病歷復(fù)印工作中存在的問題及改進(jìn)措施

章夢(mèng)恬

（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 江蘇 蘇州 215004）

病案資料作為醫(yī)療最原始的信息資料，具有客觀性，真實(shí)性和權(quán)威性，目前被患者和社會(huì)各方面的利用率越來越高，承擔(dān)的社會(huì)責(zé)任也就越重。隨著對(duì)病案資料需求的增高，病案工作者在復(fù)印工作方面的工作量日益增加。病歷檔案復(fù)印工作日漸成為醫(yī)院病歷檔案管理的重要組成部分，但也同時(shí)給醫(yī)院病歷檔案的日常管理帶來新的問題。

1.一般資料

數(shù)據(jù)資料來源于某三甲綜合醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)科，2017年6月1日至2018年5月31日出院總?cè)藬?shù)為66828，其中復(fù)印病案總?cè)舜芜_(dá)6947，占出院患者的10.39%，患者滿意度為60%，資料真實(shí)可靠。

2.病案復(fù)印工作中存在問題及分析

2.1 患方身份不明確

根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》[1]、《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》[2]相關(guān)規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理以下人員復(fù)制或者查閱病歷資料的申請(qǐng)：（1）患者本人或者其委托人；（2）死亡患者法定繼承人或者其代理人；（3）公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)及其醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門[3]。當(dāng)辦理人為患者本人時(shí)，應(yīng)當(dāng)提供患者本人有效身份證明，現(xiàn)行規(guī)定中的有效身份證明一般指身份證、戶口簿、軍人身份證件、警察身份證件等。其次，當(dāng)辦理人為委托人時(shí)，應(yīng)當(dāng)提供患者及被委托人的有效身份證明，并出具患者與被委托人關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書。資料分析顯示，絕大部分前來復(fù)印病歷資料的患者為老年人口或外來務(wù)工人員，往往會(huì)出現(xiàn)在來院申請(qǐng)復(fù)印時(shí)未帶證件或證件不規(guī)范的現(xiàn)象，導(dǎo)致無法審核通過。其次，會(huì)有委托人來代辦理復(fù)印病歷時(shí)忘帶委托書或者身份證的情況出現(xiàn)，不能及時(shí)復(fù)印病歷資料。

2.2 患方所需內(nèi)容不明確

許多異地報(bào)銷病人和申請(qǐng)補(bǔ)助的農(nóng)村老人，因文化程度和年齡的局限，復(fù)印病歷時(shí)，不清楚需要病歷的哪些內(nèi)容，給工作人員帶來了困擾。另外，我院病案統(tǒng)計(jì)室未對(duì)門診病歷進(jìn)行保存，患者的門診病歷在門診診療結(jié)束后交于患方保管，但經(jīng)常有患方因報(bào)銷、理賠、鑒定等種種原因要求調(diào)閱復(fù)印門診病歷資料。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以提供復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等客觀病歷資料[2]。而死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、醫(yī)師查房記錄、會(huì)診單、病程錄等主觀病歷不能復(fù)印。有些患者及其家屬有時(shí)因不熟悉或者不了解相關(guān)規(guī)定執(zhí)意要求復(fù)印主觀病歷時(shí)會(huì)給復(fù)印工作帶來許多不便。

2.3 院方資料提供不及時(shí)

由于病歷需要經(jīng)由科室醫(yī)生整理討論，還需要相關(guān)醫(yī)生簽字。我院規(guī)定，患者的出院病例一般在患者出院后的3日[8]之內(nèi)交由病案室歸檔保管，但有些疑難病歷或者死亡病歷有時(shí)就無法在規(guī)定期限內(nèi)交由病案室歸檔，造成患者來復(fù)印的時(shí)候，病歷未歸檔的情況。很多病人在住院期間或出院結(jié)賬時(shí)就要求復(fù)印病歷，但一些手術(shù)病人的病理結(jié)果或者一些送外檢查的報(bào)告結(jié)果化驗(yàn)單尚未出來，因此病人不能拿到全部需要的資料，還要再次來醫(yī)院。

