慢性腎衰竭血液透析患者合并惡性腫瘤治療方案討論

才行切讓 迪吉（通訊作者） 洛嘉

（1青海大學附屬醫院腫瘤內科 青海 西寧 810001）

（2青海大學醫學院 青海 西寧 810001）

慢性腎衰竭患者在出現GFR小于10ml/min并有明顯尿毒癥表現時，則應進行腎臟替代治療。血液透析治療作為慢性腎衰竭的腎臟替代治療方法在臨床上被廣泛應用。血液透析是通過替代腎臟對溶質和液體的清除作用，通過溶質交換清除血液內的代謝廢物、維持電解質和酸堿平衡，同時清除過多的液體。慢性腎衰竭行規律血液透析治療的療效已被肯定，但當今醫學卻面臨著另一個難題；考慮到慢性腎衰竭患者腎臟排泄和代謝功能下降，且有尿毒癥毒素的毒性作用，以及腎臟內分泌功能障礙等一系列問題，雖行定期規律血液透析治療能很大程度上緩解慢性腎衰竭疾病進展，但合并惡性腫瘤后患者一般情況不容樂觀。我們要考慮到化療同時行血液透析可能會出現藥物蓄積，也可能會有劑量的不足。對此我們要根據藥物的代謝途徑及其是否經透析清除進行劑量和應用時間的調整，那么如何制定一個比較安全、有效的治療方案？目前關于此類問題尚未給出明確方案，現就針對此問題進行探討。

1.首先必須明確的是應優先選擇腎毒性小的藥物

當在治療過程中出現損害腎臟功能時，應該考慮可否適當調整藥量，可選擇減小劑量或者選用其他功能性質相近藥物進行替代治療。如果出現嚴重腎臟損害時應考慮停藥。在化療前除了解決排除明顯化療禁忌，評估病情等一系列問題后，更重要的是應全面分析患者病情，權衡利弊后選出最佳化療方案、選取最安全而有效的藥物劑量、選擇正確的血液透析窗、采用最全面的透析方法，此外積極的輔助支持治療和心理疏導也與治療成功與否密切相關。

2.第二應該謹慎選擇化療藥物、化療方案，調節藥物劑量

行血液透析患者行化療時，應考慮到透析治療的同時可能會將化療藥物稀釋，也可能會引起化療藥物蓄積，或者透析治療可能會改變化療藥物代謝動力學等一系列改變，使得血藥濃度過低達不到療效，或藥物蓄積，濃度過高引起毒副反應。鑒于此，應該積極完善并調整其給藥方式和劑量。藥物半衰期可反映藥物在體內的消除速度，是決定給藥劑量、頻次的主要依據?；煼桨笐撨x擇腎毒性小的方案，提高安全系數。例如對于非小細胞肺癌合并慢性腎衰竭患者，目前可推薦GC、PC方案作為一線化療方案，若患者不能接受GC、PC方案化療，可依次考慮予DC、TC方案化療[1]。有研究表明mFOLFOX6+貝伐單抗化療方案可以安全地用于血液透析患者，并且如果在奧沙利鉑治療后不久進行血液透析，且給藥間隔延長至3周則奧沙利鉑劑量無需減量，便可用于治療血液透析患者。另外在奧沙利鉑化療輸注的同一天，血液透析患者可以安全地進行透析治療。建議減少50%的劑量，特別是當化療結束后不能立即開始透析的情況下。為了避免毒性蓄積，延長兩到三周的給藥間隔時間是不必要的。此外化療藥物劑量的調整則應該依據藥物代謝途徑而制定。例如：紫杉醇因其經肝臟代謝為主，所以在被應用到慢性腎衰竭并惡性腫瘤治療方案中時不必考慮劑量調整?？ㄣK主要經腎臟代謝，則需調整藥物劑量，以減少腎臟損傷提高療效。查閱相關文獻提示，卡鉑可通過使用Calvert公式并檢測卡鉑血藥濃度同時評價療效及監測不良反應后可制定出安全有效且具有個體化療效的的藥物劑量共臨床使用[2]。

3.第三應采用正確的透析時間窗

化療與血液透析同時進行，應明確化療給藥時間，需在透析時間窗內完成化療的全部療程。血液透析僅在化療藥物輸注后相當短的時間內有效，且取決于化療結束和透析開始間的時間間隔。因此，選擇恰當的透析時間窗進行化療對惡性腫瘤合并腎功能衰竭患者尤為重要。例如國外學者推薦在順鉑化療結束后的0～30分鐘行血液透析，無明顯毒副反應且化療有效[3]。

4.第四選擇正確的透析方法

在透析方法上，考慮此類患者多處于負氮平衡狀態，腎功能極度受損，再加上此類患者分解代謝加快，且攝入不足等一系列問題，則一般主張行每周期3次血液透析。我們發現此類患者易引起低血壓癥狀，究其原因主要是由于循環血量不足，各方面原因所致的低蛋白血癥等引起心血管系統的應激反應減弱。為此，可考慮控制脫水量，如每次脫水量小于3000ml，透析的同時補充鮮血、白蛋白、低分子右旋糖苷等，不首選升壓藥物，均能使收縮壓維持在大于12kPa，滿足透析所需，由于低分子肝素鈣的應用，出血副作用明顯減少[4]。

5.第五進行心理疏導，護理干預

慢性腎衰竭患者除了對疾病本身感到恐懼和絕望外，其對于血液透析也存有很大的心理負擔，很大程度也包括經濟負擔。在多重壓力下往往或多或少的影響治療效果。很多情況下患者可能出現依從性差，心理負擔過重導致出現精神類疾病等。上述情況均給臨床工作帶來了很大的難度。研究結果顯示，維持性血液透析合并惡性腫瘤患者經精心、全面、細致的?？谱o理干預后，均可以使得患者的不良心理行為和生活質量得到改善，明顯優于干預前[5]。

綜上所述，慢性腎衰竭患者血液透析患者合并惡性腫瘤同時行化療的患者，應考慮化療藥物的代謝途徑及其是否經透析清除進行劑量和應用時間的調整，既避免可能的藥物蓄積，也要避免劑量的不足。其次化療藥物和透析兩者之間存在互相影響，化療藥物可否出現藥物蓄積以及化療藥物劑量可否隨血液透析而被稀釋，血藥濃度不足，可調節透析時間窗；另外選擇正確的透析方法尤為重要；透析引血量等均可影響療效。最后心理因素與惡性腫瘤合并慢性腎衰竭患者的療效有著密切的聯系，做好心理疏導及細化護理細則是非常有必要的。對于慢性腎衰竭患者維持性血液透析治療，合并惡性腫瘤患者應在排除各項化療禁忌后爭取行化療從而延長患者生存期。