經輸尿管鏡結合鈥激光在肝內外膽管結石切開取石術中的應用體會

王茂強 黃煥基 焦萬才 陳正修 何靈生 王建宇

廣東省東莞市鳳崗醫院外一科，廣東東莞 523695

對行肝內膽管切開碎石取石術的患者，其術后發生結石殘留的并發癥高達30%～50%，但隨著我國醫療技術的不斷發展及內鏡在手術治療中的不斷完善和廣泛應用，使得結石殘留的情況已經降至2.4%～10.0%[1-2]。“取盡結石”既是肝膽管取石手術的關鍵，也是治療的難點，纖維膽道鏡昂貴且維護成本高，易損壞，一般基層醫院難以承受[3]。結合本院在無膽道鏡的情況下，筆者在對從2012年起在我院進行肝內外膽管切開碎石和取石的26例患者進行研究，其效果非常顯著，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共26例，男16例患者女10例；最大年齡65歲，最小31歲，平均42.3歲。所有患者均有腹痛、黃疸等膽道病史患者并發膽源性胰腺炎8例，經CT及B超檢查后發現17例患者為單純性膽總管結石，9例患者均有合并肝內外膽管結石且伴有不同程度的擴張。入院后21例予抗感染等治療情況穩定后1周手術，4例因并發急性化膿性梗阻性膽管炎、1例并發膽源性胰腺炎保守治療加重急診手術，對患者均采用輸尿管鏡進行檢查，采用鈥激光進行碎石或取石鉗進行取石，術后對患者放置T型導管進行引流，1月后造影及B超檢查均未見殘存結石。

1.2 器械

狼牌輸尿管鏡及腎鏡（8.0/12.5F李遜微創腎鏡）患者狼牌取石鉗患者科醫人鈥激光患者液壓灌注泵患者顯像系統。

1.3 治療方法

取氣管插管全身麻醉，常規消毒鋪無菌巾單。

1.3.1 開放法 取右側腹直肌旁切口，長約10.0cm，術中均切除膽囊后，確認膽總管后予膽總管兩側小圓針絲線縫1針做懸吊，尖刀切開膽總管前壁約1.0～1.5cm，使用取石鉗將肝總管、一級肝管結石進行取出，并將輸尿管鏡通過側腹直肌旁作的切口進入至膽總管。遵循見腔入鏡原則，一旦鏡頭進入至含有結石的各級肝內膽管后，應立即將液壓灌注泵進行連接，由于生理鹽水的流動速度快，壓力大，因此能將結石通過膽管的切口沖出，這時助手應通過吸引器將鹽水及碎石從患者的腹腔中吸引出來（或者取石鉗鉗出）。如遇粘連、結石大而硬的情況，可通過將將鈥激光插入（能量5～10焦），將光纖對準需要切碎的結石，使用鉆孔法將結石擊碎到大小為2mm左右的小結石。結石擊碎后可通過生理鹽水將其沖出。然后檢查膽總管下段有無結石，檢查方法可采用輸尿管鏡由肝胰壺腹括約肌進入至十二指腸中，而肝胰壺腹括約肌呈星形或者三角形，因此，輸尿管鏡在通過括約肌后可發現管腔變大，證明鏡體已進入至十二指腸內。若發現膽總管下段有結石，則可通過鈥激光擊碎或者取石鉗取出。對位置較低的結石，可直接將結石推進至十二指腸，而且由于括約肌的張力不大，多數情況下使用流水便可將開口沖開，使鏡體在直視狀態下便可直接進入至十二指腸。對開口狹窄而使得鏡體不能進入十二指腸的情況，應通過在開口處插入F5的輸尿管導管，鏡體可通過導管進入至腸內。對于矮胖的患者，由于肋弓阻礙了鏡體的后擺空間，因此需要對膽總管的切口向下進行延長，甚至還要對十二指腸的側腹膜進行切開，然后將膽總管的下端向上提才能進入十二指腸內[4]。一般通過改變體位可予順利進入肝內外膽管及十二指腸。

