胃癌遠端胃切除術(shù)后消化道重建手術(shù)方式選擇研究

龐紹春 陳春雷 吳國忠

1.廣東省湛江農(nóng)墾中心醫(yī)院，廣東湛江 524002；2.廣東省湛江市第二人民醫(yī)院，廣東湛江 524003

胃癌是臨床最為常見的惡性腫瘤，隨著近年來社會經(jīng)濟迅速發(fā)展，人們生活與飲食結(jié)構(gòu)改變，該病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。對我國胃癌高發(fā)區(qū)患者Hp檢測顯示其感染率超過60%，而Hp感染可引起胃黏膜慢性炎癥，隨著環(huán)境、飲食、吸煙、不規(guī)律生活節(jié)奏等因素導(dǎo)致黏膜上皮細胞異常增殖，成為胃癌誘發(fā)因素[1-3]。遠端胃切除術(shù)是現(xiàn)臨床胃癌治療有效措施之一，根據(jù)病變部位不同又有切除全胃與切除部分胃之分，通過將病灶部位切除，或使其體積最大程度變小以達到治療的目的[4]。但切除全胃或切除部分胃后，患者機體原有生理功能受到較大程度損傷，患者常見出現(xiàn)復(fù)發(fā)性潰瘍、傾倒綜合征、膽汁反流性胃炎、貧血及營養(yǎng)障礙、癌癥復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥，同時由于對消化道功能及結(jié)構(gòu)的損壞，導(dǎo)致患者營養(yǎng)狀況受到影響，以至于無法進一步給予化療治療，因此患者實施遠端胃切除術(shù)后，消化道重建術(shù)意義重大[5]。

1 Roux-en-Y胃空腸吻合術(shù)

此術(shù)式被公認為臨床胃癌遠端胃切除術(shù)后較為理想的消化道重建手術(shù)方式，在徐泉等[6]對31例遠端胃癌行Roux-en-Y消化道重建患者的臨床資料進行回顧性分析的研究報道中，從其結(jié)果處顯示，該組患者均為出現(xiàn)圍手術(shù)期死亡病例，且未出現(xiàn)十二指腸殘端瘺、吻合口瘺、輸入空腸端梗阻、傾倒綜合征等表現(xiàn)，31例患者中28例（90.3%）患者均于術(shù)后6個月自主進食每天3～4次，每頓餐量維持在150～400g；通過對患者血清指標(biāo)檢測顯示，患者血紅蛋白指數(shù)水平在110～150g/L左右，血清白蛋白則維持在38～50g/L；另外24例患者（77.4%）MRI數(shù)值恢復(fù)正常水平，或超過手術(shù)治療前水平；采用胃鏡檢查顯示，未出現(xiàn)反流性食管炎患者，存在殘胃炎者3例，但臨床癥狀表現(xiàn)無特異性；以此總結(jié)Roux-en-Y胃空腸吻合術(shù)應(yīng)用于遠端胃大部分切除后消化道的重建中意義重大，有助于恢復(fù)患者日常攝食水平，以此保證術(shù)后恢復(fù)的營養(yǎng)所需。另外有臨床對存在Ⅱ型糖尿病遠端胃癌患者采取該術(shù)式的治療中顯示[7-9]，Roux-en-Y胃空腸吻合術(shù)不僅可完成較好的改善患者消化道的作用，同時對患者血糖水平影響不大。在全球范圍內(nèi)，據(jù)相關(guān)調(diào)查指出，Roux-en-Y胃空腸吻合術(shù)在日本胃腸外科中更多被選擇應(yīng)用。Roux-en-Y胃空腸吻合術(shù)手術(shù)操作中，“Y”臂長度以38cm左右為宜，建議在操作前對患者空腸管徑與術(shù)中選擇的吻合器匹配度予以有效評估，減少因暴力套入，導(dǎo)致腸管等組織撕裂情況的發(fā)生，另外在實施套入前可選擇對官腔內(nèi)予以20～40mL生理鹽水注射，以此達到擴張腸管的目的。Roux-en-Y胃空腸吻合術(shù)具有較高的應(yīng)用價值，但其同時亦存在一定Roux潴留綜合癥表現(xiàn)，這可能與術(shù)中對患者空腸腸管橫斷處理有關(guān)。

2 非離斷式Roux-en-Y重建術(shù)

