以格林-巴利綜合征為首發表現的系統性紅斑狼瘡1例報告

趙 月， 劉 珊， 王慧琴， 程艷偉， 劉亢丁， 吳秀娟

系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種多系統受累為特征的自身免疫性疾病。病變常累及皮膚、關節、肺、腎以及神經系統等多個組織器官，當病變累及神經系統且以神經系統損害為主要癥狀時，則稱為神經精神性狼瘡(neuropsychiastric systemic lupus erythematosus，NPSLE)。

NPSLE是SLE的常見的臨床表現之一而非SLE的并發癥，其臨床表現錯綜復雜，可表現為頭痛、癲癇、精神異常、認知障礙、運動障礙等19種神經精神癥狀，而累及周圍神經病變少見。以格林-巴利綜合征(Guillain-Barre Syndrome，GBS)為首發表現的SLE更為少見。現將我院收治的1例以格林-巴利綜合征為首發表現的系統性紅斑狼瘡病例報道如下。

1 臨床資料

患者,男性，65歲，因后背部疼痛14 d，四肢麻木6 d、四肢無力3 d于2015年8月21日就診于我院神經內科。患者于入院前14 d無明顯誘因出現發熱，體溫達37.4 ℃，后背部疼痛持續不能緩解，入院前6 d出現對稱性四肢麻木無力，持續不能緩解。入院查體：生命體征基本平穩。顱神經正常，雙上肢肌力4級，雙下肢肌力3-級，四肢肌張力正常，四肢腱反射未引出，四肢對稱性痛覺減退，深感覺未見明顯異常，雙側病理征陰性。入院后檢查：腦脊液常規檢查：蛋白1.77 g/L，白細胞3×106/L。肌電圖示：周圍神經損害，以脫髓鞘損害為主。抗-dsDNA1∶10，均質型1∶1000陽性，胞漿顆粒型1∶1000陽性。超敏C反應蛋白14.40 mg/L，免疫球蛋白G22.70 g/L，補體C30.79 g/L。尿潛血(BLD)2(+)，尿蛋白(PRO)(±)，24 h尿蛋白定量1.60 g/24 h 。肺CT示:雙肺炎癥(累及間質)并多發小葉間隔增厚；雙側胸腔積液；心包積液。臨床診斷為GBS，給予每日靜點丙種球蛋白0.4 g/kg，療程5 d，病情未見緩解，且癥狀持續加重，雙下肢肌力達2級，并逐漸累及呼吸肌，于9月5日行氣管插管、呼吸機輔助呼吸等治療。

鑒于患者免疫檢查指標多項異常，請風濕免疫科會診，風濕免疫科考慮患者為系統性紅斑狼瘡可能性大，建議行腎穿刺活檢。腎穿結果回報：考慮為局灶性腎小球腎炎，免疫病理：IgM(+)，C3(+)。再次請風濕科會診：臨床確診為系統性紅斑狼瘡。9月29日給予地塞米松10 mg，療程共14 d，患者上述癥狀逐漸緩解，且脫機成功。出院時上肢肌力達4+級，雙下肢肌力達4級。出院后繼續口服小劑量地塞米松和環磷酰胺，隨訪1 y，患者癥狀基本恢復，生活可自理。

2 討 論

SLE以免疫復合物沉積為主要病理改變的自身免疫性疾病，且累及多系統[1]。SLE以青年女性多見，育齡婦女占患者的90%～95%，但也見于兒童和老人。男女之比為1∶7～10。該病可由某單一癥狀進展到多器官病變，也可一開始便是重要器官病變。SLE經過積極治療后可緩解多年到疾病完全被控制，也可反復發作或逐漸加重，導致死亡。總的看來早期發現、早期診斷、及時治療可以阻止大多數病例病情發展，達到緩解的目的。因此，早期診斷、及時治療，是SLE患者預后的關鍵。

1875年Hebra[2]首次報道了昏迷的SLE患者，并提出NPSLE的概念。NPSLE是指由SLE引起的包括中樞、周圍和自主神經系統的癥狀以及精神的癥狀，但需要排除其他原因。NPSLE在SLE中的發生率達14%～75%[3]。1999年美國風濕病學會(American College of Rheumatology，ACR)針對19種SLE神經精神病癥狀給出了標準化的命名和定義。根據19種臨床癥狀，可分為兩大類:第一類為累及中樞神經系統：無菌性腦膜炎、腦血管疾病、脫髓鞘綜合征、頭痛、運動失調、脊髓病、癲癇癥、急性意識模糊狀態、焦慮癥、認知功能障礙、情緒障礙、精神病；第二類為累及周圍神經系統：急性炎性脫髓鞘病變(格林-巴利綜合征)、自主神經病變、單神經病、重癥肌無力、顱神經病變、神經叢病變、單神經病。

