適應醫保付費改革的醫保創新管理

余江平 王安民

（綿陽市中心醫院醫保辦 四川 綿陽 621000）

一直以來，醫保都在醫改的過程中發揮著重要作用，醫保支付方式更是醫保管理和深化醫改的重要環節。不同的醫保支付方式會引起不同的醫療行為，導致不同的經濟后果[1]。因此，醫保支付方式是調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的重要杠桿。國務院辦公廳印發《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》[2]，對下一步全面推進醫保支付方式改革做出部署，到2020年，醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務，按項目付費占比明顯下降，醫保支付方式改革刻不容緩。

綿陽市中心醫院作為川西北區域醫療中心，多年來，秉承著以病人為中心，醫、患、保共贏的理念，認真貫徹執行國家醫改方針政策，在醫院醫保服務及管理工作中不斷創新。作為醫療服務的提供方，我院主動踐行按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式改革，積極探索與之相適應的醫保管理模式，在控制醫療費用的不合理增長以及提升醫療服務品質方面初見成效，同時也積累了一定的經驗。

1.轉變觀念，將醫保支付方式改革上升至戰略高度

自醫改以來，我院就樹立了“醫、患、保”三方共贏的醫保管理理念，高度重視醫保管理工作。我們深刻認識到醫保是醫改的主要抓手，醫保工作既是民生工程，又直接關系到醫院的生存與發展，是深化醫改的重要內容。同時，醫保質量與醫療質量同樣重要，醫保質量與醫療質量有著相互促進的作用。因此，我們將強化醫保管理與落實支付方式改革列入醫院的“十三五”發展規劃，從戰略層面推動醫保支付方式改革進程。事實上，通過多年的實踐與探索，我院已經建立和完善了一系列規范完整的醫保管理制度、管理措施和服務流程，通過對醫保費用質量的審核監督倒逼醫療服務質量提升，成效顯著。

2.多部聯動，為醫保支付方式改革奠定管理基礎

為了更好地執行和落實醫改政策，我們建立了多部門聯動機制，共同解決醫改進程中出現的問題，為支付方式改革的推進奠定了管理基礎。

2.1 院內聯動

我院對內建立多部門協作的管理機制。2010年我院成立了“醫院醫療保險質量管理委員會”，由醫保、收費、醫務、臨床、護理、醫技、信息等多個部門組成。在臨床科室還設立了兼職“醫保管理員”崗位，創造性地建立了院級、科級、全員參與的三級管理模式。通過多部門合作的委員會管理模式，醫保管理不再只是醫保科一個部門的工作，而是每個科室和每名醫務工作者的共同職責。

2.2 院外聯動

我院對外搭建與醫保經辦機構協作的平臺。2015年在省內各地市州級醫院中率先成立了由醫院醫保科主任和各級醫保局領導共同組成的“綿陽市醫院醫保管理專業委員會”，建立了良好的溝通會商機制，通過這種方式醫療機構能夠及時將執行中發現的問題和建議順暢地傳達到醫保管理機構，積極參與到對醫保政策的建議與制定中，充分發揮了行業引領作用。

3.創新醫療服務模式，為醫保支付方式改革創造前提條件

在執行醫改政策的過程中，為了適應醫改新常態，控制醫療費用的不合理增長，我院與綿陽市醫保管理經辦機構協商聯動，在省內率先開展內科日間治療病房、外科日間手術、擇期手術的預約住院等創新性的服務模式，這些模式為醫保支付方式改革積累了豐富的實踐經驗。

2008年我院開始了腫瘤放療、化療的日間治療模式，治療期間產生的費用按住院報銷政策執行。該模式的開展使得我院腫瘤病人的平均住院日降低了10天，腫瘤科床位周轉次數增加了11.6次，一個治療周期節約醫療費用4千余元[3]。

2011年以來，我們先后開展擇期手術的預約住院制及內科腫瘤初診的預約住院制，即術前檢查及內科腫瘤確診前相關檢查在門診進行，發生的符合報銷政策的檢查費用納入當次住院費用合并計算，按醫保政策報銷。該模式的推廣運用不僅縮短了住院時間，降低了手術病人的在院術前等候現象，還提高了護理、床位等醫療資源的使用效率。目前我院70%的擇期手術都實施預約住院制，每年通過預約住院模式開展的擇期手術累計2萬余臺。每位患者平均節約床位費等基礎醫療費用200元以上，年累計節約400余萬元。同時，我們將預約住院制推廣到內科腫瘤病種，讓更多的參保病人受益，節約了醫保基金。

