急性缺血性卒中血管內治療影像評估中國專家共識

中國卒中學會，中國卒中學會神經介入分會，中華預防醫學會卒中預防與控制專業委員會介入學組

卒中是嚴重威脅我國人口健康和阻礙社會經濟發展的重大疾病。其中急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）占所有卒中的70%，我國每年新發AIS患者超過200萬。AIS治療的關鍵是急性期，靜脈溶栓可以改善患者預后，但是對大血管閉塞效果欠佳。隨著血管內治療技術及材料的發展，陽性試驗證實了血管內治療能顯著改善顱內大血管閉塞患者預后，降低致殘率和死亡率，由此，各國指南相繼更新，將機械取栓作為急性前循環大血管閉塞患者的首要治療方式，并給予最高級別推薦。各國政府以及醫療體系都在致力于改善AIS急救流程，確立相關技術指標，促進此項革命性技術的臨床推廣。我國也亟需開展AIS血管內治療研究，實現“量身定制”的卒中急救流程，掌握血管內治療的關鍵技術及評估方案。

進行AIS血管內治療病例選擇時，除時間窗外，通過影像評估選擇適合的患者是獲得良好預后的關鍵。因此，有必要建立適合的影像評估方案，為AIS血管內治療患者的術前篩選及術后評估提供指導。

針對當前AIS血管內治療指南中尚未明確的推薦，以及有待解決的技術方案與影像評估問題，中國卒中學會通過組織本領域專家查閱文獻、征求意見并討論，形成了本次專家共識，旨在結合目前AIS血管內治療影像評估的最新證據，提出適合中國AIS血管內治療病例選擇及技術操作的影像評估專家指導意見。

1 概述

近年來的5項血管內治療大型隨機對照研究（randomized controlled trial，RCT）最終證實支架取栓可以有效改善發病6～8 h內前循環大血管閉塞導致的AIS患者的臨床預后[1-5]。毫無疑問，腦缺血發病至成功再灌注的時間是治療有效性的基石[6]。然而僅依靠時間窗來評估患者和制定治療策略是遠遠不夠的。研究之所以取得陽性結果，除了選用了新一代取栓裝置外，還應用了影像學技術對患者進行了嚴格的篩選，主要包括平掃計算機斷層掃描（noncontrast computed tomography，NCCT），多模式計算機斷層掃描（computed tomography，CT），如CT血管成像（CT angiography，CTA）、CT灌注成像（CT perfusion，CTP），多模式磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI），如彌散加權成像（diffusion weighted image，DWI）、灌注加權成像（perfusion weighted image，PWI）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）。這些影像學技術可以排除出血性病變、識別閉塞血管部位以及通過直接或間接征象評估梗死核心灶、缺血半暗帶及側支循環，以此識別通過取栓可能獲得良好預后的患者（表1）[7]。

血管內治療AIS的多中心隨機臨床試驗（Multicenter Randomized CLinical trial of Endovascular treatment for Acuteischemic stroke in the Netherlands，MR CLEAN）[1]、應用動脈內治療延長AIS溶栓時間（EXtending the time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits with Intra-Arterial therapy，EXTEND-IA）[2]、前循環近端閉塞小核心梗死灶血管內治療試驗（Endovascular treatment for Small Core and Anterior circulation Proximal occlusion with Emphasis on minimizing CT to recanalization times，ESCAPE）[3]、8 h內前循環卒中應用Solitaire取栓vs最佳藥物治療實現血管內再通比較（Endovascular Revascularization with Solitaire Device Versus Best Medical Therapy in Anterior Circulation Stroke Within 8 Hours，REVASCAT）[4]及Solitaire支架取栓治療AIS試驗（Solitaire? with the Intention for Thrombectomy as Primary Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke，SWIFT-PRIME）[5]，以上5項陽性試驗行血管內治療前的影像評估主要涉及以下幾方面：組織學評價，包括核心梗死區、缺血半暗帶；血管影像學評價，包括大血管病變情況、側支循環。

表1 5項急性缺血性卒中血管內治療試驗的影像評估

1.1 腦組織學評價

影像學技術對腦組織學的評價主要包括核心梗死區和缺血半暗區的評價兩部分。對于篩選血管內介入治療的適應證，首要是利用核心梗死區的范圍來評估血管內介入治療的風險，其次是通過缺血半暗帶的范圍來預測患者的獲益。多項臨床試驗[急性卒中機械取栓術（Mechanical Retrieval and Recanalization of Stroke Clots Using Embolectomy，MR RESCUE）[8]，EXTEND-IA[2]和SWIFTPRIME[5]]采用了最小絕對錯配比作為血管內治療的入組標準，以幫助臨床決策是否進行血管內治療。尤其對于發病時間較長的患者，相對小梗死核心、大缺血半暗帶者更可能從血管內治療中獲益而出血風險較小。

1.2 腦血管影像學評價

一旦明確有大血管閉塞的存在，就應評估可挽救腦組織的范圍。缺血腦組織在閉塞動脈開通前依賴側支循環而生存，因此側支循環的好壞一定程度上反映了可挽救腦組織的多少。側支循環在不同個體之間具有明顯的差異，并且能夠顯著影響梗死進展的速度。既往研究表明側支循環狀態能夠顯著影響AIS患者血管內治療后的臨床結局[9]。一項系統評價結果提示，AIS側支循環狀態與血管內治療成功開通有相關性[10]。因此，評價有效的側支循環能夠識別可能從早期血管開通中獲益的患者。