NPSLE神經精神損害表現比較復雜，其診斷標準如下:符合SLE診斷標準,且出現神經精神異常,符合以下任何一項即可診斷:(1)腦電圖異常；(2)腦脊液異常；(3)頭部CT或MRI異常，但必須排除顱內感染、精神病、高血壓、尿毒癥腦病及糖皮質激素治療過程中出現的神經精神異常。NPSLE主要根據臨床表現診斷，頭部核磁及腦脊液檢查對中樞性狼瘡診斷的幫助較大,但目前仍缺乏特異性的輔助檢查手段。大部分NPSLE患者在SLE發病3 y內會出現神經精神癥狀，以癲癇及狼瘡性頭疼最常見[4，5]。其神經精神癥狀可在病情的不同時期出現，也可以是SLE的初發癥狀，本例患者就是以GBS為首發表現的SLE。SLE合并GBS的發病率在0.6%～1.7%之間[6]，且以GBS為首發表現的SLE臨床報道更為少見。

本例患者以快速進行性發展的對稱性四肢感覺、運動異常為首發表現，四肢腱反射消失，肌電圖顯示周圍神經損害，以脫髓鞘損害為主，腦脊液檢查示蛋白-細胞分離，符合GBS的診斷。入院后查抗心磷脂抗體、抗核抗體、抗dsDNA抗體等多項自身抗體陽性，且心臟彩超、肺部CT及腎活檢均存在異常，符合1997年美國風濕病學會SLE診斷標準[7],該病例是1例以GBS為首發表現的SLE,與神經內科常見的單純GBS相比較,本例病情進展迅速，治療難度大，提示SLE患者體內某些自身抗體或免疫機制可加重周圍神經損害。

目前SLE導致神經系統損害的機制尚不清楚。目前研究傾向于以下幾方面：(1)抗體介導的神經細胞的直接損傷。包括抗核抗體、抗Sm抗體、抗dsDNA抗體、抗核糖體P蛋白抗體等。這些抗體常存在于血漿和腦脊液中,可引起廣泛性的神經系統損害。有研究指出SLE抗DNA抗體可與谷氨酸受體交叉反應并介導神經細胞發生凋亡[8]。(2)抗神經原抗體及腦組蛋白(BIMP)抗體的協同作用，可造成血腦屏障的破壞及與神經細胞表面靶抗原發生免疫反應，造成自身免疫性神經精神損害。(3)細胞因子亦被認為重要的是發病機制之一，細胞因子、補體、免疫調節基因共同參與。一些研究發現，SLE患者血清IL-17水平顯著升高，可能與SLE致病相關[9]。LH-7、LH-27、IFN-α等許多細胞因子在SLE致病中的作用在進一步研究當中。

由于NPSLE的發病與諸多因素有關，且臨床表現復雜。NPSLE的治療目前尚無系統性的研究，治療目前多采取經驗性治療。特異性藥物包括糖皮質激素、環磷酰胺、靜脈注射免疫球蛋白和血漿置換，以及眾多的生物療法。目前NPSLE的治療首選糖皮質激素，但有20%的療效不確切，容易引起嚴重并發癥[10]。根據不同的臨床癥狀可加用不同的對癥治療措施，如抗血小板聚集、抗癲癇藥物的治療也是NPSLE常規治療手段。有報道指出當SLE單用糖皮質激素效果欠佳，累及腎臟或神經系統時，可同時應用糖皮質激素和免疫抑制劑如環磷酰胺,在改善SLE病情的同時可以改善神經精神性狼瘡的預后，可有效控制狼瘡進展，單用激素治療，效果差。本例患者在疾病初期診斷為GBS，大劑量應用丙種球蛋白治療5 d后，未能阻止疾病進展，在后期根據多項免疫學指標異常，診斷為SLE后，本例患者出院后繼續口服地塞米松及環磷酰胺，預后較好，與文獻報道一致。

NPSLE及感染是SLE死亡的重要原因。由于NPSLE缺乏特異性的早期特異性診斷的輔助檢查，早期診斷及早期治療將顯著影響患者的預后及生活水平。以罕見臨床癥狀為首發表現的SLE，臨床容易漏診、誤診，應該引起臨床醫生的高度重視。

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