電視胸腔鏡肺葉切除術治療老年早期非小細胞肺癌的臨床觀察

曲峻鋒，常浩，廖飛，趙智宏，王巨

哈爾濱醫科大學附屬第一醫院胸外科，黑龍江哈爾濱150001

肺癌是一種發病率較高的惡性腫瘤，隨著生活水平提高及生活方式改變，加之人口老齡化加劇和環境惡化，近年來其患病率逐年激增，有數據顯示全球范圍內每年新增肺癌患者高達110萬，且病死率較高居全球惡性腫瘤第一位[1-2]。其中非小細胞肺癌（nonsmallcelllungcancer，NSCLC）為其主要類型，約占肺癌總患病率的80%，而高達50%的NSCLC患者年齡超過60歲[3-4]。手術為早期NSCLC首選治療方案，傳統開胸手術療效確切，可直接接觸并完全切除病灶，但手術切口大和失血量多，加之老年患者機體功能低下，耐受性差，因此術后肺部并發癥較多，不利于術后康復，部分患者甚至放棄治療，存在一定局限性[5]。隨著微創技術快速發展，電視胸腔鏡手術的出現為臨床治療NSCLC提供了新的選擇，其相比于開胸手術具有失血量少、創傷小、對患者機體造成疼痛小和對心肺功能影響小等優勢。本研究選取我院69例老年早期NSCLC患者，通過分析研究，探討電視胸腔鏡肺葉切除術對老年早期NSCLC患者術后康復及CEA水平變化的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年11月—2017年1月收治的69例老年早期NSCLC患者，根據手術術式不同分組，對照組 34例，男 19例，女 15例，年齡60～80歲，平均年齡（74.5±5.0）歲，TNM分期：Ⅰ期30例，Ⅱ期4例；觀察組35例，男18例，女17例，年齡61～80歲，平均年齡（75.5±4.1）歲，TNM分期：Ⅰ期29例，Ⅱ期6例。2組臨床資料差異無統計學意義（＞0.05）。

1.2 納入及排除標準 （1）符合陳孝平等編制的《外科學》中 NSCLC臨床診斷標準[6]；年齡均≥60歲；知情同意本研究。（2）排除標準：伴有凝血功能障礙者；腫瘤出現遠處轉移者；合并免疫系統、心血管系統和肺功能異常者；肺門及縱膈淋巴結出現明顯腫大者。

1.3 治療方法對照組：行健側臥位，實施單肺通氣麻醉，于第5肋間前外側行12～15 cm切口，將皮膚和皮下組織逐層切開，在背闊肌前緣向上和向下游離，分開前鋸肌與皮下組織和皮膚之間的疏松組織，向后牽開背闊肌，充分暴露前鋸肌后側部分，并同骨性胸壁游離，中葉和下葉切除自第6肋間進胸，上葉切除自第5肋間進胸，常規切除肺葉，清掃淋巴結，關閉胸腔。術后采用抗生素預防感染。觀察組：單肺通氣麻醉，雙腔氣管插管，取健側臥位（上懸固定上肢于頭架上），常規消毒鋪巾，于腋中線第7或8肋間行1.2cm左右切口作為觀察孔，置入胸腔鏡，于腋前線第3或4肋間行3 cm 左右操作孔，于肩胛線第7或8肋間行操作孔（約3cm），經操作孔置入操作器械，對患者胸內進行探查，若存在組織粘連則分離粘連組織，并對發育不全的肺裂予以分離，手指經操作孔進入觸診肺部病變，了解并切除病變組織，探查腫瘤是否完全切除。對支氣管、肺靜和動脈進行分離，使用內鏡下直線切割縫合器處理支氣管殘端，楔形切除肺部周圍型結節，術中對切片予以冰凍處理，若冰凍結果為良性則結束手術，若有惡性病變則實施相應肺葉切除，清掃患者側淋巴結，將切除的肺葉放入標本袋并經主操作孔移走，采用溫蒸餾水對胸腔予以清洗，進行漏氣試驗，留置引流管，逐層閉合胸腔。術后予以抗生素治療。

