我國醫療機構開展臨床藥學服務有效模式的探討

郭艷麗 宛文華 張彥旭

（駐馬店精神病醫院住院藥房，河南 駐馬店 463000）

據文獻報道[1]，截止2015年，我國醫療機構不合理用藥人數占總用藥人數的15%左右，全國每年4800萬住院患者群體中，至少有將近320萬人產生藥物不良反應，其最終結果就是對患者生命安全造成不良影響，增加不必要的醫療支出，因此在醫療機構開展臨床藥學服務對糾正錯誤用藥，減少用藥不良反應意義重大。以下將結合我國醫療機構的常規情況，通過對臨床藥學服務的概念以及開展過程中存在的弊端進行分析，逐步提出了若干改善措施，旨在推進我國臨床藥學服務的優質發展，促進醫院效益和患者健康的雙贏。

1 臨床藥學服務的概念與內涵

臨床藥學服務主要以患者為核心，以提高藥物治療的安全性、經濟性、有效性為目的，旨在改善患者生存質量。在整個藥物服務體系中，“使用”、“服務”、“藥物”是三個最基本的要素[2]，與服務相關的藥物、患者以及門診、社區和患者家庭，均需要照顧到其用藥安全，這一過程必須負荷經濟、適當的原則，因此藥學服務的社會屬性較為顯著。

針對我國醫療機構而言，雖然臨床藥學服務項目的開展仍處在發展階段，且各地區開展情況差異性明顯，但藥學服務廣義上也包含了醫療機構藥學工作的所有內容，藥學服務的主要群體為患者，負責人為臨床藥師，具體項目包括：①收集藥物信息，包括療效、安全性等數據，參與藥品不良反應的臨床監測過程，對患者用藥的劑量、方法進行核準，核查藥物處方的正確書寫方式，優化藥品的儲存環境；②對患者進行處方教育，提供用藥咨詢；③危急重癥、疑難病癥搶救用藥分析；④評定藥物質量與有效期；⑤對藥源性疾病與藥物配伍抵制作用進行觀察分析；⑥新藥應用的臨床評價。

2 我國醫療機構臨床藥學服務開展的弊端

2.1 缺乏完善的政策和法規制度：隨著新醫改政策的逐步落實，政府部門雖然對醫療收費價格進行了逐步調整，但針對醫療機構增加收入和補償機制等方面仍然缺乏相關政策，在醫藥體制聯合的前提下，藥品所帶來的收益一直是醫院賴以生存的利潤資金，這種特殊情況導致醫院用藥總量失衡，部分醫院的藥品收入甚至一度占到總收入的50%以上[3]。在這種畸形體制下，在醫院開展臨床藥學服務不僅無法為醫院增加收益，反而會降低藥品所帶來的利潤。其主要原因是醫院要為臨床藥師發薪水，并且要為其提供專門的設備，但政府部門沒有對臨床藥師所針對患者設計的個性化給藥方案、藥物咨詢等服務性項目給出具體的收費標準，在強調臨床用藥安全經濟的背景下，濫用藥物的情況雖然可得到改善，但也會直接導致藥品銷量減少，影響到醫院盈利。在各利益方的干預下，臨床藥學所倡導的合理用藥僅僅流于形式，針對不合理用藥的監督和抵制缺乏健全的管理機制。

2.2 缺乏針對性的藥學教育培訓：目前我國缺乏一套針對性的臨床藥學服務培訓體制，醫藥大學寬口徑所培養出的藥學人才主要是針對藥物研究、生產和流通管理方面，而醫療機構臨床型醫藥人員則需要新的針對性教育培訓。此外，臨床藥學服務是一項長遠工作，需要對藥師進行延續性叫徐，但目前缺乏規范性、系統性的繼續教育體系，導致大量臨床要是只能繼續從事藥品調配和供應等方面的工作，對其綜合素質的成長不利。

2.3 臨床藥師無法適應工作：教育模式單一、培養目標不明確直接導致臨床藥師在開展臨床藥學服務時存在弊端，其一，藥師臨床知識與醫師相比明顯不足，以至于大部分藥師不敢與患者和醫師深度交流，難以適應壓力較大的臨床工作。其二，受“藥師只是發藥的”等片面觀點影響，大部分藥師僅僅局限于藥房的藥品調配工作，不去接收新的知識，自身素質得不到提高，導致逐漸難以勝任臨床藥物服務的工作。從我國2015年的醫療機構調查報告中可知[4]，醫療機構藥學技術人員的整體學歷較低，大學本科學歷占比為34.51%，大專學歷17.34%，有將近半數的藥學人員為中專及以下的學歷水平。且臨床藥師在醫療機構中的存在價值不明顯，我國現有醫療機構月38.7萬所，平均每所擁有藥學技術人員僅1.68人，對臨床藥學服務的開展造成了阻礙。