本共識將從影像學角度對如何評估大血管閉塞、判定核心梗死區域、評價側支循環代償以及缺血半暗帶提出相應的推薦意見。

2 大血管閉塞

2.1 概述

近期所有發表的血管內治療RCT試驗都使用無創動脈影像（腦或頸部動脈的CTA或MRA）篩選頸內動脈（intracranial artery，ICA）遠端和（或）大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）M1或M2段主干閉塞的患者。這可能是這些試驗與前期取栓試驗相比獲得陽性結果的原因之一。如果無法進行無創動脈影像，在癥狀發生最初3 h內美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評分≥9分或者在3～6 h內NIHSS評分≥7分，則提示顱內大動脈閉塞[9-10]。急診無創動脈影像檢查在確定適合急性機械取栓患者時有顯著的優勢，并且沒有額外的禁忌證。

早期識別由大血管閉塞引起的AIS患者，對臨床有效進行血管內治療尤為必要。通常將內徑在2 mm及以上的血管劃分為大血管，結合血管內治療情況以及可以通過急性血管內治療實現血運重建的血管分段，認為將包括顱外段及顱內段在內的ICA、椎動脈（vertebral artery，VA）V1-V4段、基底動脈（basilar artery，BA）、大腦后動脈（posterior cerebral artery，PCA）P1段、大腦前動脈（anterior cerebral artery，ACA）A1段、MCA M1、M2段列為大血管是合理的[11]。閉塞，指血管成像檢查中首次造影劑填充時未見造影劑通過或血管顯像中斷[12]。一項納入2209例急性AIS患者的回顧性研究通過采集發病24 h內CTA影像數據，將腦血管分為21個動脈片段，研究血管閉塞部位分布與AIS發病的關系，結果顯示：前循環血管閉塞更常見（76.1%），顱內段閉塞多于顱外段（30.9%vs 24.6%），近端MCA閉塞發生率高（24.7%），其后依次為ICA顱外段（20.2%）、遠端MCA（14.5%）[11]。

基于5大研究的薈萃分析HERMES研究結果匯總1287例前循環急診血管內治療的AIS患者（顱內段ICA閉塞274例、MCA M1段閉塞887例、M2段閉塞94例），其中46%的患者90 d功能預后良好[改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評分0～2]；亞組分析結果表明機械取栓能夠使ICA[比值比（odds ratio，OR）3.96，95%可信區間（confidence interval，CI）1.65～9.48]及MCA M1段（OR2.29，95%CI1.73～3.04）閉塞患者獲益；而針對MCA M2段，機械取栓和內科治療預后無顯著差異（OR1.28，95%CI0.51～3.21）[13]。

目前已經明確證實前循環近端大血管閉塞患者可從血管內治療中獲益，但是“近段”與“中段”（非近段）的分界很大程度上取決于血管內治療的技術[14]。美國心臟學會/美國卒中學會（American Heart Association/American Stroke Association，AHA/ASA）將近端大血管定義為ICA或近端MCA M1段，歐洲卒中組織（European Stroke Organization，ESO）和中國指南中未明確指出前循環大血管范圍。

近期發表的一項MCA M2段血管內治療的薈萃分析納入8項臨床研究，630例AIS患者接受了機械取栓或血栓抽吸在內的血管內治療，成功再通率[腦梗死溶栓評分（thrombolysis in cerebral infarction，TICI）2b/3級]為78%，3個月mRS評分0～1分的比例為40%、mRS 0～2分的比例為62%；死亡率為11%，術后顱內出血發生率為14%，其中5%為癥狀性顱內出血[15]。目前，缺少MCA遠端閉塞的自然病史，且無內科治療對照組，證據強度不足，尚不能明確M2段血管內治療的真實獲益。

后循環血管內治療尚缺乏大型RCT證據支持。2009年的一項前瞻性注冊登記研究結果未能顯示出血管內治療的有效性及安全性，68%的患者預后不良[16]。此外，2016年GORY等[17]發表的一項系統綜述共納入16項研究334例患者，均為在發病4.5 h內接受靜脈溶栓基礎上行血管內治療的急性后循環AIS患者，血管再通率（TICI 2b/3級）81%、90 d良好功能預后（mRS 0～2分）率為42%、死亡率為30%、癥狀性顱內出血率為4%。目前，兩項針對后循環基底動脈閉塞取栓的RCT研究——基底動脈國際協作研究（Basilar Artery International Cooperation Study，BASICS）（NCT01717755）和中國急性基底動脈閉塞血管內治療臨床試驗（Basilar Artery Occlusion Chinese Endovascular Trial，BAOCHE）（NCT02737189）正在進行中。

2.2 大血管閉塞的影像學評估

2.2.1 平掃計算機斷層掃描

通過NCCT發現的動脈高密度征是提示大血管閉塞的影像評估方法之一。由于急性血栓形成，血流減慢、停滯，進而在NCCT上可見血管走行區域內密度升高（77～89HU），即所謂的動脈高密度征，介于正常血管（35～60HU）與鈣化斑之間（114～321HU），是動脈阻塞的早期征象[2]。

2.2.2 血管成像

血管成像研究顯示，相當一部分（19%～39%）AIS患者并沒有明確可見的顱內動脈閉塞，而明確的大動脈閉塞是進行血管內治療的前提。最近的這5項陽性結果的RCT研究均采用了CTA或MRA作為識別前循環近段大動脈閉塞的影像工具，這也是其與過去陰性結果研究的主要區別之一。即使在整體結果陰性的卒中血管內介入治療研究Ⅲ（Interventional Management of Stroke Ⅲ，IMS-Ⅲ）中[18]，使用CTA選擇的患者亞組也能夠從血管內治療中顯著獲益。

CTA影像評估

CTA能夠快速無創地評價顱內外血管形態，明確是否存在大血管狹窄或閉塞。CTA評價顱內大動脈狹窄或閉塞的準確性很高，在部分研究中甚至超過數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）。CTA識別顱內動脈閉塞的敏感性和準確性分別為92%～100%和82%～100%。CTA除了能夠快速明確血管閉塞位置外，還能夠確定血管是否合并血管狹窄、鈣化斑塊以及弓上血管的入路路徑是否迂曲，為血管內治療選擇適合的材料和技術方案提供參考依據。

