妊娠期腎結(jié)石的診治

蔣明春 張玉寧

（陸軍指揮學(xué)院門(mén)診部 江蘇 南京 210045）

人群中患腎結(jié)石約占10%，而且發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。最新的美國(guó)國(guó)家健康與營(yíng)養(yǎng)檢查調(diào)查數(shù)據(jù)顯示女性的患病率7.1%，孕婦發(fā)生結(jié)石事件的概率為1/200～1500，80～90%發(fā)生在中晚期妊娠。盡管結(jié)石的發(fā)生率在妊娠婦女中不是很高，相對(duì)于普通非妊娠婦女，妊娠期的結(jié)石表現(xiàn)出一個(gè)獨(dú)特的臨床狀態(tài)，易造成母親和胎兒的風(fēng)險(xiǎn)[1]。本文主要討論妊娠期結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素和診斷，以及與結(jié)石相關(guān)的對(duì)母親和胎兒引起的并發(fā)癥。

1.結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素

妊娠婦女尿液中鈣、草酸、尿酸和鈉增加，同時(shí)腎鈣蛋白、鎂、糖微球蛋白和尿調(diào)節(jié)素的增加都導(dǎo)致了腎結(jié)石的產(chǎn)生。90%以上的妊娠期女性出現(xiàn)腎盂積水，在妊娠的晚期則更普遍。黃體酮水平的增高誘導(dǎo)了子宮平滑肌的松弛和子宮的增大，在骨盆上口處壓迫輸尿管導(dǎo)致腎盂及輸尿管的積水。妊娠期 24小時(shí)尿液研究顯示高尿素提高尿的PH值，PH值的增加是磷酸鈣結(jié)石形成的重要因素。妊娠期婦女主要是鈣磷酸鹽類(lèi)結(jié)石，非妊娠期婦女最常見(jiàn)的是草酸鈣類(lèi)結(jié)石。

最近一項(xiàng)關(guān)于在高血壓妊娠婦女補(bǔ)充鈣影響的評(píng)論中指出，相比于對(duì)照組，干預(yù)組能顯著降低子癇的風(fēng)險(xiǎn)，也降低母親死亡率、胎兒早產(chǎn)率。但研究者也發(fā)現(xiàn)干預(yù)組結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，這可能與妊娠期婦女?dāng)z取額外的鈣有關(guān)。

2.影像學(xué)的診斷

評(píng)價(jià)普通人群腎絞痛的金標(biāo)準(zhǔn)是增強(qiáng)CT，但是妊娠初期CT發(fā)出的射線(xiàn)可使胎兒產(chǎn)生畸形，存在風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)發(fā)布的指南，放射劑量＜50mGy是安全的，不會(huì)增加妊娠流產(chǎn)和胎兒畸形風(fēng)險(xiǎn)。腹部和盆腔CT掃描對(duì)胎兒的平均劑量是8mGy，妊娠期合理使用CT有可能是安全的；但在這個(gè)人群中我們應(yīng)該盡力將放射暴露最小化。

當(dāng)一個(gè)妊娠期婦女出現(xiàn)腎絞痛時(shí)腎臟和膀胱的超聲波檢查是首要的選擇。如果診斷還是不明確，經(jīng)陰道的超聲波檢查有時(shí)能顯現(xiàn)輸尿管末端結(jié)石或骨盆上緣出現(xiàn)的擴(kuò)張，有診斷價(jià)值[2]。X線(xiàn)平片和靜脈尿路造影術(shù)也可以用于診斷腎絞痛，如聯(lián)合使用超聲波檢查時(shí)效果更好。

T2加權(quán)的半傅單發(fā)渦輪旋轉(zhuǎn)回聲（HASTE）是不使用造影劑的磁共振尿路成像（MRU），已經(jīng)被用來(lái)診斷懷疑有腎結(jié)石的妊娠或非妊娠婦女。當(dāng)繼發(fā)于結(jié)石的相關(guān)梗阻時(shí)MRU與CT相比有相似的診斷效能，也能更好地區(qū)分妊娠導(dǎo)致的腎盂積水和梗阻.