3 提高我國醫療機構臨床藥學服務有效性的措施

3.1 制定完善的法律章程：國家衛生部需對臨床藥師制度進行規范化處理，在《醫療機構藥師管理規定》的基礎上進一步對藥師編制與配置比例進行規范，對醫療機構臨床藥學服務開展的具體項目和必要的監督管理進行明確規定[5]。這一制度的實施必須符合我國人口基數大，醫療資源人均覆蓋率低的特征，循序漸進的開展臨床藥物服務。例如國家衛生部先對各大醫療機構現有的臨床藥師基本素質進行普查，然后針對具體情況擬定可行的臨床藥學服務開展方案，考慮到全國醫療機構異同，分級、分層的選取醫療機構為試點，首先從條件較好的三級甲等醫院做起，逐步探索出合理的臨床藥學服務模式（圖1）。

圖1 臨床藥學服務模式總體框架

3.2 強化臨床藥學教育方式：①在現有藥師隊伍中選出綜合素質過硬、事業心較強、資質優秀的人員，組成后續培養小組，逐步將其培養為臨床藥學服務的骨干人員，為后續藥師培養奠定良好基礎；②針對藥師教育體制的不足，可通過定期臨床型藥學人才培養制度進行整改，醫療機構可與院校建立長期合作關系，利用院校的理論優勢和醫療機構的實訓優勢，在接收研究型理論人才的同時，加強其臨床實踐鍛煉；③針對優秀藥師可采取公派方式，讓其充分吸收國外相關領域的研究成果和實踐經驗，從而能結合我國目前的醫療體系特征進行完善。④政府部門需對藥師繼續教育培訓給予經費補貼，利用政府資源探索出嚴謹、可操作性的繼續教育機制，與院校和醫療機構之間形成優勢互補的關系，真正實現從立體化、多層次的繼續教育模式，提高藥師開展臨床藥學服務的有效性。

3.3 加強醫療機構自身管理，提升與臨床藥師工作的契合度：①針對門診的藥學服務：從藥物咨詢入手，臨床藥師可針對門診患者提供藥學服務，針對患者所取得藥物劑量、劑型，結合患者療程和自身狀況，對藥物不良反應，配伍相互作用等關鍵問題提供詳細解答，也可制作成專門的藥物咨詢表，便于患者領取閱覽。例如骨外科患者在口服阿哌沙班時，臨床藥師可對其進行藥學監護，指導患者每日分早晚兩次口服，每次劑量為2.5 mg，藥物不良反應為引發出血，因此要詳細詢問患者是否存在內出血的臨床指征或既往史，藥物配伍禁忌是避免與吡咯類抗菌藥物共同使用，若患者接受過抗菌治療，則需延時服藥，從而保證患者用藥安全。②針對住院患者的藥學服務：對每周出院的病歷和現行的病歷資料進行抽查，對住院患者用藥合理性進行統計分析，對用藥不合理行為予以糾正，尤其要重視抗菌藥物的使用，成立專門的抗菌藥物監測小組，對其使用率、藥敏反應、合理性進行分析。此外需加強住院患者臨床用藥不良反應監測。不僅要為患者制定個性化用藥方案，而且還需結合臨床醫師給出的治療方案，對藥物使用進行嚴格把關，先進行取樣檢測，再根據藥動學參數擬定最適合的給藥方案。在給藥過程中積極與醫師和護理人員溝通，加入到臨床工作當中，這樣才能及時發現患者異常反應，規避用藥風險。

4 結束語

隨著臨床藥學服務的逐步改革與推廣，其在醫療機構內的作用已日益明顯，在開展臨床藥學服務的過程中，臨床藥師需遵循以患者為本的原則，加強與醫師和患者的交流，結合臨床知識對患者進行用藥指導和藥學監測。同時，在今后的臨床藥學工作中，國家部門還需制定完善的法規政策，加強臨床藥師的繼續教育，這樣才能逐步提高藥師的綜合素質，為患者提供更優質的服務，達到醫院效益與患者療效雙贏的目的。

[1]朱雅艷,田偉強.臨床藥師在消化科開展藥學服務模式的探討及實例分析[J].中國臨床藥學雜志,2014,30(2):114-118.

[2]郭婷婷.臨床藥師在腎內科開展藥學服務的模式探討[J].中國藥房,2016,27(14):1995-1997.

[3]王麗,張伶俐,郭遠超.在生殖內分泌科開展臨床藥學服務的模式探討[J].中南藥學,2016,14(1):94-97.

[4]王建平,施政,馬珂,等.浙江地區醫療機構的創新藥學服務實踐[J].中國藥房,2016,27(1):131-133.

[5]熊光宗.臨床藥學服務工作實踐與探討[J].中國醫院藥學雜志,2015,35(16):1512-1514.