2.4 復(fù)印流程繁瑣

我院病歷復(fù)印的流程是：患方至病案統(tǒng)計(jì)科提出申請(qǐng)→身份審核，復(fù)印留存相關(guān)證件→復(fù)印工作人員查找病歷→患者口述復(fù)印需求→工作人員登記→開具收費(fèi)單→患者至門診大廳繳費(fèi)→病案室復(fù)印→病案統(tǒng)計(jì)科蓋章。由于經(jīng)常會(huì)有一些老年患者來復(fù)印病史，過程繁瑣且繳費(fèi)需要跑至門診大廳等會(huì)給老年患者帶來不滿。此外，有些申請(qǐng)人認(rèn)為患者在住院期間已經(jīng)支付了高昂的醫(yī)療費(fèi)用，并且認(rèn)為病歷本就應(yīng)該屬于患者本身，醫(yī)院應(yīng)提供免費(fèi)的病歷復(fù)印服務(wù)甚至原件應(yīng)該交由患者本人保管現(xiàn)在復(fù)印再次收費(fèi)就是亂收費(fèi)。有的地區(qū)各家醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不一樣，也極易造成申請(qǐng)人的不滿。

2.5 管理人員服務(wù)意識(shí)缺乏

復(fù)印病歷工作繁瑣、重復(fù)且枯燥，時(shí)常會(huì)遇到對(duì)醫(yī)療不滿意的患者提出不合理的要求，甚至?xí)霈F(xiàn)搶奪原始病歷資料的情形。日積月累，病案室工作人員壓力劇增，難免會(huì)職業(yè)倦怠，經(jīng)常出現(xiàn)服務(wù)態(tài)度生硬、缺乏工作熱情的現(xiàn)象。

復(fù)印申請(qǐng)人要經(jīng)過病案室審批后才能辦理復(fù)印。到病案室后，因病案室工作人員的工作熟練程度不夠或者病歷未能及時(shí)歸檔，亦或者病歷不完整等原因造成申請(qǐng)人等待時(shí)間過長(zhǎng)，工作量增加也是服務(wù)質(zhì)量降低的主要原因之一，年代久遠(yuǎn)病歷存放分散，庫房繁多，住院次數(shù)多，調(diào)集資料龐大等都可以影響復(fù)印等待時(shí)間，導(dǎo)致申請(qǐng)人情緒改變。

3.對(duì)策及建議

3.1 完善病歷復(fù)印宣教體系

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 》制定《病歷復(fù)印須知》，在院內(nèi)宣傳復(fù)印流程并發(fā)放到住院患者手里，醫(yī)護(hù)人員對(duì)出院病人進(jìn)行復(fù)印指引，讓病人及家屬充分了解病案復(fù)印相關(guān)規(guī)定，普及病案管理知識(shí)，重點(diǎn)普及對(duì)象是醫(yī)務(wù)人員，他們的影響力最大，效果也會(huì)更好。多渠道宣傳病案復(fù)印的步驟流程及復(fù)印時(shí)必須提供的相關(guān)證件、資料要求。病案復(fù)印證件審核要求、復(fù)印步驟流程制圖后懸掛在病案科入口處，醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)、醫(yī)院外網(wǎng)上同樣版電子示意圖；全院醫(yī)務(wù)人員了解復(fù)印流程，方便患者和家屬咨詢，提高復(fù)印病案的一次成功率，避免反復(fù)奔波[4]。盡量減少患者因不了解復(fù)印制度而對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生誤會(huì)和矛盾，我們?cè)诠ぷ髦幸`活處理此類情況耐心解釋，曉之以理，爭(zhēng)取理解與配合。