2014年以來，我院創新性地開展了單病種日間病房治療模式，對肢體功能障礙治療性康復、類風濕關節炎、白內障、膽結石腹腔鏡等36個內、外科單病種實施日間病房治療醫保管理新模式，即根據臨床路徑對患者按照日間治療的模式進行管理，治療期間產生的費用按住院政策報銷。單病種日間治療模式縮短了患者的無效住院時間，充分提高了床位使用周轉率[4]，同時降低住院費用，節約醫保基金，保障了參保病人的合法利益。

2016年，我院新增了4個內科預約住院病種，將預約住院制擴展至更多病種，方便了參保病人就醫，也進一步規范了醫療行為。

4.主動探索，為醫保支付方式改革開辟實施路徑

在前期的醫保管理實踐基礎上，根據臨床路徑和單病種管理的經驗，我院主動探索醫改政策鼓勵實施的付費方式，并積極開展實踐。

4.1 按床日付費

2016年，我院主動申請對肢體功能障礙醫學康復治療進行單病種床日限額付費管理，納入該管理模式的病種包括截癱、偏癱、四肢癱及小兒腦癱等，并且需要滿足如下條件：病情相對穩定，具備明確住院康復指征，當天完成診療后可以自行或家屬協助返家的患者；基礎疾病單一，無并發癥，生命體征穩定的恢復期患者；發病后疾病過程未超過6個月；小兒腦癱年齡小于2歲。該類治療期間，不按照傳統的收費模式對患者進行收費。具體來說，就是不收取床位費、護理費、診查費、空調費等費用，而是根據其住院時間限額付費，即一個疾病過程前3月200元/人日限額，后3月160元/人日限額。該類型的服務模式既解決了慢性病醫療康復治療病人床位資源緊張的困境，方便病人就醫，也優化配置了醫療資源，同時節約基礎醫療費用70余元/人/天。

4.2 按病種付費

根據相關政策要求，我院針對新農合病人，目前已經開展了20個單病種的臨床路徑管理，對白內障手術、惡性腫瘤手術等實行臨床路徑的單病種采取定額付費的方式進行結算。2016年，有超過一千名患者通過該種結算方式享受在院直報服務。按病種付費方式的實施規范了醫療行為，避免了過度醫療的發生[5]，實現了醫療機構、參保患者、醫保管理機構三方共贏的目的。

5.病種費用成因分析

我院與醫療保險經辦機構協作，針對單純闌尾炎、疝修補、膽結石、白內障、突發性耳聾等單病種的費用組成進行費用成因分析，研究不同醫療機構或者同一醫療機構不同時期參保患者的醫療費用構成情況。分析結果發現，醫用材料費、藥品費、檢驗檢查費存在的差異是決定醫療費用高低的重要因素。因此，通過醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”的開展，落實臨床診療指南使用，推進臨床路徑實施，建立醫保醫師制度來規范醫療行為，開展日間治療和擇期手術預約住院制等新的醫療服務模式是控制醫療費用不合理增長的有效措施，也為醫保按病種付費及制定約束和激勵機制提供科學參考。

6.思考與展望

在落實醫保支付方式改革政策的過程中，我院轉變觀念，多個部門聯動，創新模式，主動探索，在規范醫療服務行為、控制就醫費用不合理增長、緩解“住院難、看病貴”局面等方面進行了實踐與探索，并通過醫保改革實踐提升了醫院的醫療服務品質。但是，我院目前對按病種付費病種的管理還處在粗放管理的階段，同時按病種付費的病種還相對較少，并且停留在新農合病人層面。

目前，我國醫改進入“三醫聯動”的新階段，控制醫院規模和醫療費用不合理增長是新常態。一方面，如何通過多元復合式付費方式改革使醫保基金的分配和使用更加合理是醫保經辦機構面臨的挑戰；另一方面，推行慢性病管理、分級醫療、互聯網醫療、康復醫療、遠程醫療等醫療新模式，依托醫保政策，在提高醫療質量和醫保費用質量的同時，創新管理與服務模式，為參保病人提供精準化、差異化的醫療服務，促進醫院的高質量發展，更是未來醫院醫保管理的方向。