在聶煒等[10]對251例行遠端胃癌根治術(shù)后消化道重建治療的研究中，采用非離斷式Roux-en-Y重建術(shù)治療的U-RY組80例患者手術(shù)時間長于BillrothⅠ式的B-Ⅰ組，但與BillrothⅡ式、Rouxen-Y吻合術(shù)兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），四組患者手術(shù)中的出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但U-RY組住院時間明顯低于其他三組（P＜0.05），在營養(yǎng)指標(biāo)的比較中，U-RY組患者機體甘油三酯、MRI指數(shù)同樣優(yōu)于其他三組（P＜0.05），并發(fā)癥發(fā)生率低于其他三組，且十二指腸殘端瘺、Roux-en-Y潴留綜合征、傾倒綜合征等均未發(fā)生，最終患者滿意度較之其他三組高（P＜0.05），由該研究最終結(jié)論指出，非離斷式Rouxen-Y重建術(shù)應(yīng)用于遠端胃癌根治術(shù)后效果顯著，有助于更好的重建患者消化道，并減少住院時間，在此基礎(chǔ)上不增加術(shù)中出血量與手術(shù)時間，但在術(shù)后營養(yǎng)支持、并發(fā)癥發(fā)生率、患者滿意度等指標(biāo)中效果更佳，因此具備應(yīng)用與推廣價值。通過對該研究總結(jié)，其原因可能為，常規(guī)重建術(shù)對雙排殘端閉合器的應(yīng)用后，腸管上下端蠕動進行閉合，而此時隨著腸管內(nèi)壓力逐漸增大，導(dǎo)致進口端長時間處于承受壓力狀態(tài)。縫釘雖作為鈦金屬，但呈釘后可塑造為“B”型，為給予完全封閉處理，彈性較低，隨著腸腔內(nèi)壓力增加，“B”型最終可變?yōu)椤癈”型，促進其脫落。非離斷式Roux-en-Y重建術(shù)中7-0絲線雖其閉合強度較之鈦釘差，但通過打結(jié)處理后，具有較好彈性，且牢固，即便隨著近端空腸的壓力增加亦不會出現(xiàn)斷裂、松弛。在有關(guān)報道中指出，使用6排縫釘閉合空腸，通過內(nèi)鏡予以檢查顯示，無再通者，最終達到理想治療效果。在熊少剛[11]的研究中指出，空腸間置術(shù)術(shù)血清ALB指標(biāo)水平要高于非離斷式Roux-en-Y重建術(shù)，但二者對患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較中差異不大，且在重建治療后傾倒綜合征、反流性食管炎發(fā)生率的比較中，空腸間置術(shù)治療患者明顯較低于非離斷式Roux-en-Y重建術(shù)。由此提示空腸間置術(shù)對治療中并不會對患者機體應(yīng)激反應(yīng)增加，并可為患者圍治療期營養(yǎng)提供重要幫助，以此減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。另外空腸間置術(shù)重建治療后傾倒綜合征、反流性食管炎發(fā)生率低于非離斷式Roux-en-Y重建術(shù)（P＜0.05），但兩組感染、吻合口瘺、滯留綜合征差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），分析原因可能與術(shù)中對空腸系膜損傷較少，且對于患者腸壁神經(jīng)傳到、肌肉運動功能最大程度完好保存正相關(guān)，為患者術(shù)后營造具有較好儲存、運輸功能的代胃能力，隨著患者術(shù)后得到足夠的營養(yǎng)支持，借此減少了并發(fā)癥的發(fā)生。在兩組生活質(zhì)量的比較中顯示，非離斷式Roux-en-Y重建術(shù)有助于提升患者術(shù)后生活質(zhì)量水平，分析原因可能為，非離斷式Roux-en-Y重建術(shù)對患者并發(fā)癥的有效減少，對患者心理困擾表現(xiàn)起到了消除、減輕的作用，隨著諸多不良因素的減少，患者逐漸自發(fā)積極面對生活，以此生活質(zhì)量評分高出空腸間置術(shù)患者[12]。在正常情況下，接受胃癌手術(shù)的患者均需進一步給予化療消除病灶，在本次研究結(jié)果中，非離斷式Roux-en-Y重建術(shù)化療后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于空腸間置術(shù)，以此分析本研究認為，化療治療中患者對營養(yǎng)需求較高，而非離斷式Rouxen-Y重建術(shù)治療后營養(yǎng)攝入較之非離斷式Rouxen-Y重建術(shù)患者差，因此患者消化系統(tǒng)對化療藥物毒副反應(yīng)的耐受力不足，因此加重了反流性食管炎等相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生，嚴重者甚至出現(xiàn)異常、嚴重消瘦無法完成化療治療[13]。