3.2 優(yōu)化復(fù)印流程

根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，利用現(xiàn)代化設(shè)備開展預(yù)約服務(wù)。病歷檔案復(fù)印工作是病歷檔案科的重要工作，為了方便，可以實(shí)施病歷檔案復(fù)印預(yù)約服務(wù)，開展線上服務(wù)。可以通過電話預(yù)約或者微信平臺(tái)掃二維碼等現(xiàn)代化方式[5]，讓患者線上提前填寫病歷的用途需求，患者到達(dá)病案室后，身份一經(jīng)核實(shí)即可順利拿到所需復(fù)印件。同時(shí)，為方便患者獲取病歷復(fù)印件，可以開展病歷復(fù)印件郵遞工作。外地患者攜帶有效證件到病歷檔案復(fù)印室辦理郵寄病歷檔案復(fù)印手續(xù)，在出院7日后可以通過快遞收到復(fù)印件。嚴(yán)格按照相關(guān)制度辦理，保證資料完整安全的前提下，盡量簡(jiǎn)化手續(xù)，優(yōu)化服務(wù)流程，病案室直接審核、詢問、蓋章。填寫復(fù)印申請(qǐng)時(shí)，病歷利用者可以直接署名，其余各項(xiàng)由患者口頭陳述，復(fù)印內(nèi)容根據(jù)規(guī)定要求全部復(fù)印，對(duì)沒帶相關(guān)證件者可以傳真復(fù)印件，沒有身份證件者提供戶口本。一切從患者利益出發(fā)，服務(wù)于患者[6]。

3.3 保證病歷歸檔的及時(shí)性和完整性

要求病案管理人員加強(qiáng)責(zé)任心，做到病歷的及時(shí)回收、整理、編碼、錄入、上架。遵守病案借閱制度，按時(shí)追還借出病案，避免病案遺失及損壞現(xiàn)象。因?yàn)椴“腹芾砉ぷ髦械娜魏问д`都直接影響病案的使用。對(duì)此，我院采用病案電子回收系統(tǒng)，設(shè)置了每份病案的歸檔日期，實(shí)行過期歸檔病案扣分制，落實(shí)到相關(guān)主管醫(yī)生和主任醫(yī)生，并實(shí)行獎(jiǎng)懲制度，責(zé)任到個(gè)人，保證病案的及時(shí)回收，取得了顯著的效果，也致使患者的復(fù)印滿意率有所提高[7]。只有臨床醫(yī)師嚴(yán)格規(guī)范病案書寫，才能使病案復(fù)印工作更具權(quán)威性。因此，醫(yī)院應(yīng)定期組織全體醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等，特別是針對(duì)新進(jìn)醫(yī)師和護(hù)士、研究生及規(guī)培生進(jìn)行崗前培訓(xùn)，讓他們真正了解病案質(zhì)量對(duì)醫(yī)院和患者雙方的重要性，自覺地維護(hù)病案的原始性、真實(shí)性和完整性。

3.4 提高管理人員服務(wù)的主動(dòng)性和積極性

隨著工作職能的擴(kuò)展和轉(zhuǎn)變，對(duì)病案管理人員也提出了新的服務(wù)理念，病案復(fù)印人員應(yīng)主動(dòng)與患者溝通，體察患者的感受和情緒，通過人文關(guān)懷[7]。對(duì)于前來復(fù)印病歷的患者，特別是部分對(duì)診療效果不滿意或是存在醫(yī)療糾紛的患者，更應(yīng)該細(xì)致入微、耐心接待，心平氣和傾聽患者的訴說，盡量滿足患者的合理要求，避免患者及其家屬不滿情緒升級(jí)，將矛盾減少到最低限度，患者的滿意度從60%上升到84.6%

病案復(fù)印是患者就醫(yī)過程終末環(huán)節(jié)，同時(shí)也是患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)體驗(yàn)的重要部分，患者需求各異，同時(shí)因治療結(jié)局的不同，可能導(dǎo)致復(fù)印病歷時(shí)情緒的不盡相同，因此應(yīng)從從服務(wù)理念、病歷管理、工作流程及相關(guān)宣教著手，保證病歷復(fù)印的及時(shí)性和準(zhǔn)確性，提高患者滿意度。