1.3.2 雙鏡聯合法 常規進行腹腔鏡膽囊切除后，確認膽總管及其位置，予膽總管正上方腹壁位置做一縱行長約1.0～1.5cm皮膚切口，予P-V鞘（經皮腎穿刺鞘）穿刺進腹并予穿刺進入膽總管后，予輸尿管鏡經該穿刺鞘進入膽總管，通過改變上下體位并遵循見腔入鏡原則，一旦鏡頭進入至含有結石的各級肝內膽管后，應立即將液壓灌注泵進行連接，由于生理鹽水的流動速度快，壓力大，因此能將結石通過膽管的切口沖出，這時助手應通過吸引器將鹽水及碎石從患者的腹腔中吸引出來（或者取石鉗鉗出）。如遇粘連、結石大而硬的則用鈥激光（能量5～10焦）使用鉆孔法將結石擊碎到大小為2mm左右的小結石。結石擊碎后可通過生理鹽水將其沖出。然后檢查膽總管下段有無結石，檢查方法可采用輸尿管鏡由肝胰壺腹括約肌進入至十二指腸中，而肝胰壺腹括約肌呈星形或者三角形，因此，輸尿管鏡在通過括約肌后可發現管腔變大，穿過括約肌則可見管腔變大，且可見寬大的十二指腸鄒襞，證明進入十二指腸[5]。對位置較低的結石，可直接將結石推進至十二指腸，而且由于括約肌的張力不大，多數情況下使用流水便可將開口沖開，使鏡體在直視狀態下便可直接進入至十二指腸。對開口狹窄而使得鏡體不能進入十二指腸的情況，應通過在開口處插入F5的輸尿管導管，鏡體可通過尿管進入至腸內[6]。對于矮胖患者，肋弓阻擋了鏡體后擺空間，將患者調整上下體位，采取頭低腳高位置，或將膽總管下端上提方能順利入十二指腸，一般通過改變體位可予順利進入肝內外膽管及十二指腸。

2 結果

對在我院接受治療的26例需進行肝內外膽管取石術的患者采用輸尿管鏡結合鈦激光進行治療后，所有患者的手術均成功，成功率達到100%；患者的手術時間為0.7～2h，平均時間為（1.23±0.25）h；患者的住院天數為 6～ 11d，平均住院天數為（9.15±0.12）d；患者在術中的平均出血量為（46.35±11.42）mL，術后排氣時 間 為（56.22±26.04）h，術 后 膽 紅 素 指 數 為（35.14±10.36）umol/L，術后鎮痛藥物使用率為19.23%（5/26）；出院后，通過對患者進行2個月的隨訪發現，所有患者均無血尿等泌尿系統疾病及其它任何不良反應的發生。

3 討論

對行膽總管切開碎石取石的患者，術后肝膽管內有殘留的結石位常見的并發癥。傳統治療方式主要為醫生用手或者膽道探子進行取出[7]。再用紅色導尿管沖洗膽道，實際操作中很難明確膽管內部情況，尤其是肝內膽管情況和乳頭附近膽管情況，容易殘存結石，亦容易在用膽道探子探查過程中形成假道，使用膽道鏡進行肝內外膽管的碎石和取石，具有較高的臨床應用價值，而且該項技術的應用延伸了醫生在術中的眼睛，更能清除認識到膽道內的具體情況[8-9]。

筆者通過將輸尿管鏡代替膽道鏡取石，在實踐中發現有不少優點：（1）操作更加方便，可進入直徑超過3mm的四級膽管；（2）比軟鏡的靈活性更高，更容易改變進鏡方向；（3）輸尿管鏡開口更利于器械進出，有一個更大的工作通道，連上灌注泵后，通過生理鹽水的沖洗，使視野更加清晰，更有利于沖刷碎石。（4）在輸尿管鏡的作用下，使用取石鉗進行取石，比在膽道鏡的作用下取石更加方便快捷，且所需空間也小。在遇到大結石時，可采用鈥激光或其他常用碎石工具進行碎石，如彈道碎石、超聲碎石相比，鈥激光具有膽道止血作用，掌握碎石能量，結合輸尿管鏡可以做到定位精確、損傷小、便于操作等優點[9]。理論上灌注沖洗壓力不能超過20cm H2O，以免膽道血液回流致逆行感染，在實際操作中因膽管擴張液體回流可降低灌注液對膽道的壓力，曾有報道推薦壓力控制在30～50 H2O，故操作時壓力控制在30H2O以內[10-12]。因為組織的組成成分主要為水，而鈥激光在水中又具有很高的吸收系數，因此，能量主要集中在表層，對于直徑為1mm的血管也可以進行止血。鈥激光為能量碎石，理論上容易燒傷膽管黏膜，但實際操作中使用能量5～10焦，發現膽管黏膜并非我們想像的那么脆弱，只要對準結石進行操作，鈥激光不直接擊到黏膜即可避免膽管損傷，還可起到膽道黏膜出血止血作用，特別是膽道結石較硬時很容易擊碎，故不容易損傷黏膜[13]。輸尿管鏡為硬鏡，不能彎曲，對膽道的順應性相對較差，肥胖者因切口較深增加了探查難度，這就要求了在對患者進行手術的時候，操作醫生應具有較強的鏡頭控制能力，否則極易造成穿孔和大出血等嚴重損傷[14-15]。輸尿管鏡與膽道鏡相比有多個優勢：價廉、耐用、操作靈活，使用鈥激光碎石，是受輸尿管結石鈥激光碎石啟發，可明顯提高取石效率，資源共享，充分利用現有資源，在缺乏膽道鏡的基層醫院不失為一個經濟有效的方法。

通過本次研究發現，使用輸尿管鏡結合鈦激光對患者進行肝內外膽管切開碎石取石，能有效地提高手術的成功率，提高患者的預后效果，且能有效地降低患者在術后不良反應的發生率，提高了手術效果及安全性，值得推廣并應用。

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