3 BillrithⅠ與Ⅱ式胃十二指腸吻合術(shù)

該術(shù)式在遠端胃切除術(shù)后消化道重建中應(yīng)用較多，其優(yōu)勢通過總結(jié)表現(xiàn)在可對患者正常解剖結(jié)構(gòu)、功能予以保持，也就是說食物在進入患者十二直腸內(nèi)，可于膽汁、胰液、十二指腸液等充分混合。在欒烔地等[14]對近十年有關(guān)遠端胃癌根治手術(shù)后消化道重建方法的文獻資料檢索研究中顯示，BillrithⅠ式胃十二指腸吻合術(shù)在胃癌根治術(shù)后優(yōu)勢顯著，如操作簡便，更加符合人體胃腸道正常生理解剖，但同時其劣勢表現(xiàn)在該術(shù)式受腫瘤病變大小、幽門受侵程度有直接影響，相比更加適用于幽門未經(jīng)受侵的遠端胃癌患者中。PPG重建在BillrithⅠ式胃十二指腸吻合術(shù)中屬于特異性類型，于90年代由日本學(xué)者所應(yīng)用，在部分前瞻性研究中指出，PPG重建技術(shù)較之傳統(tǒng)BillrithⅠ式胃十二指腸吻合術(shù)治療，PPG重建應(yīng)用于減少患者術(shù)后傾倒綜合征中更具優(yōu)勢。并提示對于存在十二指腸潰瘍患者消化道重建中，傳統(tǒng)BillrithⅠ式胃十二指腸吻合術(shù)相比出現(xiàn)吻合口潰瘍的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率偏高，對于存在胃竇癌的患者則不適宜采用BillrithⅠ式胃十二指腸吻合術(shù)治療，否則可能存在治療效果欠佳，同時經(jīng)復(fù)發(fā)后，失去而此手術(shù)干預(yù)的機會[15]。故此提示BillrithⅠ式胃十二指腸吻合術(shù)存在術(shù)后吻合口張力偏大的不良表現(xiàn)，因此建議術(shù)中對十二指腸腹膜的游離時盡量減少吻合口張力。BillrithⅡ式胃十二指腸吻合術(shù)其重建優(yōu)勢主要體現(xiàn)在對處于進展期的胃竇癌切除、淋巴結(jié)清掃效果較好，術(shù)中可對較長十二指腸球部予以有效切除，以此完成最大程度的根治目的[16]。對胃空腸的吻合在避免吻合口張力中效果較好，因此減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。較之BillrithⅠ式胃十二指腸吻合術(shù)，Ⅱ式對于術(shù)后食物通路則不符合與正常人體生理狀態(tài)，且Ⅱ式在術(shù)后更易出現(xiàn)傾倒綜合征，術(shù)中通過對輸入襻與輸出襻間未行側(cè)吻合，故術(shù)后患者易出現(xiàn)腸液或單支反流，發(fā)生殘胃炎表現(xiàn)，因此建議實施手術(shù)中需嚴格注意吻合口扭曲表現(xiàn)，將輸入襻與輸出襻間方向予以反復(fù)確認，而對于胃的大部分切除時，需更加注意避免牽拉過度所致的脾包膜撕裂[17]。

4 空腸間置術(shù)

較之BillrithⅠ式胃十二指腸吻合術(shù)，空腸間置術(shù)具有預(yù)防患者術(shù)后膽汁反流性殘胃炎及食管炎等發(fā)生率。在郭勝添[18]對60例行遠端胃大部分切除術(shù)患者設(shè)為研究對象的報道中，從該研究結(jié)果處可見，通過將應(yīng)用殘胃—十二指腸—連續(xù)性空腸間置術(shù)20患者設(shè)為A組，將應(yīng)用Bill rothⅠ吻合術(shù)20例患者設(shè)為B組，Roux-en-Y吻合術(shù)20例則設(shè)為C組，對三組患者為期6個月～1年Visick分級顯示，A組較之B組差異不顯著，A組與C組相比差異顯著，即殘胃—十二指腸—連續(xù)性空腸間置術(shù)應(yīng)用于胃大部分切除術(shù)后消化道的重建中，安全性與有效性更高，有助于患者消化道功能快速恢復(fù)，減少膽汁反流現(xiàn)象[19]。但于遠端胃切除術(shù)后，空腸間置術(shù)的消化道重建，其中特別是空腸袋間置術(shù)手術(shù)操作更加繁瑣，手術(shù)所致的吻合口亦較多，而空腸袋、殘胃吻合更需采用手工縫和，以此在手術(shù)時間上更長，術(shù)后出現(xiàn)吻合口相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率更高，吻合口的潰瘍風(fēng)險則更高。故建議臨床選擇此方案實施中需對患者手術(shù)適應(yīng)癥嚴格把握，對存在體質(zhì)較好的患者、不伴有基礎(chǔ)疾病的Ⅰ～Ⅱ期胃癌患者可選擇此術(shù)式。

5 小結(jié)

胃癌遠端胃切除術(shù)后消化道重建術(shù)的選擇需根據(jù)各重建術(shù)的特點、患者機體表現(xiàn)、疾病表現(xiàn)等綜合評估。Roux-en-Y胃腸道吻合術(shù)、非離斷式Roux-en-Y重建術(shù)、BillrithⅠ式與Ⅱ式胃十二指腸吻合術(shù)、空腸間置術(shù)臨床治療中均具備其術(shù)式的特異性優(yōu)勢，而與之伴隨的同樣存在一定劣勢表現(xiàn)，因此酌情選擇意義重大。當(dāng)然本次研究僅闡述如上五種重建術(shù)，缺乏全面性，故建議進一步對相關(guān)資料進行檢索進行全面、大數(shù)據(jù)指標(biāo)闡述，為臨床患者胃癌遠端胃切除術(shù)后消化道重建術(shù)的選擇提供更加準(zhǔn)確的參考依據(jù)。

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