胸腔鏡手術治療食管癌16例體會

馮利

（江蘇省常州市腫瘤醫院胸外科 江蘇 常州 213001）

食管癌是世界范圍內常見的惡性腫瘤，我國是食管癌的高發區。以手術為主的綜合治療是主要的治療模式。食管癌左右胸手術入路的選擇存在爭議。在日本食管癌手術通常采取經右胸、腹路徑的食管切除加三野淋巴結清掃[1]。近些年國內學者也推薦對胸段食管癌經右胸路徑；尤其對中上段及部分下段伴上縱膈淋巴結轉移可疑的患者行二切口或三切口手術，5年生存率為49.2%～54.8%[2]。胸腹腔鏡下食管癌根治術既符合右胸路徑，又符合微創趨勢，已得到廣泛認可和開展。現將我院開展的胸腔鏡下食管癌根治術報道如下。

1.臨床資料與方法

1.1 一般資料

我科從2015年12月至2018年3月為16例食管癌患者行胸腔鏡手術。其中女性4例，男性12例；年齡為49～71歲，平均63歲；胸中段7例，胸下段9例；術前行新輔助化療3例；合并肝硬化1例。主要臨床癥狀為咽部哽咽感或吞咽困難。所有患者經胃鏡檢查并病理確診為食管鱗癌。術前行胸腹部增強CT、頸部B超了解腫瘤大小、外侵程度，及縱膈、頸腹部淋巴結轉移情況，判斷手術切除的可能性。術前分期為cT2N0M0以下的患者直接手術治療；T1～2伴淋巴結轉移、T3～4的患者先行輔助化療兩周期后再手術治療[3]。

1.2 手術方法

麻醉方法：采取單腔氣管插管；術中雙肺通氣、持續的人工氣胸。

手術分胸腹頸三步[4]：（1）胸部手術：左側俯臥位；胸部4個操作孔，打開縱隔胸膜，交替應用超聲刀和電凝鉤游離食管，上至胸廓入口，下至食管裂孔。清掃縱膈內淋巴結。（2）腹部手術：平臥位；腹部5個操作孔，超聲刀游離胃大小彎側至食管裂孔；保護胃網膜左血管弓。清掃腹腔淋巴結。擴大劍突下切口牽引胃至體外制作管狀胃。（3）頸部手術：左頸部切口、分離頸段食管并離斷；將管胃經食管床由頸部牽出行吻合。術畢置入胃管、十二指腸營養管。

2.結果

16例均在胸腔鏡下完成手術，無中轉開胸。圍手術期無死亡，無乳糜胸和呼吸衰竭的發生。1例患者發生吻合口瘺。本組手術時間平均為255分鐘。術中出血量平均為170ml。術中淋巴結清掃為4～36枚，平均17.5枚。術后病理結果提示：淋巴結癌性轉移7例：其中右喉返神經旁淋巴結3例，賁門旁淋巴結2例，隆突下淋巴結3例，食管病灶旁淋巴結4例。術后病理均為食管鱗癌。

3.討論

食管癌是我國常見的消化道腫瘤。對早中期食管癌，根治性手術切除仍是主要治療手段。完整的腫瘤切除和規范的淋巴結清掃是影響患者預后的主要因素。開放的二或三切口手術能達到上述要求。但創傷大、并發癥多、術后恢復時間長，一定程度上限制了醫師和患者的選擇；同時有合并癥的高齡患者因此也喪失了手術機會。胸腹腔鏡食管癌微創手術，完成系統的淋巴結清掃的同時減少圍手術期并發癥、加速手術康復，療效與開胸一致[5]。

食管癌術后上縱膈及頸部淋巴結的復發和轉移較多見，明顯影響術后生存期。有數據顯示[6]：術后病理分析雙側喉返神經旁淋巴結轉移率為29.93%。所以手術要強調對上縱膈內的兩側氣管食管溝的淋巴結，尤其是雙側喉返神經旁淋巴結的清掃。行右喉返神經旁淋巴結清掃時，先將右迷走神經向下牽拉，在右鎖骨下動脈下緣尋找右喉返神經。看清右喉返神經后，使用超聲刀行淋巴結清掃。左側喉返神經旁淋巴結清掃時，可以超聲刀、腔鏡剪刀、腔鏡分離鉗配合使用；在清掃的過程中，對神經的牽拉要輕柔；在貼進神經操作時，可以應用腔鏡組織剪，解剖游離神經，達到對左喉返神經主干的“骨骼化”；遇到小的出血時，可以用超聲刀止血，但應在盡量遠離喉返神經的情況下使用。在高照明、多角度、近距離、放大視野下，神經的主干及其側枝顯示的更加清晰，操作也能更加精細，從而避免了超聲刀對神經側枝的損傷、以及熱傳導對神經主干的副損傷；減少了術后聲音嘶啞等并發癥的發生[7]。胸腔鏡的這些優勢既能保護好喉返神經、減少并發癥，又能較徹底的清掃淋巴結。

肺部并發癥是食管外科圍手術期的主要并發癥。開胸食管癌手術，尤其是三切口手術，創傷大。胸腹部疼痛明顯，影響胸腹部呼吸運動；術中對肺組織牽拉、擠壓導致的肺損傷；切口疼痛引起的術后咳嗽、排痰能力差，及長時間的單肺通氣造成的肺不張；這些因素都可以導致術后肺部并發癥的增多。腔鏡微創手術可以避免上述因素，從而能降低肺部并發癥的風險。本組患者術后無肺部感染及呼吸衰竭的發生，體現了微創的優勢。

吻合口瘺是食管外科嚴重的并發癥。本組術中管狀胃的制作，頸部吻合的操作等技術細節同開放手術。血運是影響吻合口愈合的主要因素；微創手術減少了肺部感染、乳糜胸等并發癥的發生，使機體全身營養狀況、血運、氧合等情況明顯改善，可能間接影響吻合口瘺的發生率。本組發生1例胸內吻合口瘺，為肝硬化患者，經保守治療兩周后治愈。

本組患者術中未做預防性胸導管結扎。CO2氣胸使縱膈間隙增寬，加之腔鏡的放大作用，有利于術中胸導管的暴露和觀察，避免其損傷[8]。患者術前8小時飲100ml純牛奶，可使胸導管充分充盈；術中借此可以準確判斷其有無損傷。該組有兩例患者術中觀察胸導管充盈不佳及周圍清亮滲液，判斷其損傷。在第十胸椎平面主動脈旁游離胸導管，給予鈦夾雙重結扎；效果準確；術后無并發乳糜胸。

胸腔鏡食管癌根治術做為食管外科的新技術，在食管癌的手術治療上具有可行性、安全性、微創性；基層醫院也可以開展。隨著食管癌早診、早治的普及，其在早期食管癌的治療上更具優勢。