僵人綜合征1例報道

曾桄倫 陳靜娟 劉國志 張正輝 李云波

1)廣東佛山市第一人民醫院同濟康復醫院神經康復科，廣東 佛山 528000 2)廣東佛山市第一人民醫院神經內科，廣東 佛山 528000

僵人綜合征(Stiff-person syndrome，SPS)是一種罕見的神經系統疾病，于1956年由MOERSCH首先報道[1]，以持續性或波動性軀干和下肢肌肉過度收縮，僵硬及痛性肌肉痙攣為特征，易由外刺激引發，臨床表現形式多樣，早期缺乏特異性，容易誤診。隨著該疾病抗谷氨酸脫羧酶65(GAD65)自身抗體的發現，有研究將該疾病被歸類為免疫介導的運動障礙[2-4]。現將廣東佛山市第一人民醫院同濟康復醫院收治的1例患者結合文獻復習報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料患者男，49歲。因“反復腰部、雙下肢肌肉僵硬3 a”于2015-04入院。患者于3 a前無明顯誘因反復出現腰部肌肉僵硬疼痛，嚴重時難忍受，伴大汗淋漓，漸出現雙側下肢肌僵硬，受聲音刺激或驚嚇時加重，癥狀明顯時下蹲困難、行走困難，休息放松后能減輕；于快速通過馬路或跑步時易跌倒。入院1 a前加重，姿勢步態異常如孕婦走路，腹部僵硬，嚴重時如鐵皮樣僵硬強直。多次于當地醫院就診，診斷：腰椎間盤突出，周圍神經病變，原發性側索硬化癥，給予營養神經、硝基安定等治療，癥狀反復。患者起病以來，睡眠欠佳，大、小便正常。體格檢查：雙下肢肌張力增高，四字征陽性，左側Babinski征自發陽性，余神經系統無陽性體征。

1.2影像學檢查頭顱MRI未見異常，頸椎、胸椎、腰椎MRI：腰4/5、腰5/骶1椎間盤膨出，雙側神經根管輕度受壓狹窄。脊髓未見明確異常，椎管未見占位。肌電圖檢查：左腓腸肌、右脛前肌靜息期呈持續性正常運動單位電位發放；右股內側肌靜息期可見正常運動單位電位發放。左腓總神經運動神經傳導速度正常。右脛神經運動神經傳導速度正常。左及右腓淺神經感覺神經傳導速度正常。左及右脛神經H反射潛伏期正常。

1.3實驗室檢查谷氨酸脫羧酶抗體GAD陽性(+)，抗核抗體 ANA陽性(+) 1：100。ANA染色模型：ANA模式 均質型；抗雙鏈DNA抗體 ds-DNA抗體 陰性，抗心磷脂抗體(IgG)ACL-IgG 陰性；抗心磷脂抗體(IgM)ACL-IgM 陰性。補體C3 、C4、CH50 正常。 腫瘤指標陰性。

1.4治療及預后入院后診斷為SPS，給予安定5 mg tid，氯硝安定1 mg qn，鹽酸乙哌立松50 mg tid治療，癥狀明顯好轉，行走穩健，肌張力恢復正常，四字征陰性，病理征陰性。復查肌電圖：右腓腸肌、雙脛前肌肌電圖靜息期狀態未見失神經電位，未見持續性的正常運動單位電位，運動單位平均波幅、時限、多相波正常。右脛神經、右腓總神經運動神經傳導速度及波幅正常。右腓淺神經感覺神經傳導速度及波幅正常。右脛神經F波潛伏期及出現率正常。隨訪觀察18個月，目前患者病情穩定，生活自理，療效滿意。

2 討論

SPS是以GABA抗體介導的神經傳導損害，導致軀干和四肢肌肉不隨意性收縮、波動性僵硬及伴肌痛性痙攣為特征的少見的神經系統疾病。這種疾病好發于30～60歲人群，80%以上典型的SPS的患者有抗谷氨酸脫羧酶65(GAD65)自身抗體[5]，部分患者伴隨1型糖尿病[6]，部分有風濕因子陽性[3]及腫瘤指標陽性[4，7]。

SPS病因及發病機制目前尚未完全清楚，可能與遺傳、神經生理、免疫反應等有關[2]。該病多為散發型，神經生理方面主要為兒茶酚胺神經系統與GABA系統失衡[8]，脊髓運動神經元失去GABA的抑制，當運動神經元過度興奮后引起突發性肌強直痙攣。當谷氨酸脫羧酶(GAD) 作為蛋白質抗原被GAD抗體所結合，造成GABA合成減少或功能障礙，其對脊髓運動神經元的抑制作用減輕，脊髓運動神經元持續過度興奮而出現持續性僵硬和陣發性痙攣。 部分報道[9]患者發病前有感染史，腦脊液中發現免疫球蛋白升高及寡克隆帶陽性[8]，血液中可檢出自身免疫性抗體，提示可能與自身免疫異常有關。

SPS起病隱襲，常為慢性波動性，病程長短不一，為數天到數月不等，本例長達數年。早期主要累及頸部、軀干肌肉，逐步累及四肢近端肌肉，以下肢為主。隨著病情進展，常見軀干、四肢及頸部肌肉持續性或波動性僵硬，腹肌堅實，由于主動肌和拮抗肌同時受累，可使相應部位運動功能障礙、關節固定，隨意活動受限，嚴重時關節被固定為僵人樣姿勢。精神緊張、聽覺及體感刺激誘發均可使癥狀加重，引起痛性痙攣發作。發作時病人可出現劇烈疼痛、哭喊、驚恐、大聲嚎叫、出汗、心律不齊等表現，神經系統檢查除肌僵硬及由此引起的運動障礙外，尚可出現姿勢步態異常，有報道可伴有錐體束陽性[10]，其余多無異常體征。肌電圖靜息電位呈持續性的正常動作電位，肌電活動在入睡或使用地西泮后會減弱或消失。可能在睡眠時錐體細胞處于靜息狀態，錐體束纖維的興奮性沖動亦解除，故此時肌肉松弛，癥狀緩解，肌電圖顯示持續運動單位消失。頭顱、脊髓MRI大多數無異常。本病例符合SPS表現，患者出現四字征陽性、Babinski征自發陽性，治療后體征能消失，可能與下肢肌肉處于持續收縮狀態有關。

SPS應與破傷風、先天性肌強直、強直性脊柱炎、肌張力障礙、遺傳性共濟失調、癔病等疾病相鑒別[11-12]，治療方面苯二氮類是目前治療本病的首選藥物，安定可通過提高GABA引起脊髓內突觸前抑制來實現其肌松作用[13]。但安定劑量因人而異，需從小劑量開始，逐漸增加，好轉后緩慢遞減至停藥。氯硝安定口服效果也較好。因目前傾向于SPS是自身免疫性疾病，有報道用免疫抑制劑(利妥昔單抗)[14]、皮質激素、靜脈用免疫球蛋白[14]或血漿置換療法[2]治療有效，此外有應用肌肉松弛劑、抗驚厥藥及肉毒毒素有效的報告[10]。本病例使用苯二氮類藥物聯合肌肉松弛劑治療，效果滿意。

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