患者進行4肢被動運動，自上而下地按摩，使肌肉被動收縮，發揮泵作用。

2．4抗凝護理應用抗凝藥物最嚴重的并發癥是出血。在使用抗凝藥物時應嚴密觀察患者全身有無出血性傾向和切口有無滲血，檢查凝血酶原時間，判斷有無出血。同時觀察患者有無注射部位、口腔黏膜、牙齦、消化道的出血，發現異常及時通知醫師處理。

2．5保護靜脈危重患者需要長時間輸液，應選用靜脈留置針、CVC、PICC等靜脈輸液方式 ，避免刺激性藥物外滲，破壞血管。盡量避免在下肢靜脈穿刺。如穿刺處出現疼痛、紅腫、皮溫高，應該抬高患肢，用50%硫酸鎂熱敷。

2．6物理療法(IPC) 國內外專家修訂的預防DVT指南[11-13]中明確指出,目前預防DVT發生，物理預防是較好的選擇之一。具體操作具體操作：患者平臥，佩戴空氣壓力套筒。肢體盡量放松，將肢體套入套筒內，根據病情選擇不同的模式和壓力。2次/d，每次30 min。

通過多腔體充氣氣囊有次序、有節律地進行充氣膨脹擠壓、放氣，形成對肢體組織的循化壓力，達到促進靜脈回流，加強動脈灌注，改善血液循環，防止凝血因子的聚集和對血管內膜的黏附，增加纖溶系統的活性，預防深靜脈血栓。達到物理治療的作用[14-20]。

2．7健康教育給患者和家屬進行全面的一對一健康指導，包括治療方法、使用藥物、常見不良反應等。指導規范的功能鍛煉方法，及時觀察病情變化。

3 血栓形成后的護理對策

3．1觀察下肢情況密切觀察下肢疼痛發生的時間、部位、感覺和活動情況，評估患肢腫脹的程度、遠端動脈搏動情況、皮膚溫度等，出現動脈搏動減弱、疼痛、水腫、皮膚溫度降低等癥狀時，需要及早告訴醫生。患者休息時，指導患者抬高患肢高出心臟20～30 cm，促進血液循環，減輕疼痛和水腫[21-25]。禁止冷、熱敷，以防止血栓脫落、增加氧耗量。血栓形成后絕對臥床休息10～14 d，患肢注意保暖。

3．2周徑測量建立周徑測量卡，每日固定人員、固定時間、固定部位、固定用具，測量雙下肢同一部位的周徑,每日與前日數值對比，如果數值不斷縮小,說明效果好;如果數值增加，說明效果好；如患肢周徑不斷增加，說明治療效果差，上報醫師，及時改變治療方案并對癥處理。

3．3皮膚護理由于患肢血液循化差，影響患者活動，加上患者病情重，大多有意識障礙，極易導致壓瘡發生，護理人員應加強基礎護理，保持患者皮膚清潔，使用氣墊床，保持患者功能體位和舒適體位。同時要根據Braden壓瘡評分[26-31]，建立難免壓瘡評估表，按時評分，做好皮膚護理。

3．4康復科會診對于發生DVT的患者，請醫院康復科的康復醫師會診，康復醫師、責任護士和家屬共同參與，為不同患者制定個性的康復方案。對于危重患者，可以請康復醫師來床旁為患者做功能鍛煉和康復鍛煉，同時指導家屬，為患者出院后的家庭護理做好準備。

3．5營養科會診對于發生DVT的危重患者，需要營養科的共同參與，請營養科營養師會診，根據患者營養物質需求量，為患者提供全面、合理、營養高、個性化的飲食或腸內營養液，滿足不同患者的需求，減少或避免營養不良的發生。

3．6血管外科會診對于發生DVT的危重患者，需要血管外科的會診，進行進一步的指導治療方案和具體的護理配合，情況嚴重的需要介入或手術治療。

4 討論

下肢深靜脈血栓主要指血液在下肢深靜脈管腔內不正常凝結, 靜脈血回流不暢而引發的一種并發癥,是患者死亡的重要原因[16-18，32-40]。血栓脫落可引起25%～50%患者發生肺栓塞，所以積極預防和治療危重患者下肢深靜脈血栓具有重要的臨床意義[19-21，41-50]。

通過對神經外科危重患者下肢深靜脈血栓的預防和護理發現，在新的醫學發展模式下，引進全新的醫學理念，倡導多學科合作，多學科聯動，將患者疾病作為一個整體治療，同時在護理過程中加強規范護理、及時觀察病情變化,指導康復鍛煉。發生下肢靜脈栓塞后，積極采取專科護理措施對于促進患者早日康復，提高患者的生存質量，有著一定的意義。

神經外科危重患者下肢深靜脈血栓需要積極預防，多學科合作，對于已經發生DVT 的患者需積極給與溶栓、抗凝等治療干預，并給與精心護理，能促進患者早日康復。