運用豐田生產方式縮短急性缺血性卒中靜脈溶栓時間臨床研究

徐冬娟，盧曉蓉，李鴻飛

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）約占全部卒中的60%～80%，病死率、致殘率、復發率較高。重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue-type plasminogen activator，rt-PA）靜脈溶栓是急性缺血性卒中最有效的治療方法，而且，溶栓開始越早、組織化規范管理越好、院內延誤越短，患者獲益越大[1-2]。如何縮短溶栓患者的院內延誤一直是卒中溶栓研究的熱點。本研究總結分析浙江省東陽市人民醫院2013年12月之前的急性缺血性卒中靜脈溶栓的院內延誤因素后，采用豐田生產方式（Toyota production system，TPS）工具進行溶栓流程的改造，以期縮短急性缺血性卒中患者入院至溶栓時間（door to needle time，DNT）和提高DNT≤60 min的比例。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2012年6月-2013年12月接受常規rt-PA靜脈溶栓治療的急性缺血性卒中患者作為對照組，2014年1月-2015年6月運用TPS方法進行靜脈溶栓流程改善后的急性缺血性卒中靜脈溶栓患者作為實驗組。實驗組和對照組均為連續入組。所有患者符合《中國急性缺血性卒中診治指南2014》中溶栓治療的標準[3]。

納入標準：①年齡≥18歲；②發病4.5 h內；③腦功能損害體征持續存在超過1 h；④顱腦磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）或計算機斷層掃描（computed tomography，CT）除外腦出血、大面積梗死或其他非卒中疾病；⑤患者或家屬簽署知情同意書。

排除標準：①發病超過4.5 h時間窗；②既往有顱內出血，包括蛛網膜下腔出血，近3個月有頭顱外傷史；近3個月有胃腸道或泌尿系統出血；近2周內進行過大外科手術；近1周內有不可壓迫部位的動脈穿刺；③3個月內卒中病史、嚴重肝腎疾病、顱內腫瘤、出血傾向或出血性疾病、實驗室檢查顯示凝血功能障礙、妊娠及其他溶栓禁忌情況的患者；④患者或家屬拒絕溶栓治療。

1.2 靜脈溶栓流程 ①患者到達急診室，經急診醫師初步判斷有溶栓指征，電話通知病房神經內科專科醫師會診，由專科醫生決定是否溶栓；②溶栓前的血液學檢查由護士采集標本后由護工送至化驗室，無特殊標識，按常規急診檢驗；③專科醫生評估病情后需要靜脈溶栓治療的，與患者及家屬溝通，簽署靜脈溶栓知情同意書，同時通知病房準備床位；④病房把床位、溶栓藥物及監護儀等準備好迎接患者；⑤患者家屬辦理住院手續，急診護士護送患者入住病房，即予rt-PA靜脈溶栓治療，并執行急性缺血性卒中患者靜脈溶栓護理常規。

本研究成立由神經內科、急診科、放射科、檢驗科組成的TPS改善團隊，在原有的靜脈溶栓流程中找出延誤的各個環節，根據其重要程度、難易程度，列出能夠見效快、短期內可以改善的4大問題清單：①等待專科醫師會診；②等待血化驗及CT結果；③等待患者家屬簽署知情同意書；④等待入住病房。

根據上述問題，制定TPS改善后的靜脈溶栓流程：①患者到達急診室，經急診醫師初步判斷有溶栓指征，通知神經內科專科醫師會診；②各項檢查均附溶栓綠色標識，血標本由護士直接送至檢驗室，優先檢驗；顱腦CT由神經內科醫師陪同，與影像科醫師在CT室現場閱片，做出診斷；③專科醫生再次評估，簽署靜脈溶栓知情同意書，直接在急診室溶栓；④溶栓結束，由急診護士護送患者入住病房。

根據上述問題和流程，制定具體解決方案：①對TPS改善團隊成員及靜脈溶栓相關醫護人員進行靜脈溶栓知識的培訓和救治流程的演練，實現各個環節的標準化執行；定期進行溶栓病例討論，分析改正存在的問題；制定卒中篩查簡易表，提高診治判斷能力。②制定靜脈溶栓圖片知識卡，通過宣傳欄、宣傳手冊、電視講座和義診加強社會宣傳力度，提高群眾對卒中的認識水平及重視程度。③家屬決策簽署知情同意書環節：急診醫師預先告知家屬可能需溶栓，并給予溶栓知識卡以便患者家屬先了解溶栓知識；專科醫生到達再次向患者及家屬講解卒中靜脈溶栓治療的獲益及相對風險，解答患者及家屬的疑惑，縮短患者及家屬決策時間，力爭在顱腦CT檢查后第一時間簽署知情同意書。④院中給藥前移：改變原有病房護士給藥環節，由急診護士在急診室使用溶栓藥物，避免因辦理入院手續以及轉運至病房引起的給藥時間上的延遲。

1.3 評估指標 記錄實驗組和對照組靜脈溶栓關鍵環節各時間點，比較兩組的關鍵環節時間點平均時間、DNT平均時間及DNT≤60 min的患者比例。

1.4 統計學方法 采用SPSS 11.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料用（表示，兩獨立樣本均數比較用t檢驗。計數資料用頻數表示，組間比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 研究共納入實驗組87例，其中男性46例，女性41例，年齡26～96歲，平均（66.47±12.31）歲；對照組68例，其中男性37例，女性31例，年齡31～85歲，平均（65.73±11.92）歲，兩組年齡和性別比例無顯著差異。