MRA影像評估

MRA是MRI常用的血管檢查技術，常用的方法包括時間飛躍法（time of flight，TOF）、相位對比法（phase contrast，PC）和對比增強MRA（contrast enhancement MRA，CEMRA）。超早期AIS患者采用三維時間飛躍法（three dimensions time of flight，3D-TOF），不需要對比劑即可清晰顯示顱內大血管及分支。與DSA及CTA相比，MRA無創、簡便且更為安全，避免了腎毒性造影劑和電離輻射。MRA能夠顯示Willis環及其鄰近頸動脈和各主要分支，可顯示AIS的責任血管，評測血管有無狹窄、閉塞以及病變的程度。但是，MRA容易將次全閉塞診斷成完全閉塞，容易對血管狹窄程度過度評估。此外，因為檢查設備的限制，幽閉恐懼、心律失常、體內金屬物置入（除顫器、關節置換等）的患者無法行MRA檢查。

DSA影像評估

全腦血管造影能夠清晰直觀地判斷閉塞血管及側支循環情況，指導血管內治療的操作。但其為有創檢查，有一定的風險和禁忌證，不作為常規評估大血管閉塞的操作。當客觀條件受限，無法快速有效實施無創血管影像檢查，而進行DSA檢查較為迅速時，可在行NCCT排除顱內出血后，直接進行DSA判斷大血管情況。轉運到院的患者有CT及無創血管影像，符合血管內治療標準及時間窗，預行血管內治療時，可直接送往導管室行血管影像評估及治療。

專家共識性意見

·NCCT應作為可疑急性缺血性卒中患者首選的影像篩查方法，以除外出血性腦血管病。

·實施血管內治療前，盡量使用無創影像檢查明確有無顱內大血管閉塞；對可疑大血管閉塞患者，推薦使用一站式CTA+CTP影像檢查方案，快速實施術前影像評估，指導血管內治療。

·發病3 h內、NIHSS評分≥9分或發病6 h內、NIHSS評分≥7分時，提示存在大血管閉塞；無條件實施無創影像評估時，建議NCCT排除顱內出血后，快速進行全腦血管DSA評估血管閉塞情況及側支循環代償，選擇適合的患者實施血管內治療。

3 核心梗死

3.1 概述

核心梗死即發生不可逆性損傷的腦組織，指的是與正常腦組織相比，腦血流量下降超過30%的區域，在NCCT上顯示為低密度區[19]。梗死核心的大小與患者的臨床預后密切相關。梗死核心越小，患者預后良好的可能性越大。有文獻報道，與AIS患者良好預后相關的預測指標是梗死核心體積，而不是缺血半暗帶[20-21]。同時，評估梗死核心也可預測血管內治療出現并發癥的風險，因此，準確評價梗死核心有助于篩選出適合血管內治療的卒中患者。

3.2 評估方法

評估核心梗死的影像學指標主要為Alberta卒中項目早期CT評分（Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS），其次是梗死核心體積[22]。近期發表的這5項陽性結果臨床試驗，除了MR CLEAN研究[1]外，其余4項研究[2-5]均對核心梗死有明確納入標準（表1）。可分為兩種：一種應用NCCT/MRI DWI評估，ASPECTS評分≥7分或6分；另一種應用CTP評估的核心梗死體積＜70 ml。FEDERAU等[23]納入109例前循環大血管閉塞行機械取栓術患者，研究早期（發病18 h～5 d）MRI DWI與液體衰減反轉恢復序列（fluid attenuated inversion recovery，FLAIR）成像上梗死體積變化，發現對于術后5 d內梗死體積的演變，MRI DWI成像較FLAIR成像更準確。因此評估ASPECTS評分可通過NCCT、CTP及MRI DWI，評估核心梗死體積可通過CTP、MRI DWI及PWI等。有研究顯示，ASPECTS評分≥7分對應于梗死體積＜70 ml，ASPECTS評分≤3分對應于梗死體積＞100 ml[24]。

3.2.1 ASPECTS評分

ASPECTS評分是基于NCCT評估MCA區域早期缺血改變簡單而系統的一種方法[22]。將MCA供血區各主要功能區分別賦分（4個皮層下區：尾狀核C、豆狀核L、內囊IC、島葉I；6個皮層區，標志為M1-M6）（圖1），共計10分，每累及一個區域減去1分，即正常腦CT為10分，MCA供血區廣泛梗死則為0分。

為評估后循環梗死患者早期梗死情況，PUETZ等[25]建立了評估后循環的AIS預后早期CT評分（posterior circulation Acute Stroke Prognosis Early CT score，pc-ASPECTS）。pc-ASPECTS總分也是10分：雙側丘腦和小腦各1分，雙側大腦后動脈供血區各1分，中腦和腦橋為2分（圖2）。

為了提高組織結構細節的顯示，使CT值差別小的兩種組織能分辨，可采用不同的窗寬與窗位進行調整。窗寬的寬窄直接影響圖像的對比度；窄窗寬顯示的CT值范圍小，每級灰階代表的CT值幅度小，因而對比度強，可分辨密度較接近的組織或結構，因此檢查腦組織選用窄的窗寬，能夠增加不同改變的腦組織之間的辨識度。

圖1 ASPECTS評分中大腦中動脈供血區功能分區

圖2 pc-ASPECTS評分中后循環供血區功能分區

3.2.2 血管內治療相關研究

2015年5大研究發表，證明機械取栓較標準內科治療有明顯的優勢。其中，最先發表的MR CLEAN研究中，雖然沒有使用ASPECTS限定入組患者，但是亞組分析顯示，隨著ASPECTS分值的增加，患者獲益持續擴大[1]。并且，ASPECTS 0～4分的20例患者中，僅有1例患者的mRS≤2分[6]。