1.4 觀察指標 （1）觀察并對比2組術中失血量、淋巴結清掃個數和手術時長等手術情況。（2）統計與對比2組術后胸引管帶管時間、下床活動時間及住院時間等術后康復情況。（3）取外周靜脈血5 mL，以酶聯免疫吸附雙抗體夾心法測定比較2組血清 CEA水平變化情況。（4）對2組術后切口感染、肺栓塞、氣胸和心房纖顫等并發癥發生情況進行統計對比。

1.5 統計學分析 通過SPSS20.0對數據進行分析，以均數±標準差（±s）表示計量資料，用 檢驗；以n（%）表示計數資料，用2檢驗。＜0.05表示差異有統計學意義。2.1 2組手術情況與比較 2組手術時長和淋巴結清掃個數對比，無明顯差異（＞0.05），觀察組術中失血量明顯少于對照組（＜0.05）。詳見表 1。

2 結果

表1 2組手術情況與比較(±s)

2.2 2組術后康復結果與比較 相比于對照組，觀察組胸引管帶管、下床活動及住院時間均明顯減少（均＜0.01）。見表 2。

表2 2組術后康復結果與比較((±s，d)

2.3 2組血清CEA水平與比較 術前觀察組血清CEA水平 （[18.90±3.22）ng/mL]與對照組血清CEA水平（[17.14±4.54）ng/mL]差異無統計學意義，而術后觀察組血清CEA水平 （[9.67±4.42）ng/mL]顯著低于對照組 （[15.78±3.40）ng/mL]（＜0.05）。

2.4 2組并發癥結果與比較 觀察組并發癥發生率明顯低于對照組（＜0.05）。見表 3。

3 討論

NSCLC為肺癌常見類型，具有發病率高、病情兇險、病死率高和預后效果差等特點，有統計資料顯示于NSCLC早期予以手術治療，其5年生存率可達70%～90%，故患者被確診后需及早給予手術干預[7-8]。開胸肺葉切除術為NSCLC常用手術術式，其需將患者胸壁肌肉大面積切開，切口長且深，患者術后多出現切口疼痛癥狀，影響其呼吸功能，增加心功能不全及肺部感染等發生率；同時該術式對患者造成的創傷，可產生急性期反應，導致其機體免疫發生改變，不利于預后；此外免疫抑制可在一定程度上增加腫瘤轉移或復發的幾率，影響遠期治療效果[9-11]。故如何在切除病變組織的同時改善機體免疫，減少腫瘤復發和轉移，促進良好預后，已成為胸外科研究重點。

表3 2組并發癥發生率結果與比較[（%）]

電視胸腔鏡肺葉切除術的放大成像系統及冷光源照明為術者提供了更為精確的手術視野，使其可更加精準的使用手術器械，并對相關組織結構進行精準解剖，減少對周圍組織造成的損傷，從而減少術中失血量，緩解出血所引發的機體創傷，減小輸血對機體產生的負面影響，進而提高綜合治療效果；此外電視胸腔鏡肺葉切除術僅需將患者肋間肌離斷，無需切斷肋骨，有效減輕了手術給患者帶來的疼痛度，減少手術創傷，且術后疼痛持續時間短，有助于其術后有效咳嗽排痰，進而減少呼吸道感染等并發癥發生，促進術后康復；同時該術式減少了肺門結構及肺組織的直接操作，進一步減少手術創傷，緩解炎癥反應，幾乎不影響患者正常的心肺功能，減少肺部感染等并發癥的發生，尤其適用于身體素質差和難以耐受開胸手術的老年患者；另外該術式可對肺部淋巴結甚至于開胸手術難以觸及的淋巴結進行全方位觀察和清掃，尤其是對 N2淋巴結的清掃效果更佳，且術后遺留瘢痕小，患者易于接受[12]。

