以問題為基礎教學法在鑒別帕金森病與血管性帕金森綜合征教學中的運用

馬惠姿，吳碩琳，王春雪

帕金森綜合征可見于帕金森病、帕金森疊加綜合征、繼發性帕金森病等多種疾病，常常合并存在腦血管性疾病。在這類患者的診斷中，帕金森病與血管性帕金森綜合征的鑒別診斷顯得尤為重要，是神經病學教學的重點之一。傳統教學模式是按照疾病類別進行教學，分別介紹疾病各自的病因、病理生理、臨床表現、診斷、鑒別診斷、治療等，缺乏不同類別疾病之間的對比與聯系。基于問題的學習法（problem based learning，PBL）是以學習者為中心的結構性教學方法[1]。本研究針對帕金森病與血管性帕金森綜合征臨床表現的共同點及差異進行教學，對比傳統教學法與PBL教學法的效果差異。

1 研究對象及方法

1.1 研究對象 2015年11月-2016年6月在首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經病學中心神經變性科輪轉學生共50人。

1.2 研究方法 用隨機數字法將學員分為傳統教學組和PBL組，每組25人。前者以傳統授課教學模式為主，后者以PBL教學模式，均授課12學時。

傳統教學組：首先講述帕金森綜合征的概念，其次分別介紹帕金森病及血管性帕金森綜合征的內容。PBL組：首先學生自學課程4學時，2學時帕金森病，2學時血管性帕金森綜合征。然后給出2例具體案例，一例是原發性帕金森病，一例是血管性帕金森綜合征，提出問題。先分組討論，再集中討論。教師在這一過程中進行互動式教學。

1.3 效果評價方法及觀察指標 教學前對兩組進行問卷調查，評估學生對帕金森綜合征（原發及血管性）的概念、病因及發病機制、臨床表現、各自的臨床特點、治療等方面的了解程度。分為4個等級：完全不知曉、僅聽說過、比較了解、完全了解。

學習結束后以客觀和主觀兩種方式對教學效果進行評價。客觀指標為理論考核（50分）、案例分析（50分），共計100分；主觀評價采用無記名問卷方式進行，包括以下內容：授課過程輕松有趣、激發學習興趣、對理論知識的理解學習的感受、帕金森綜合征診療思維培養、臨床分析表達能力5個方面進行，每項20分，共計100分。

1.4 統計學方法 計量資料用均數±標準差表示，組間比較用t檢驗，計量資料用率表示，組間比較用卡方檢驗，雙側檢驗，P＜0.05被認為具有統計學意義。統計軟件采用SPSS 21。

2 結果

兩組學員教學前對帕金森病與血管性帕金森綜合征的了解程度無顯著差異（表1）。

兩組采用不同的教學方法后，最后考核結果是PBL組理論考核成績[（42.1±3.1）分vs（37.1±3.5）分]和案例分析成績[（40.7±5.1）分vs（35.9±1.4）分]均顯著高于傳統教學組（均P＜0.001）。

PBL組對教學過程的主觀評價各方面均顯著高于傳統教學組（表2）。

3 討論

血管性帕金森綜合征指的是繼發于腦血管病之后出現帕金森綜合征，可見于各種類型的腦血管病，有研究表明帕金森病患者中可以發現血管性損傷的病理性證據，而不伴帕金森綜合征的老年人中出現基底節及深部白質的血管性損害者也十分常見，所以血管性帕金森綜合征的診斷是一個難點[2]。目前其診斷的標準需要滿足如下3點：①出現帕金森綜合征；②存在腦血管病損害的證據；③證明帕金森綜合征和腦血管病之間存在相關性[3]。臨床上由于腦小血管病變往往表現為無癥狀性，而無法判斷兩者之間的相關性，這為血管性帕金森綜合征診斷帶來了難度。

表1 兩組問卷調查分析

表2 兩組主觀考核指標對比

帕金森病起病隱匿，肢體運動障礙主要以隨意運動減少為主，包括甩臂運動減少、面具臉等，由于黑質多巴胺能神經元損害引起的紋狀體多巴胺遞質減少不對稱性而導致“N”型震顫演變。血管性帕金森綜合征的運動遲緩遠較靜止性震顫突出，并常合并其他類型諸如姿勢性、動作性震顫；此外非運動癥狀常出現于帕金森病，如嗅覺減退、快速眼動期睡眠障礙；而血管性帕金森綜合征還可以在運動癥狀出現前即有神經功能損害，無論是運動、感覺，還是認知功能都可波及。

學習帕金森綜合征的難點在于鑒別原因而非識別。PBL教學法以問題為導向，基于學生為主體，結合實際生動的案例，從帕金森綜合征識別到臨床表現并鑒別確診病因，不僅訓練了學生自學的能力，也通過集體討論、各組發言、教師提問、串講總結等方式，幫助學生更好地掌握并運用于臨床。PBL目前已被國內外廣泛應用于醫學教學[4-10]。

本研究結果提示學員無論在主觀還是客觀的教學體驗，PBL組都顯著高于傳統教學組，為PBL用于帕金森病與血管性帕金森綜合征鑒別的臨床教學提供了依據。

[1]DONNER R S，BICKLEY H. Problem-based learning in American medical education：an overview[J]. Bull Med Libr Assoc，1993，81（3）：294-298.

[2]HUGHES A J，DANIEL S E，BLANKSON S，et al. A clinicopathologic study of 100 cases of Parkinson's disease[J]. Arch Neurol，1993，50（2）：140-148.

[3]ZIJLMANS J C，DANIEL S E，HUGHES A J，et al. Clinicopathological investigation of vascular parkinsonism，including clinical criteria for diagnosis[J]. Mov Disord，2004，19（6）：630-640.

[4]BAI X，ZHANG X，WANG X，et al. Follow-up assessment of problem-based learning in dental alveolar surgery education：a pilot trial[J]. Int Dent J，2017，67（3）：180-185.

[5]LEPILLER Q，SOLIS M，VELAY A，et al. Problembased learning in laboratory medicine resident education：a satisfaction survey[J]. Ann Biol Clin（Paris），2017，75（2）：181-192.

[6]ZHOU J，ZHOU S，HUANG C，et al. Effectiveness of problem-based learning in Chinese pharmacy education：a meta-analysis[J]. BMC Med Educ，2016，16（1）：23.

[7]王興強，徐健，王繼才，等. PBL和LBL教學模式在精神科臨床教學中運用效果的Meta分析[J]. 衛生職業教育，2017，35（3）：52-54.

[8]朱國棟，湯聰. 與文獻檢索相結合的PBL教學法在泌尿外科臨床實習教學中的應用[J]. 醫學教育研究與實踐，2017，25（2）：307-310.

[9]吳碩琳，王春雪. PBL聯合CBL教學法在經顱磁刺激治療失眠教學中的運用[J]. 衛生職業教育，2016，34（24）：87-89.

[10]牟曉洋，吳曉輝，李棟良，等. CBL結合PBL教學法在社區醫師腦卒中急救培訓中的應用[J]. 衛生職業教育，2016，34（12）：142-144.