SWIFT-PRIME研究將發病6 h內ASPECTS評分≤5分作為排除標準，ASPECTS評分6～7分和8～10分的患者在預后方面沒有顯著差異[7]。ESCAPE研究也除外了發病12 h內ASPECTS評分≤5分的患者，結果顯示ASPECTS評分6～7分和8～10分的患者行血管內治療獲益無顯著差異[23]。而REVASCAT研究的排除標準是基于兩種不同影像學方法的ASPECTS評分標準，即CT-ASPECTS評分＜7分和DWI-ASPECTS評分＜6分，研究結果也同樣顯示，中等ASPECTS評分（4～6分）患者與高ASPECTS評分（7～10分）患者在良好預后、顱內出血及死亡率方面均無顯著差異[26]。

最近一項基于5大研究的所有入組患者術前影像分析的薈萃分析顯示，ASPECTS評分＞5分患者行機械取栓能夠顯著獲益[27]。

區別于CTA和MRI需要數據后處理過程，ASPECTS評價方法具有簡便快捷的優勢，然而使用NCCT進行評價的評價者間信度很低，甚至在專家中也是如此[28]。超早期（起病90 min內）影像的信度則更低[29]。并且評價者間信度不僅受CT掃描質量的影響，還取決于ASPECTS評分是按照具體分值還是從是否可治療（如僅二分類為＜6分和≥6分）的層面分析。通過標準化NCCT的影像質量，嚴格培訓評價者，以及將該評價轉變為決定治療的基礎影像模式，評價者間信度有可能會得到改善。

3.3 核心梗死與臨床預后的相關性

近年來，多項臨床試驗結果顯示，核心梗死體積與患者短期及長期臨床預后顯著相關。

MR CLEAN亞組分析[30]以及HAUSSEN等[31]的研究結果均表明，CTP評估下的核心梗死體積和ASPECTS評分是功能預后的獨立預測因子，ASPECTS評分≥6分及梗死核心體積≤50 ml與良好預后（mRS≤2分）顯著相關。YOO等[32]納入107例前循環近端血管閉塞并行血管內治療的患者，完成3個月隨訪，發現最終梗死體積（final infarct volume，FIV）也是功能預后的獨立預測指標，梗死體積＜50 ml及＞90 ml分別與預后良好（mRS≤2分）及預后不良高度相關。

針對發病8 h以內，因ICA末端或MCA閉塞所致的AIS患者，LESLIE-MAZWI等[7]發現經MRI DWI篩選的小核心梗死灶（梗死體積＜100 ml）患者，機械取栓后腦組織若成功再灌注，則獲得良好預后的可能性更大。因此，對于ASPECTS評分≥6分或核心梗死體積＜50 ml的AIS患者，血管內治療可明顯獲益，推薦行血管內治療。

3.4 大面積核心梗死

隨著AIS血管內治療的技術不斷改進，很多研究在探討急性大面積核心梗死患者行血管內治療的安全性及有效性。按Adama標準，梗死灶直徑超過3 cm，或者梗死面積達到20 cm2，并累及2個以上解剖部位即為大面積腦梗死[33]。但對于大面積核心梗死的體積及ASPECTS評分，目前仍無明確界定。

相關研究發現，大面積核心梗死患者行血管內治療預后不佳，出血概率高。MR CLEAN亞組分析發現，梗死核心體積超過70 ml的患者，血管內治療組的死亡率（39%）高于內科治療組（33%）[30]。PROTTO等[34]的研究結果也顯示，預后不佳的患者ASPECTS評分顯著低于預后良好患者。HAN等[35]也在研究結果中證實，無論是DWI-ASPECTS評分還是梗死核心體積，大面積梗死與不良預后顯著相關，并且梗死核心體積的界值為86.2 ml。來自中國的急性前循環缺血性卒中血管內治療注冊研究（Endovascular Treatment for Acute Anterior Circulation Ischemic Stroke Registry，ACTUAL）結果表明，ASPECTS評分＜6分是血管內治療后癥狀性顱內出血的危險因素，并與不良預后顯著相關[36]。

很多研究結果也提示，部分大面積梗死患者可從血管內治療中獲益。REBELLO等[37]研究發現，梗死核心體積大于50 ml的患者行血管內治療組90 d良好功能預后（mRS≤2）比例顯著高于內科治療組（25%vs0%，P=0.04）。KIM等[26]應用MRI DWI篩選納入171例患者，將DWI-ASPECTS評分分為中分組（4～6分）與高分組（7～10分）兩組，結果提示中分組與高分組在良好預后、癥狀性顱內出血及死亡率方面無顯著差異。中分組中血管成功開通的患者良好預后達到46.5%，未開通的患者中無一例獲得良好預后。故作者認為經DWI-ASPECT評分的中分組患者如果符合血管內治療條件，在行支架取栓時或許不應該被排除。MR CLEAN亞組分析也驗證了這一結論，ASPECTS評分5～7分的人群也可從血管內治療中獲益[38]。缺血性卒中血管內治療研究（Endovascular Treatment in Ischemic Stroke，ETIS）結果也發現，DWI-ASPECTS評分≤6分的患者成功再灌注組的良好預后比例顯著高于無再灌注組（38.7%vs17.4%，P=0.002），并且3個月死亡率更低（22.5%vs39.1%，P=0.013）。但同時也發現DWI-ASPECTS評分＜5分的患者，無論有無再灌注，均有很低的良好預后率（13.0%vs9.5%，P=0.68）及較高的死亡率（45.7%vs57.1%，P=0.38）[39]。而另一項探討DWI-ASPECTS評分≤5分的患者機械取栓是否獲益的研究顯示DWI-ASPECTS評分＞2分即為良好功能預后的預測指標[40]。