本研究結果顯示2組淋巴結清掃個數均較高，且觀察組術中失血量及胸引管帶管、下床活動和住院時間小于對照組，血清 CEA水平低于對照組，提示對老年早期NSCLC患者給予電視胸腔鏡肺葉切除術治療，效果較佳，有助于術后康復；同時本研究發現觀察組并發癥發生率較對照組低，旨在說明電視胸腔鏡肺葉切除術手術安全性高和預后效果好。此外電視胸腔鏡肺葉切除術要求高，為防止意外損傷的發生，臨床醫生需對胸部解剖結構足夠熟悉并擁有豐富的臨床經驗，術中一旦發生大出血則需轉開胸處理；若術中出現肺漏氣則需應用止血紗布加強縫合以促進胸膜粘連，若術后出現肺漏氣則采用閉式引流管對胸腔實施持續負壓吸引。同時本研究亦存在一定不足：樣本量較小，且未對遠期治療效果進行研究，有待擴大樣本量和延長隨訪時間，進一步研究探討。

綜上所述，電視胸腔鏡肺葉切除術治療老年早期非小細胞肺癌，效果顯著，可改善患者血清腫瘤標志物水平，促進術后康復，且并發癥發生率低，具有較高臨床推廣應用價值。

[1] 孫益鋒，高文．老年非小細胞肺癌的治療進展 [J]．老年醫學與保健，2016，22（3）：135-139．

[2] 張衛強，左建新，譚健，等．電視胸腔鏡手術對老年非小細胞肺癌患者術后心肺并發癥的影響分析 [J]．中國全科醫學，2014，17（2）：220-222．

[3] 王文才，火旭東，王進，等．胸腔鏡與傳統開胸手術對早期非小細胞肺癌治療的比較研究 [J]．臨床肺科雜志，2013，18（11）：2062-2064．

[4] Wu YL,Zhou C,Hu CP, .Afatinib versus cisplatin plus gemcitabine for first-line treatment of Asian patients with advanced non-small-cell lung cancer harbouring EGFR mutations(LUX-Lung 6):an open-label,randomised phase 3 trial[J].Lancet Oncol,2014,15(2):213-222.

[5] 李滿緒，任宏．Ⅰ-Ⅱ期非小細胞肺癌在電視胸腔鏡和傳統開胸下進行肺葉切除的療效分析 [J]．實用癌癥雜志，2014，29（2）：171-173．

[6] 陳孝平，汪建平．外科學 [M]．8版．北京：人民衛生出版社，2013：282-288．

[7] Garon EB,Ciuleanu TE,Arrieta O, .Ramucirumab plus docetaxel versus placeboplus docetaxel for second-line treatment of stage IV non-small-cell lung cancer after disease progression on platinum-based therapy (REVEL):a multicentre,doubleblind,randomisedphase3trial[J].Lancet,2014,384(9944):665-673.

[8] 余虹，邱昕光．老年綜合評價體系對老年非小細胞肺癌患者個體化治療的指導意義[J]．中國老年學雜志，2015，35（2）：387-389．

[9] Reck M,Kaiser R,Mellemgaard A, .Docetaxel plus nintedanib versus docetaxel plus placebo in patients with previouslytreatednon-small-celllungcancer(LUME-Lung1):aphase 3,double-blind,randomisedcontrolledtrial[J].LancetOncol,2014,15(2):143-155.

[10]王光鎖，王正．老年Ⅰ期非小細胞肺癌電視胸腔鏡肺葉切除術比開放手術并發癥更少[J]．循證醫學，2013，13（2）：97-100．

[11]Gadgeel SM,Gandhi L,Riely GJ, .Safety andactivityof alectinibagainst systemic disease and brain metastases inpatients with crizotinib-resistant ALK-rearranged non-small-cell lung cancer(AF-002JG):results from the dose-finding portion of a phase1/2study[J].Lancet Oncol,2014,15(10):1119-1128.

[12]楊富濤．電視胸腔鏡肺葉切除術和傳統開胸肺葉切除術治療Ⅰ-Ⅱ期非小細胞肺癌的療效 [J]．中國臨床藥理學雜志，2013，29（5）：328-330．