最近的研究報(bào)道妊娠期腎絞痛時(shí)輸尿管鏡檢查術(shù)的陰性率是14%，單獨(dú)使用超聲波檢查、超聲波檢查加上低劑量CT以及超聲波檢查加MRU，陰性率分別是23%，4.2%和20%。相比之下，低劑量CT有最高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值（PPV）。

3.潛在的并發(fā)癥

妊娠期腎結(jié)石引起的急性腎絞痛有多種潛在并發(fā)癥的危險(xiǎn)，這些并發(fā)癥包括：人工早產(chǎn)、胎膜破裂早產(chǎn)、流產(chǎn)、高血壓，子癇前期和感染。

妊娠的狀態(tài)造成了一些生理改變，這使患者治療復(fù)雜化并導(dǎo)致并發(fā)癥。如妊娠期經(jīng)常出現(xiàn)貧血，也可以出現(xiàn)血栓栓塞等。此外，妊娠導(dǎo)致一些心肺的改變，包括增加心臟輸出，由于逐漸減少儲(chǔ)備的肺容積功能導(dǎo)致氧耗增加，出現(xiàn)呼吸性堿中毒。

4.推薦規(guī)范的管理

妊娠患者急性結(jié)石事件的管理是復(fù)雜的，需要特殊的治療。我們推薦一個(gè)綜合學(xué)科方法，包括一名泌尿科醫(yī)師，產(chǎn)科醫(yī)師，放射科醫(yī)師，必要時(shí)還需要新生兒專(zhuān)家及有經(jīng)驗(yàn)的麻醉師。普通人群的一線(xiàn)治療目的讓結(jié)石通過(guò)輸尿管，妊娠期患者也一樣。小于1cm結(jié)石自發(fā)的排出率為70%～80%，比普通人群也許高一點(diǎn)。妊娠期可能輸尿管繼發(fā)性擴(kuò)張或被壓迫，結(jié)石很難通過(guò)，一半的患者結(jié)石的排出通常在分娩后一個(gè)月。

由于許多妊娠期結(jié)石患者出現(xiàn)腎絞痛、惡心和嘔吐，導(dǎo)致脫水。因此，麻醉劑和止吐劑是非常重要的治療藥物。如果妊娠期患者保守治療失敗，必須行干預(yù)治療。干預(yù)的因素包括感染癥狀如發(fā)熱、不受控制的疼痛、孤立腎、雙側(cè)結(jié)石阻塞、腎功能不全、早產(chǎn)分娩、子癇前期和其他梗阻并發(fā)癥。現(xiàn)在使用輸尿管鏡檢查術(shù)進(jìn)行外科干預(yù)的觀點(diǎn)已被認(rèn)可，而且療效明顯。一項(xiàng)發(fā)表在mete分析顯示超過(guò)100位患者在妊娠期使用輸尿管鏡檢查術(shù)，證明它是安全和有效的，并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)于妊娠和非妊娠婦女無(wú)差別[3]。

目前泌尿外科設(shè)備已經(jīng)變得很精致，輸尿管鏡小巧靈活，可視化系統(tǒng)非常精確，并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，療效顯著增加。早產(chǎn)分娩是唯一風(fēng)險(xiǎn)，但這種風(fēng)險(xiǎn)非常低，研究表明其發(fā)生率僅0～1%。醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)，多學(xué)科資源的運(yùn)用，對(duì)取得良好效果至關(guān)重要。

5.結(jié)論

妊娠期間的腎結(jié)石比較少見(jiàn)，患者生理狀態(tài)的改變引起了結(jié)石的發(fā)生。腎結(jié)石在妊娠狀態(tài)時(shí)表現(xiàn)為復(fù)雜的臨床情況，需要細(xì)致治療，否則對(duì)母親和胎兒有較大的風(fēng)險(xiǎn)。妊娠期患者診斷腎結(jié)石，超聲波檢查是主要的方法，其他如MRU、HASTE和低劑量CT也是常用的檢查方法。一線(xiàn)的治療是保守治療，包括疼痛的控制和結(jié)石的排出。如果治療失敗或者有感染的征象，外科干預(yù)是必須的。干預(yù)的措施根據(jù)臨床的情況包括臨時(shí)的引流和使用輸尿管鏡檢查術(shù)。如果感染存在，輸尿管鏡檢查術(shù)是禁忌，多學(xué)科的治療方案是最佳療效的關(guān)鍵。