因此，對于大面積梗死核心患者是否行血管內治療，目前尚無明確證據，還需要隨機臨床試驗數據來證實。

專家共識性意見

·核心梗死體積與血管內治療功能預后密切相關，推薦使用NCCT/CTP/MRI DWI評估患者核心梗死體積或計算ASPECTS評分。

·對于ASPECTS評分≥6分或核心梗死體積＜50 ml的急性缺血性卒中患者，推薦盡早行血管內治療。

·對于ASPECTS評分＜6分的急性缺血性卒中患者，建議完善更多的影像學檢查，評估側支循環及缺血半暗帶情況，指導血管內治療方案選擇。

4 側支循環

4.1 概述

腦側支循環是指當大腦的供血動脈嚴重狹窄或閉塞時，血流通過其他血管（側支或新形成的血管吻合）到達缺血區，從而使缺血組織得到不同程度的灌注代償。

按照不同的血流代償途徑，腦側支循環可以分為三級：一級側支循環是指通過Willis環的血流代償；二級側支循環是指通過眼動脈、軟腦膜吻合支及其他相對較小的吻合支之間的血流代償；三級側支循環屬于新生血管，通常在缺血一定時間后才會形成。

缺血腦組織在閉塞的動脈開通前依賴側支循環而生存，因此側支循環的好壞一定程度上反映了可挽救腦組織的多少。側支循環在不同個體之間具有明顯的差異，并且能夠顯著影響梗死進展的速度。既往研究表明側支循環狀態能夠顯著影響AIS患者接受血管內治療后的臨床結局，有效的側支循環評價能夠識別可能從早期血管開通中獲益的患者。

MR CLEAN研究[1]中，研究者根據CTA顯示的基線側支循環狀態將患者分為4級：無（0級）、差（1級）、中等（2級）和好（3級），對每一級患者分為血管內治療組與對照組，比較兩組的90 d預后，結果顯示側支循環對血管內治療療效有顯著性影響，側支循環好（3級）的患者從血管內治療中獲益最大（校正后OR3.2，95%CI1.7～6.2）；側支循環差（1級）或無（0級）的患者獲益最少，甚至不獲益。

針對接受血管內治療的患者，LENG X等進行了兩項系統評價[10，41]，分別評價基線側支循環狀態對良好功能預后、癥狀性顱內出血和血管開通率的影響，兩者分別納入了58項和27項隊列研究、病例對照研究或RCT研究的后分析，結果顯示好的側支循環能顯著增加AIS患者血管內治療的成功再灌注率[相對危險度（relative risk，RR）1.28，95%CI1.17～1.40，P＜0.001]和血管開通率（RR1.23，95%CI1.06～1.42，P=0.006）；同時，好的基線側支循環與較高的良好功能預后比例、較低的癥狀性顱內出血率和死亡率相關。

4.2 側支循環評價

AIS患者臨床常用的側支循環評價方法包括基于CT的多模式影像評估，如傳統CTA（單時相）、多時相CTA/動態CTA、CT灌注；及基于MRA和DSA的血管評估方法。

4.2.1 基于計算機斷層掃描的多模式影像評估

傳統（單時相）CTA已被廣泛應用于缺血性卒中的側支循環評價[42-43]。比較常用的是源圖像和最大密度投影重建（maximum intensity projection，MIP）圖像，而MIP圖像相對用的更多[44]。應用單時相CTA評價側支循環的量化方法評分系統很多，目前的評分系統主要是針對前循環單側大動脈閉塞（主要是MCA）所致的缺血性卒中設計的[45]。這些評分系統的思路基本一致，都是將病變側缺血區域內軟膜支與正常側同一區域進行對比，從而估計其側支代償狀態。

前期的評分系統一般比較簡單，將缺血區域作為一個整體或指定某一個區域為對比區，將軟膜支對比劑充盈狀態相對于對側的分為2～5級。比如：根據缺血區域周圍血管充盈程度分為好（good）和差（poor）2級；或0～3級；或無（none）、中等（moderate）、好（good）、很好（excellent）4級。根據側裂處血管充盈狀態分為好（good）、中等（moderate）、缺失（absent）3級；或缺失（absent）、少于（less）、等于（equal to）、多于（greater than）、明顯多于（exuberant）對側半球5級。這些評分系統簡單易操作，也具備中等程度以上的評價者間一致性。許多研究表明利用這類評分系統獲得的側支循環狀態結果能夠預測AIS患者的臨床和影像預后。

為了能夠更加客觀和詳細地進行側支循環評價，MENON等[42]提出了分區軟膜（regional leptomeningeal，rLMC）評分系統。該評分系統參照ASPECTS分區方法，將MCA供血區分為M1～M6共6個區域，加上ACA供血區和基底節區共8個區域，每個區域的軟膜支（或基底節區的豆紋動脈）與對側同一區域進行比較，評分0～2分（0：無；1：少于；2：等于或多于）；另外側裂區的軟膜支則根據與對側對比的結果，評分0、2或4分。所有區域最高合計20分。與以往的簡易評分系統相比，該評分系統具有更好的評價者間一致性，對臨床預后的預測能力也更強。

由于單時相CTA僅能提供某一時間點的血管充盈狀態，因而掃描時間就至關重要。如果掃描時間過早，正常側血管尚未完全充盈，可能導致高估側支代償水平；如果掃描時間過晚，靜脈的顯影則會嚴重影響軟膜支的識別[46]。盡管現在自動追蹤等技術已被廣泛應用，在臨床實踐中，仍然很難做到準確抓取每個患者的最佳掃描時機。

與單時相CTA相比，多時相CTA能夠更好地動態評估側支循環狀態。多時相CTA對AIS的側支評估與腦血管造影的一致性好[47]，被用來預測最終梗死體積、腦水腫和對溶栓治療的臨床反應[48]。ESCAPE研究就應用了這一檢查進行患者篩選[3]，該研究利用多時相CTA評價側支循環的量化方法為一個6分的評分系統[49]，評分標準如下：

