醫(yī)保新形勢(shì)將引發(fā)哪些管理變革

文/張 群

隨著國(guó)家醫(yī)療保障局的成立，我國(guó)的基本醫(yī)保制度建設(shè)進(jìn)入了新時(shí)期。從醫(yī)院的管理角度，該怎樣面對(duì)醫(yī)保政策變化，又如何根據(jù)新的政策趨勢(shì)，積極主動(dòng)地參與并推動(dòng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”？

更加關(guān)注醫(yī)療價(jià)格和成本

新時(shí)期下，基本醫(yī)保的籌資、支付方式、基金管理都可能會(huì)發(fā)生變化。因此，面對(duì)新形勢(shì)，醫(yī)院管理要更加關(guān)注醫(yī)療收費(fèi)的管理。

在國(guó)家醫(yī)保局成立前，醫(yī)療收入更多地受原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家發(fā)改委對(duì)醫(yī)療價(jià)格指定的影響。今后，國(guó)家醫(yī)保局對(duì)于醫(yī)保支付價(jià)格的指定，將起到主要的導(dǎo)向性作用。比如，按病種付費(fèi)必須在臨床路徑的基礎(chǔ)上才能實(shí)施，這就要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下必須關(guān)注成本問(wèn)題。換句話說(shuō)，為什么目前按病種付費(fèi)或DRGs推行的效果不是特別理想，正式因?yàn)槟壳盎踞t(yī)保對(duì)于病種或病組的支付額度偏低。

相對(duì)于藥品來(lái)說(shuō)，對(duì)于沒(méi)有通用名的醫(yī)用耗材的醫(yī)保管理難度更大。因?yàn)椋行┽t(yī)用耗材功能相同或相近，但在名稱上不易歸類，為之后的醫(yī)保報(bào)銷定價(jià)增加了難度。新機(jī)構(gòu)成立后，相信對(duì)于醫(yī)用耗材分類、入保的標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題會(huì)有所推進(jìn)。

因此，醫(yī)院應(yīng)在關(guān)注醫(yī)療價(jià)格和醫(yī)療成本方面下功夫，并在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，選擇價(jià)格適中的藥品和耗材。

讓商業(yè)健康險(xiǎn)開(kāi)拓更多領(lǐng)域

新形勢(shì)下，支付方式改革仍然需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)關(guān)注。醫(yī)保的支付方式?jīng)Q定了醫(yī)院的收入和運(yùn)營(yíng)模式。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部管理，根據(jù)自己的實(shí)際情況有效控制醫(yī)療費(fèi)用。我認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用管理目標(biāo)應(yīng)向社會(huì)的平均成本靠近。這個(gè)平均成本未必是全國(guó)的平均數(shù)，但至少應(yīng)是一個(gè)地區(qū)的平均數(shù)值。

同時(shí)，應(yīng)更加關(guān)注商業(yè)保險(xiǎn)。實(shí)踐證明，前期體檢發(fā)現(xiàn)的苗頭如果得到及時(shí)處理，將會(huì)大大節(jié)省后續(xù)的醫(yī)療費(fèi)用。但目前來(lái)看，使用基本醫(yī)保基金支付健康體檢的費(fèi)用，可操作性不大。因此，應(yīng)該引入商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)行補(bǔ)充，這樣既能緩解基本醫(yī)保基金緊張的問(wèn)題，又能緩和醫(yī)患關(guān)系。

從現(xiàn)實(shí)情況來(lái)看，我國(guó)人口基數(shù)大，商業(yè)健康保險(xiǎn)面臨很大機(jī)遇。同時(shí)，我國(guó)各地的基本醫(yī)保患者個(gè)人自付比例差距很大，患者的經(jīng)濟(jì)承受能力差距也不小，對(duì)于自付比例較高地區(qū)的居民，商業(yè)健康保險(xiǎn)更具吸引力。此外，從參保人數(shù)和基金籌集方式來(lái)看，我國(guó)的基本醫(yī)保已經(jīng)進(jìn)入增長(zhǎng)的平臺(tái)期。但高端的醫(yī)療技術(shù)仍在不斷發(fā)展，這些技術(shù)在短期內(nèi)納入基本醫(yī)保并不現(xiàn)實(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)則可以在這一領(lǐng)域更多發(fā)力。

政策要標(biāo)準(zhǔn)，行動(dòng)要統(tǒng)一

針對(duì)下一步的醫(yī)保政策調(diào)整，我建議，醫(yī)保政策的制定一定要標(biāo)準(zhǔn)化。不是標(biāo)準(zhǔn)化的政策不好操作，不是統(tǒng)一的行為便難以執(zhí)行。模糊的政策不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，進(jìn)而使醫(yī)療違規(guī)行為增多，導(dǎo)致不必要的醫(yī)患糾紛。

同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳。在門(mén)診上，我們經(jīng)常會(huì)遇到一家人使用一張醫(yī)保卡開(kāi)藥，就是為了達(dá)到起付線后，開(kāi)藥享受醫(yī)保報(bào)銷。因此，應(yīng)該通過(guò)正面宣傳，增強(qiáng)參保人的法制意識(shí)，讓大家能夠明白哪些是正當(dāng)權(quán)益，哪些是違法的騙保行為。這樣才能在保障百姓合法權(quán)益的同時(shí)，打擊不法行為，降低醫(yī)保基金的浪費(fèi)