一指禪推拿治療老年性失眠的臨床療效觀察

喻立煒，林琳，盧新剛，茍海昕，陳敬賢，朱鼎成

1.復旦大學附屬華東醫院推拿科，上海200040；2.上海市寶華老年護理院中醫科，上海200436；3.復旦大學附屬華東醫院傷外科，上海200040；4.上海交通大學附屬瑞金醫院中醫科，上海200025

失眠癥是以入睡和睡眠維持困難所致的睡眠質量或時間達不到正常生理需求而影響日常社會功能的一種主觀體驗，是臨床上最常見的睡眠障礙性疾患[1]。目前世界范圍內的失眠癥患病率在10%～20%左右，老年人群的比例更高[2]。臨床多采用鎮靜催眠類藥物治療，然而長期服用安眠藥物有較大的不良反應[3]。推拿治療以其操作簡便、適用性廣和不良反應少等特點，受到廣大患者青睞。本研究主要采用推拿4個穴位治療老年原發性失眠，并與口服西藥進行對照研究，采用匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburghsleepqualityindex,PSQI）[4]和多導睡眠監測儀（Polysomnogram,PSG）對治療前后評估，取得較好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2015年1月—2016年6月于復旦大學附屬華東醫院推拿科和傷外科，上海交通大學附屬瑞金醫院中醫科門診及病房收集的老年失眠癥患者120例，脫落4例，最終納入116例。年齡60～86歲，平均（70.6±8.9）歲，其中男性20例、女性96例。所有患者簽署知情同意書，按照就診時間，采用隨機數字表法將患者分為治療組和對照組，2組患者在性別、年齡及病程方面差異無統計學意義（＞0.05）。本實驗獲復旦大學附屬華東醫院倫理委員會批準（批件號：2015003）。見表1。

表1 一般資料

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準[5]（1）以失眠為主訴，包括難以入睡、睡中易醒、睡中多夢、早醒、醒后難以入睡或醒后不適等；（2）社會功能障礙包括不夠清醒或不能精力充沛、工作時疲勞或想睡、注意力不集中，認知功能損害影響工作或學習能力、關注失眠及擔心失眠的后果；（3）病程1個月以上。

1.2.2 中醫診斷標準[6-7]（1）入睡困難、時常覺醒、睡而不安常伴隨醒后無法入睡，早醒，白天頭腦昏沉，睡眠往往不足6h；（2）常伴有頭痛、頭昏、心悸、健忘和多夢等癥；（3）病情分輕重，輕則入睡困難、易醒或醒后不寐，重則整夜無法入睡。

1.3 中醫辯證分型[8]（1）心脾兩虛型：癥見多夢易醒，心悸健忘，頭暈，目眩，肢倦神疲，納食無味，面色少華，舌質淡，苔薄白，脈細弱；（2）陰虛火旺型：癥見五心煩熱，口咽干燥，耳鳴常伴隨腰痛，舌質紅，脈細數；（3）痰熱內擾型：癥見心煩不寧，胸脘痞悶，口苦，舌尖紅、苔黃膩，脈滑數；（4）肝郁化火型：癥見煩熱不寐，面紅目赤，口苦口干，小便黃，舌紅苔黃，脈弦數。

1.4 納入標準 （1）年齡60歲及以上，性別不限；（2）符合上述中西醫診斷標準所有條目；（3）符合上述中醫辨證分型中任一條目；（4）PSQI總分＞7分；（5）受試者知情同意。

1.5 排除標準 （1）患者是由內外科的全身性疾病引發失眠；（2）患者具有安定類藥物依賴癥狀：（3）患者合并有嚴重的心腦血管、腫瘤、肝、腎原發性疾?。唬?）患者屬于骨折等推拿常規禁忌癥或者不能耐受長期推拿治療者。

1.6 治療方法

1.6.1 治療組 囑患者放松，醫者以一指禪手法，以指代針，吸定皮膚穴位，大拇指以指尖關節帶動大拇指螺紋面指端，做小幅度規律揉動。手法柔和滲透、頻率保持較快，每分鐘160次左右。對百會、失眠和風池依次施一指禪推，每穴5 min，四神聰穴每個點1 min。針對中醫證型辨證施治，心脾兩虛型足三里和內關2穴各推拿2 min；陰虛火旺型三陰交和太溪2穴各推拿2 min；痰熱內擾型豐隆和中脘2穴各推拿2 min；肝郁化火型太沖和行間2穴各推拿2 min。每日1次，每周5次，共治療4周。治療期間停服其他鎮靜催眠類中西藥物，按時睡眠。

1.6.2 對照組 對照組每晚口服佳靜安定0.25 mg，共服用4周，治療期間停用其他鎮靜催眠類中西藥物，按時睡眠。

1.7 觀察指標

1.7.1 PSQI調查表[4]對老年失眠患者一指禪推拿治療前及治療4周后進行問卷評分分析。PSQI由18個自評條目組成的6個組分（主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、習慣睡眠效應、累加問題及日間功能）構成。每項自評條目評分在0～3分，癥狀越嚴重分數越高，記錄6個組分的對應分值。