0分：與對側半球相比，缺血區域任何時相均無可見血管。

1分：與對側半球相比，缺血區域任何一個時相有血管可見。

2分：與對側半球相比，軟膜血管的充盈有2個時相的延遲且充盈血管數減少，或有1個時相的延遲且部分區域無血管充盈。

3分：與對側半球相比，軟膜血管的充盈有2個時相的延遲，或有1個時相的延遲，但充盈血管數顯著減少。

4分：與對側半球相比，軟膜血管的充盈程度正常，有1個時相的延遲。

5分：與對側半球相比，軟膜血管的充盈程度正常，沒有延遲。

該評分將側支血管對比劑充盈狀態與充盈時間延遲相結合，顯示出比單時相CTA更好的臨床結局預測能力。

動態CTA能提供側支血流的動態信息。利用動態CTA的原始圖像或初步處理后的圖像，可以直接進行側支評價，其優勢在于，通過比較各個時間點的軟膜支充盈情況，可以分別找到兩側半球最佳充盈的時間點，從而準確判斷評價血管的充盈程度。MR CLEAN研究中采用基線動態CTA的原始圖像對側支循環進行評價，發現側支循環水平能夠影響血管內治療效果[1]。他們采用的量化方法是一個4分量表：0分：無側支血管（閉塞區域無對比劑充盈）；1分：側支血管差（閉塞區域血管充盈與對側相比＞0但≤50%）；2分：側支血管中等（閉塞區域血管充盈與對側相比＞50%但＜100%）；3分：側支循環好（閉塞區域100%血管充盈）。

通過動態CTA還能夠獲得準確的軟膜支充盈延遲時間。MENON等[46]提出了利用動態CTA評價軟膜側支不同方面特征的評分系統，將逆向充盈時間、側支充盈水平和側支充盈程度相結合，其中逆向充盈時間分為小于5 s、5～10 s和大于10 s；側支充盈水平分為到矢狀溝旁、到半球凸面和到側裂；側支充盈程度分為少或無、中等和多。多個研究用不同的標準化方法證明了動態CTA在側支評價方面優于傳統的單時相CTA。通過tMIP技術后處理的動態CTA可以直接顯示整個腦血流循環過程中的最佳側支循環狀態。除了側支血管充盈程度，側支充盈時間延遲（或充盈速度）也可以通過動態CTA進行評價，但其與臨床結局的相關性相對較小[50-53]。一項研究比較了4個常用的基于單時相CTA或動態CTA的側支評價系統與早期梗死核心和錯配比的相關性，結果表明，將側支循環程度和充盈時間同時納入評價的ASPECTS和美國介入和治療神經放射學學會/美國介入放射學學會（American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology，ASITN/SIR）評分系統比僅評價側支充盈程度的評分具有更好的臨床結局相關性[54]。然而，大部分研究都是對小樣本病例的回顧性分析，部分結果并沒有統計學意義。而基于動態CTA的血流支配區域圖可以用來明確側支血管的來源和分布，尤其是對仍存在前向血流的慢性狹窄患者更有意義。未來需要更多的研究來探討如何更好地應用這些新技術評價側支循環。

此外，CT灌注也可以用來評估側支代償狀態。CT灌注通過各種參數顯示血管充盈程度或時間延遲，從而反映腦組織毛細血管水平的血流動力學狀態。在大動脈閉塞導致的AIS中，CT灌注能夠反映側支循環狀態，嚴重的腦灌注缺失提示側支循環差，中等程度的灌注缺失可能與側支充盈緩慢相對應。此外，CT灌注也可用于預測組織預后。梗死核心通常表現為腦血流量（cerebral blood flow，CBF）和腦血容量（cerebral blood volume，CBV）成比例地降低，造影劑平均通過時間（mean transit time，MTT）延長，而缺血半暗帶表現為CBV正常而MTT延長。但是，在慢性動脈狹窄的供血區域，CT灌注不容易區分前向血流和側支血流。CT灌注主要的缺點是缺少側支循環評估的統一標準[55]。

4.2.2 基于磁共振成像的血管評估

MRA是探測Willis環解剖結構敏感性較高的技術。在MRA原始圖像上，最小顯示血管直徑為1 mm，而MIP方法較原始圖像特異性更高。研究顯示，MRA評估前交通動脈的敏感性為89.2%，評估后交通動脈的敏感性為81.3%[56]。然而，MRA無法清晰顯示遠端軟膜支，對二級以上側支循環難以評價，且目前缺少基于MRA的側支循環評價量化標準。

4.2.3 基于數字減影血管造影的全腦血管造影

側支循環評價的金標準是基于DSA的全腦血管造影，該檢查方法既能顯示血管形態，又能反映血流動力學，既有時間分辨率，又有極高的空間分辨率[57]。然而，DSA全腦血管造影是有創檢查，存在一定的風險，操作者需要經過規范的培訓和長期的實踐方可進行，而且該檢查需要患者住院完成，在臨床實踐中難以普遍應用。除了計劃進行血管內治療的患者，全腦血管造影不適合作為常規檢查。

目前應用最為廣泛的側支循環評估方法是2003年提出的基于DSA檢查的ASITN/SIR側支循環評估系統[58]，標準如下:

0級：沒有側支血流到缺血區域；

1級：緩慢的側支血流到達缺血周邊區域，伴持續的灌注缺損。

2級：快速的側支血流到達缺血周邊區域，伴持續的灌注缺損，僅有部分到達缺血區域。

3級：靜脈晚期可見緩慢但是完全的血流到達缺血區域。

4級：通過逆行灌注，血流快速而完全地灌注到整個缺血區域。

1級為側支循環較差，2級為側支循環中等，3～4級為側支循環較好。此分級系統已在多個大型多中心臨床對照研究中應用，具有較好的一致性和可靠性。

專家共識性意見

·擬行血管內治療的急性缺血性卒中患者，推薦完成代償相關血管的腦血管造影，評估基線側支循環狀態，可應用ASITN/SIR側支分級系統，協助預測血管內治療的風險和獲益；也可在治療前對患者進行多時相CTA檢查評估側支循環的代償程度，以進行危險度分層。

