頭頸部惡性腫瘤放化療患者經皮胃造瘺術后腸內營養支持的護理

何國平 熊江琴 茍小霞 付麗 陳曦 王素華

（遵義醫學院附屬醫院 貴州 遵義 563003）

頭頸部解剖結構復雜，存在重要神經血管，通過手術達到根治性切除腫瘤較難，而放化療是除外科手術以外治療最有效的方法，70%以上的頭頸部腫瘤患者需要同期放化療治療。由于疾病本身及放化療不可避免引起的口咽黏膜反應，患者出現吞咽困難，影響進食，使營養攝入不足，從而引起機體的營養不良[2]，導致治療中斷，住院時間延長，增加患者的痛苦。對于頭頸部腫瘤存在營養不良及吞咽困難的患者，確保治療期間營養的攝入尤為重要。靜脈補充營養，其營養吸收差、費用較高。經皮胃造瘺術具有操作便捷、創傷小，并發癥發生小、吸收較好、家庭護理較方便等特點，為吞咽患者提供腸內營養支持，提高生活質量。以我科收治的52例頭頸部惡性腫瘤患者進行回顧性分析，現報道如下。

1.一般資料

男性45例，女性7例，年齡51～70歲，平均年齡為（55.3±5.6）歲；喉癌16例、鼻咽癌25例、下咽鱗癌7例、舌底癌4例?；颊叨即嬖谕萄世щy，以靜脈營養為主，全部患者符合腸內營養適應癥。

2.護理

2.1 術前護理

評估病情，告知患者及家屬PEG的目的、方法及其注意事項消除緊張情緒、恐懼心理。完善相應常規檢查、術前禁食12h，禁飲8小時，確保胃排空。

2.2 術中護理

送患者至胃鏡室進行置管，告知術中可能會出現惡心、腹痛、腹脹等不適，可以通過深呼吸緩解。

2.3 術后護理

2.3.1 飲食的護理：術后禁食24小時，觀察造瘺管是否通暢及滲液。每次注入食物前，檢查胃管位置，抽殘余量，不能大于100ml。注入30ml溫開水后再注入食物。予以高蛋白、高維生素、高熱量飲食，溫度為39～41度，避免黏膜燙傷或者溫度過低引起腹瀉，完后注入30ml溫開水沖洗胃管；未經造瘺管注食，也要注射溫開水防堵塞。注食時抬高床頭，病人半臥位或坐位，以減少食物反流。

2.3.2 造瘺管及周圍皮膚護理：造瘺管固定松緊適宜，避免過松或過緊，定時消毒造瘺口周圍皮膚、更換敷料，保持造瘺口周圍皮膚清潔、干燥。妥善固定導管，以防脫出或內移。定期測量管道的長度。

2.3.3 拔管或換管：放化療結束后4～6周，患者經口進食順利，體重逐漸增加，即可拔管。拔管須在瘺道形成后，至少在置管10～14天。如管道有磨損或者阻塞時應換管，拔管后禁食24～48h，使瘺口愈合。

2.4 并發癥的觀察與護理

2.4.1 造瘺口周圍感染 造瘺口感染是最常見的并發癥。術前糾正低蛋白血癥及嚴重貧血等營養不良，術后避免劇烈咳嗽影響創口愈合。術后抗生素靜滴2～3d預防感染，每天創口碘伏換藥。腹壁固定墊片松緊度要適宜，以剛好能轉動為佳。

2.4.2 疼痛 排除局部過度牽拉、局部感染原因，拔除PEG管，在不同的部位重新放置。也有局部使用麻醉藥者，可以暫時緩解疼痛。

2.4.3 結腸損傷 注入食物后患者可出現腹瀉和脫水癥狀，需要外科治療。血液動力學狀態穩定，沒有敗血癥發生者也可以內科保守治療。

2.4.4 吸入性肺炎 注入食物時抬高床頭30～45°，適當活動，促進胃動力，減少吸入性肺炎的發生。

2.4.5 出血 術后局部出血少，輕微加壓處理包扎。PEG 造瘺管內部出血，可將外側緩沖器拉緊腹壁，內外緩沖器則共同加壓止血。

2.4.6 置管后腹瀉 飲食的性狀改變、溫度，存在感染、營養不良、吸收不良及藥物因素都會出現腹瀉。因此，食物溫度適宜，避免食物污染或過度油膩。

2.4.7 PEG管滲漏或堵塞 多發生在營養不良或患有糖尿病的患者。改善患者營養、控制血糖，外固定器不要過緊。避免食物過大，藥物碾碎溶解在水中送入。每次注食后都要注射溫水30～60ml沖管，每4h沖管1次。

2.4.8 PEG管脫出 妥善固定管道，避免過度牽拉。在4周內如果脫出要重新放置PEG管，避免盲插誤入腹腔，4周后瘺管已經形成，在原位置更換新管子。

2.5 健康教育

出院后保持切口清潔干燥，局部勿沾水；每日在切口處用碘伏擦拭消毒并轉動導管一周；保持管道清潔通暢，每次注入營養液前后用溫水沖洗干凈，防止堵塞管腔；進食時應半臥位，防止誤吸；如切口處出現紅腫、疼痛、滲液等不適，立即來醫院就診。

3.結果

52例患者皆順利一次性完成經皮胃造瘺術，手術時間為20min左右，停止靜脈營養的方式，改為腸內營養的支持，營養狀況得到了明顯的改善。出現造瘺術周圍感染現象1例，局部消毒換藥護理出現好轉。1例發生脫管，進行導管的更換后均已恢復正常。在本次研究中其置管最短的留置時間為120d，最長則達到8個月。隨訪中，3例患者仍進行腸內營養的支持，48例置管2～3個月后患者恢復正常的飲食，1例由于腫瘤病癥的進展而死亡。

4.討論

由于疾病本身及放化療不可避免引起的口咽黏膜反應，患者出現吞咽困難或治療的其他副反應，影響進食，使患者營養攝入不足，從而引起機體的營養不良[2]，導致治療被迫中斷，延長住院時間，增加患者的痛苦。因此對于存在營養不良及吞咽困難的頭頸部腫瘤病人，確保放化療期間營養的攝入尤為重要。臨床靜脈補充營養，其營養吸收差、費用較高。PFG術為無法經口攝食患者的營養支持提供了理想的攝食通道，具有以下優點：①置管簡便，手術時間短，費用低廉；②創傷小、并發癥少；③居家操作方便，腸內營養吸收好，留置時間長，值得臨床推薦[4]。