1.7.2 PSG療效評定[9]采用多導睡眠圖儀（NPSG-B型，上海諾誠股份有限公司）對患者一整夜的腦電圖進行同步記錄。囑患者遵循平時生活作息規律進行睡眠，第1天進行預實驗，測量患者的身高和體重后預睡眠。第2天正式實驗，根據操作說明書在患者腦部相應位置放置4個電極片及相應導線并連接儀器，記錄患者一指禪推拿治療前后的眼動、頜肌電、口鼻氣流、胸腹呼吸動度、動脈氧分壓及心電圖。第3天收回導線及電極片。

1.8 統計學分析 采用SPSS19.0統計數據，計量資料以均數±標準差（±s）表示，統計前先比較方差齊性，采用單因素方差分析（OnewayANOVA），＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后 PSQI評分 治療前治療組和對照組在PSQI各組評分方面差異均無統計學意義。治療后2組PSQI各組評分均較治療前下降，差異有統計學意義（＜0.05）。治療后2組 PSQI各組評分之間差異無統計學意義。見表2。

2.2 治療前后PSG療效評定 治療前2組評分在睡眠潛伏期、覺醒次數、總睡眠時間和睡眠效率等方面差異均無統計學意義。治療后2組在睡眠伏期、覺醒次數和覺醒時間評分較治療前降低，總睡眠時間及睡眠效率評分較治療前增加，差異有統計學意義（＜0.05）。治療后2組PSG各評分間差異無統計學。見表3。

3 討論

中醫將失眠稱之為“不寐”、“失寐”、“不得眠”、“目不眠”或“不得臥”。因臟腑功能紊亂、氣血虧虛和陰陽失調導致睡眠質量下降，以睡眠時間、深度及消除疲勞作用不足為主癥。佳靜安定屬于苯二氮卓類，為第2代鎮靜催眠藥，屬于非選擇性 -氨基丁酸-苯二氮卓 (-aminobutyrate-benzodiazepine，GABA-BZ）受體復合物結合劑，能與GABA-BZ體結合發揮鎮靜催眠作用，有效治療睡眠障礙，是常用的安眠藥[10]。常見不良反應有眩暈、視物不清、肌無力或煩躁易怒等，常出現藥物殘余效應、反跳性失眠和藥物依賴，甚至出現認知和精神運動功能損害。

表2 治療前后PSQI評分

表3 治療前后PSG療效評定

推拿是傳統醫學的一種治療方法，可以對動靜脈的血流量產生影響，改善水腫，舒緩結締組織和肌肉炎癥[11]。研究證實，推拿可以調節神經功能，影響大腦皮層的高級功能，并且可以刺激大腦的激勵過程[12]。通過影響大腦皮層的神經活動，使患者大腦的興奮和抑制過程恢復平衡，由于直接作用于人體頭頸部，能夠促進血管擴張，使失眠患者腦血容量增加，改善血液循環[13]。目前認為推拿是通過節律作用于表面皮膚肌肉接觸的感受器，使人體壓力、熱、振動和疼痛的反應被激活，這些刺激被運送到自主神經系統和中樞神經系統，釋放內在的神經化學反應，促進人體愉快和安穩情緒的表達[14]。國內外多項研究發現推拿對失眠具有良好的療效[15-17]，也可以改善糖尿病患者的失眠癥狀[18-19]。

雖然推拿在眾多基礎及臨床研究中均證實了對失眠的療效，但推拿手法的不規范性和取穴多樣化，限制了推拿對失眠癥，尤其是老年性失眠的臨床應用。本研究擬建立規范科學的手法，通過確定的推拿取穴，客觀記錄睡眠參數，證實一指禪推拿手法對老年性失眠具有一定療效。一指禪手法傳承自復旦大學附屬華東醫院國家級非物質文化遺產“朱氏一指禪”，取頭部穴位百會、四神聰、安眠和風池[20]。腦為元神之府，《素問·脈要精微論》云：“頭者精明之府，頭傾視深，精神將奪矣”。《素問·五藏生成篇》又曰：“諸髓者皆屬于腦”。若腦髓不足，則神失所養，神不安寧，不能入睡。一指禪手法在傳承的基礎上，提煉取穴精華，參考經典文獻，確定了主要的起效穴位。同時，本治療方法在一指禪手法上亦傳承經典，采用以指代針法，力透溪谷，調和營衛，直達病所，引陰入陽，從整體調和平衡，從局部則解除腦血管痙攣，改善局部血液循環。本治療取穴、手法等偏向補益，注重補陰以壯陽，“貫全身之氣力于一指之尖，使直達病源之所在”。老年患者多以虛證為主，實證較少，因此一指禪推拿百會等穴適合老年失眠患者。綜上所述，推拿百會等穴對失眠有較好的治療效果，其臨床療效與佳靜安定相當，無藥物不良反應，值得臨床推廣。

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