·對于側支循環分級量表，目前尚無統一的評估體系，各種評估量表的預測價值、信度和效度仍需進一步驗證。

·盡管目前有多種無創性影像學方法可在血管再通治療前完成側支循環的評價，但目前關于是否應將側支循環評價作為急性期血管再通治療前的常規影像學評價指標仍未明確；在治療前進行側支循環評價是否會延遲治療，以及是否可以通過基線側支循環狀態指導臨床決策，仍需前瞻性臨床研究證實。

5 缺血半暗帶

5.1 缺血半暗帶與不匹配區

缺血半暗帶為腦梗死核心灶周圍由于腦血流灌注不足而導致神經功能受損的腦組織，但其細胞正常電活動仍可維持正常[59]。缺血半暗帶的缺血區從外向內依次包括：①良性缺血區：可自行恢復功能的區域；②缺血半暗帶區：除非積極有效的治療，否則進展為不可逆損傷的區域，是臨床治療及研究的焦點；③核心梗死區。缺血半暗帶進展為梗死的速度取決于責任血管側支代償的程度、缺血持續時間、細胞的功能和代謝狀態，因此快速有效地識別核心梗死灶與周圍潛在的可挽救腦組織對于選擇適合治療的患者非常重要[60-61]。伴隨影像檢查技術的日新月異，如DWI、PWI及CTP等技術有助于快速準確識別缺血半暗帶區，進而篩選合適的患者行再灌注治療。2015年5項大型血管內治療研究之所以取得陽性結果，主要在于其對入組患者的影像學檢查進行了嚴格篩選并進行了及時治療。ESCAPE[3]、SWIFT PRIME[5]、REVASCAT研究[4]患者入選標準——ASPECTS評分分別為≥6分，≥6分和≥7分。MR CLEAN研究未對術前的ASPECTS評分做要求，但MR CLEAN后期的亞組分析發現：ASPECTS評分5～7分與8～10分療效相當且能夠從血管內再通治療中獲益，而0～4分患者獲益不明顯[1，3-5]。EXTEND-IA研究是唯一一個血管內治療前應用多模CT或多模MRI影像學來評估梗死核心灶、缺血半暗帶及不匹配區的研究，經多模影像學評估后將不匹配比例＞1.2或不匹配體積＞10 ml及核心梗死灶體積小于70 ml的患者納入研究[2]。正因為EXTEND-IA研究術前對入組患者進行了更為全面的影像學評估，因此其90 d的良好預后（mRS 0～2分）比例在5項研究中最高，達71%。對于5項研究的薈萃分析同樣顯示，經過影像篩選的患者，與對照組比較，死亡率及出血率均較低[13]。雖然5項研究使用不同的標準篩選進行血管內治療的患者（CTvsMRI），但研究結果均顯示經影像學篩選的具有“小核心梗死灶及大缺血半暗帶區域”或中等至良好側支循環的患者，良好預后的比例更高。

5.2 缺血半暗帶與不匹配區的影像學評估

5.2.1 CT灌注成像

CT灌注成像是用來識別AIS后缺血半暗帶的另一種成像技術，通過對各循環參數的判定來識別缺血半暗帶。CTP常見的參數有：CBF、CBV、相對腦血容量（relative cerebral blood volume，rCBV）、MTT、達峰時間（time to peak，TTP）、相對平均通過時間（relative mean transit time，rMTT）、相對延遲時間（relative delay time，rDT）。隨著CT對團注造影劑的掃描形成信號清除曲線，繼而生成半定量CBV和CBV圖。當缺血更為嚴重時，則CBV萎陷。

CT灌注成像對于梗死核心灶標記為CBV降低的區域，CBF與MTT以低于界定的閾值（CBV＜2 ml/100 g、CBF＜20 ml/100 g/min及MTT＞8 s）來顯示腦的異常灌注區。缺血半暗帶為腦梗死核心區與異常灌注區域之間的差異區域（圖3）[62-63]。

5.2.2 CT灌注成像評估缺血半暗帶的特點及研究進展

CT灌注技術與MRI比較，最明顯的優勢在于CTP容易普及與實現，此外還可以提供很多強有力的生理學數值，掃描后可產生CBF、CBV、TTP及MTT等圖像[64]。然而其也有一些不足之處，典型的CT掃描是20 mm掃描3～4層，因此對非大血管閉塞導致的卒中敏感性較低。此外，與MRI相比，CTP對急性小腦病變缺乏直接可視化的組織學改變[65]。目前CBF或者CBV圖像上的病變程度與MTT比較，還沒有形成統一共識[66-67]。未成功再通或再灌注患者中，MTT與TTP圖像上病變體積與最終梗死體積有強相關性[62]。發病在3～6 h內的大血管閉塞患者，MTT與TTP圖像上的病變顯示范圍比CBF或CBV都要大[67]。WINTERMARK等[68]基于正電子發射斷層成像（positron emission tomography，PET）數據與動物研究認為，如果CBV低于閾值（2.5 ml/100 mg）則提示為梗死核心，rCBF低于64%界定為處于高危狀態的腦組織；兩者之間的差別區域即代表缺血半暗帶區域。另外一項研究提示CBV閾值所界定的梗死核心灶與MRI DWI的病灶體積吻合度很高，CT灌注上的缺血半暗帶與梗死核心灶與MRI PWI上MTT病變有較好的匹配度[66]。不進展為梗死的缺血半暗帶的比例可以預測患者的臨床結局[68-69]。KAMEDA[70]通過對其中心156例經機械取栓治療患者的CT灌注成像研究發現，CT灌注成像或許可以預測經機械取栓的AIS患者可治療的缺血半暗帶和出血轉化風險。