2.2 實驗組和對照組DNT比較 實驗組DNT時間平均（63.52±11.86）min，對照組DNT時間（92.27±16.98）min，兩組有顯著差異。DNT≤60 min的比例由對照組的6.11%提高到實驗組的51.09%（表1）。兩組在治療時間的關鍵節點，如入院至專科醫師到達時間、入院至血液檢查報告時間、入院至簽署知情同意書時間以及取藥配藥時間上，實驗組均較對照組顯著縮短。

3 討論

2000年，美國國家神經疾病和卒中研究院rt-PA試驗（National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study，NINDS）中，研究者注意到溶栓治療開始時間與臨床預后之間存在關聯，認為越早開始治療，患者的臨床結局越好[4]。DNT是反應院內急診流程反應速度的一個可靠指標，也是影響溶栓患者預后的指標之一。研究顯示，DNT≤1 h靜脈溶栓患者院內死亡率較DNT＞1 h者可降低20%，溶栓后顱內出血率也顯著低于后者；DNT每縮短15 min，可降低急性缺血性卒中患者5%院內死亡率[5]。2013年美國急性缺血性卒中患者早期管理新指南首次對靜脈溶栓的院內流程給出了證據級別最高的推薦，即靜脈rt-PA溶栓治療的療效有時間依賴性，因此治療應盡早啟動，患者DNT時間應在60 min內（Ⅰ級推薦/A級證據）[6]。

由于患者及家屬卒中知識缺乏，發病后未及時到醫院尤其是未立即到達有溶栓條件的醫院就診，錯過了溶栓時間窗。另外，急性缺血性卒中涉及急診科、放射影像科、檢驗科、神經內外科、藥劑科等多學科，以及醫護、護工等多種人群，大家相互之間合作存在欠缺，加上院內靜脈溶栓流程不夠通暢，各家醫院存在不同程度的院前院內延誤。2014年開展的中國急性缺血性卒中醫療質量改進項目-醫院靜脈溶栓流程再造在急性缺血性卒中的應用（Hospital Processes Reengineering of Intravenous Thrombolysis in Acute Ischemic Stroke in China，PR0MISE-CHINA），其核心目標是計劃在“十二五”期間將DNT≤60 min的患者比例從目前的7%提高到20%[7]。

表1 急性缺血性卒中患者靜脈溶栓關鍵環節平均時間點比較

TPS是豐田公司在大野耐一的指導和領導下，經過多年的努力、實踐、創新而發展起來的一套完整的質量管理體系，近年來逐漸運用于臨床醫療實踐。TPS核心理念是消除浪費，持續改善。患者在醫院里的最大浪費是等待，包括等待醫師、護士，等待各項檢查，等待床位，等待判斷和治療等環節耗費大量時間。TPS方法就是發掘現場工作人員的潛在的創造力和管理能力，培養全體人員自發的發現問題、解決問題的能力。本研究由多科協作成立TPS改善小組，通過TPS流程改善和不斷優化，相關人員的積極配合和支持，充分發揮卒中團隊的力量，縮短靜脈溶栓各環節延誤的時間，尤其是將溶栓由病房前移至急診搶救室，顯著縮短了靜脈溶栓流程環節，使流程簡短又順暢，DNT從原來的（92.27±16.98）min縮短至（63.52±11.86）min，DNT≤60 min的患者比例從6.11%提高到51.09%，改善前后對比均有顯著性差異，達到和超過了國家“十二五”要求的標準。運用TPS改善縮短了DNT，使更多的急性缺血性卒中患者有機會接受rt-PA靜脈溶栓治療，提高了卒中醫療救治水平，減少了致殘率和死亡率，提高了患者的生活質量，減輕了社會和家庭負擔。

DNT與患者及家屬的文化程度、運輸交通以及入院途徑等相關，但由于這方面的基礎資料登記不全，加上研究樣本量偏少，一定程度上影響了結果分析。我們將在現有基礎上，持續改善，進一步規范完善，使流程更合理化，進一步縮短DNT和提高DNT≤60 min的比例。

[1]重組組織型纖溶酶原激活劑治療缺血性卒中共識專家組. 重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療缺血性卒中中國專家共識（2012版）[J]. 中華內科雜志，2012，51（12）：1006-1010.

[2]MERETOJA A，KESHTKARAN M，SAVER J L，et al. Stroke thromboiysis：save a minute，save a day[J]. Stroke，2014，45（4）：1053-1058.

[3]中華醫學會神經病學分會，中華醫學會神經病學分會腦血管病學組. 中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J]. 中華神經科雜志，2015，48（4）：246-257.

[4]MARLER J R，TILLEY B C，LU M，et al. Early stroke treatment associated with better outcome：the NINDS rt-PA stroke study[J]. Neurology，2000，55（11）：1649-1655.

[5]FONAROW G C，SMITH E E，SAVER J L，et al. Timeliness of tissue type plasminogen activator therapy in acute ischemic stroke：patient characteristics，hospital factors，and outcomes associated with door to needle times within 60 minutes[J]. Circulation，2011，123（7）：750- 758.

[6]JAUCH E C，SAVER J L，ADAMS H P J R，et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association [J]. Stroke，2013，44（3）：870-947.

[7]王春娟，王伊龍，徐安定，等. 建立中國急性缺血性卒中溶栓醫療質量持續改進體系[J]. 中國卒中雜志，2012，7（8）：636-641.