圖3 CT血管造影（A）及CT灌注成像（B）

5.2.3 磁共振成像DWI-PWI不匹配區

MRI PWI常采用動態磁敏感對比增強技術，通過對比劑團注追蹤技術進行動態增強掃描，依靠對比劑磁化率改變引起信號變化的原理成像。經處理后可得出相應灌注成像的參數如CBF、CBV、MTT及TTP等。研究表明，CBF下降和MTT延長是組織缺血的相對敏感指標，但存在過分估計最終梗死體積的可能性；TTP圖像上腦灰質、白質之間無明顯區別，可以清楚顯示病變的范圍和邊界。雖然目前識別缺血半暗帶的方法有多種，但MRI DWI與PWI不匹配區是急診過程中判斷缺血半暗帶較切合實際的方法（圖4）。一項回顧性研究認為，PWI的病灶面積是DWI病灶面積的2.6倍時早期再灌注的治療效果最好[71]。

5.2.4 磁共振成像評估不匹配區的研究進展

圖4 磁共振成像DWI-PWI不匹配區影像

近期多項早期基于MRI篩選缺血半暗帶進行治療的研究均提示MRI在篩選適合治療患者中的重要性，同時也指出亟需界定合適的閾值來快速判定缺血半暗帶區域以最大程度提高干預的效率[72]。KAESEMANN等[73]用MRI評估了伴有ICA顱外段狹窄對MCA閉塞患者缺血半暗帶的影響，結果提示在該類患者中，ICA顱外段狹窄對梗死體積、MTT、Tmax或者缺血半暗帶沒有影響，但對CBV有小的影響。WOUTERS及其團隊[74]探討了對醒后卒中與發病時間不明確患者的影像學篩選標準，包括DWI-FLAIR不匹配區，指出：目前對于該類患者仍沒有統一的標準，但是用影像學識別缺血半暗帶可指導臨床篩選出很多適合血管內治療的患者。兩項大型血管內研究[MR RESCUE和磁共振彌散加權成像評估卒中演變研究2（Diffusion Weighted Imaging Evaluation for Understanding Stroke Evolution Study-2，DEFUSE-2）][8，75]得出相悖結論的原因在于MRI篩選患者時用不同標準定義了梗死核心區及缺血半暗帶。也有研究提示MRA-DWI不匹配區同樣可作為除PWIDWI不匹配區之外的篩選適合行血管內治療患者的有效措施[76]。LEGRAND等[77]通過對164例MCA近端閉塞導致的AIS患者的MRI FLAIR血管高信號與DWI成像觀察研究發現，FLAIR相血管高信號與DWI不匹配區可以快速識別可能從血管內治療獲益的近端大血管閉塞導致的AIS患者。

總結臨床常用的這些影像學技術：CTP具備便捷、高效的特征，但MRI的各個模式卻更有專業性，且似乎更準確。

專家共識推薦意見

·對于經篩選發病6 h以內、ASPECTS評分＜6分、擬接受緊急再灌注治療的患者，或發病超過6 h、擬接受緊急再灌注治療的患者，建議完成CT灌注檢查以明確梗死核心區和缺血半暗帶體積。

·推薦使用一站式CTA+CTP檢查方案縮短多模式CT的檢查時間；對于無法完成CT灌注的卒中中心，可根據CTA源圖像進行梗死核心和缺血半暗帶的判斷，也可以通過磁共振DWI+MRA+PWI進行術前評估。

共識撰寫小組（按姓氏首字拼音順序）：

霍曉川，賈白雪，羅崗，彭光格，王正陽，楊俊，

張凈瑜，張雪蕾

共識討論編審組專家名單（按姓氏首字拼音順序）：

曹亦賓河北醫科大學附屬唐山工人醫院

陳康寧第三軍醫大學附屬西南醫院

董強復旦大學附屬華山醫院

David Wang美國伊利諾伊州立大學Peoria醫學中心

范一木天津市環湖醫院

高峰首都醫科大學附屬北京天壇醫院

高連波中國醫科大學附屬第四醫院

韓巨山東省千佛山醫院

何俐四川大學華西臨床醫學院華西醫院

胡波華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院

吉訓明首都醫科大學宣武醫院

李寶民中國人民解放軍總醫院

李天曉河南省人民醫院

李鐵林南方醫科大學附屬珠江醫院

劉建民第二軍醫大學附屬長海醫院

劉麗萍首都醫科大學附屬北京天壇醫院

劉新峰南京軍區總醫院

劉亞杰南方醫科大學附屬珠江醫院

陸正齊中山大學附屬第三醫院

繆中榮首都醫科大學附屬北京天壇醫院

彭亞常州市第一人民醫院

秦超廣西醫科大學第一附屬醫院

帥杰第三軍醫大學新橋醫院

石進空軍總醫院

王少石上海市第一人民醫院分院

王文志北京神經外科研究所

王伊龍首都醫科大學附屬北京天壇醫院

王擁軍首都醫科大學附屬北京天壇醫院

吳偉山東大學齊魯醫院

徐安定暨南大學附屬第一醫院

徐運南京鼓樓醫院

許予明鄭州大學附屬第一醫院

楊弋吉林大學附屬第一醫院

楊華貴陽醫學院附屬醫院

于加省華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院

曾進勝中山大學附屬第一醫院

張鴻祺首都醫科大學宣武醫院

趙鋼第四軍醫大學第一附屬醫院(西京醫院)

趙性泉首都醫科大學附屬北京天壇醫院

趙振偉第四軍醫大學第二附屬醫院(唐都醫院)

鄭洪波四川大學華西臨床醫學院華西醫院

周盛年山東大學附屬齊魯醫院

朱其義山東臨沂人民醫院

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