單純顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄性缺血性腦血管病預(yù)后評(píng)估

邵曉軍，楊靜，王遐，張晨

顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是缺血性腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在美國(guó)約8%～12%的缺血性腦血管病是由顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄引起[1]，在中國(guó)這一比例可高達(dá)30%左右[2]。同時(shí)，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄引起的缺血性腦血管病的復(fù)發(fā)率也較高，有報(bào)道顯示其年復(fù)發(fā)率可達(dá)15%左右[3-4]。在顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的檢測(cè)手段中，數(shù)字減影血管造影術(shù)（digital subtraction angiography，DSA）以良好的空間分辨率和可靠性使其成為判斷血管狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。我們以DSA為檢查手段，收集存在單純顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的缺血性腦血管病患者86例，隨訪1年，探討影響其預(yù)后的因素。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 收集2014年1月-2015年12月期間青島大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院患者中行DSA檢查存在顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）和腦梗死患者。所有患者均符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中TIA和腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且由頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）和（或）磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查證實(shí)。所有入選患者入院后均行血常規(guī)、血凝常規(guī)、生化全套、CT和（或）MRI、經(jīng)顱多普勒（transcranial Doppler，TCD）、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）或CT血管造影（CT angiography，CTA）、DSA等檢查，住院期間接受規(guī)范內(nèi)科保守治療，出院后繼續(xù)抗血小板及危險(xiǎn)因素的控制治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜20歲或＞80歲；②有心房顫動(dòng)、亞急性心內(nèi)膜炎等病因；③MoyaMoya病、肌纖維發(fā)育不良、大動(dòng)脈炎等引起的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄；④有嚴(yán)重出血傾向、碘過(guò)敏和嚴(yán)重心、肺功能不全而不能平臥和腎功能不全的患者。

所有患者入組時(shí)進(jìn)行美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分。

1.2 DSA檢查應(yīng)用GE LCV+Plus數(shù)字減影血管造影專(zhuān)用機(jī)，1%利多卡因局麻下，以Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，進(jìn)入主動(dòng)脈弓，造影劑選用優(yōu)維顯，行主動(dòng)脈弓＋全腦血管造影。顱內(nèi)動(dòng)脈包括頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段（intracranial segment of internal carotid artery，I-ICA）、大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）、大腦前動(dòng)脈（anterior cerebral artery，ACA）、大腦后動(dòng)脈（posterior cerebral artery，PCA）、椎動(dòng)脈顱內(nèi)段（intracranial segment of vertebral artery，I-VA）、基底動(dòng)脈（basilar artery，BA）和小腦后下動(dòng)脈（posterior inferior cerebellar artery，PICA）。前循環(huán)動(dòng)脈包括I-ICA、MCA和ACA；后循環(huán)動(dòng)脈包括I-VA、BA、PCA和PICA。血管狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜試驗(yàn)法計(jì)算狹窄率，狹窄度=[D-d）/D]×100%，其中D為原管腔直徑，d為狹窄處剩余管腔直徑。按狹窄最嚴(yán)重動(dòng)脈計(jì)算，血管狹窄標(biāo)準(zhǔn)共分為5個(gè)等級(jí)：正常；輕度狹窄：狹窄率≤29%；中度狹窄：狹窄率30%～69%；重度狹窄：狹窄率70%～99%；閉塞[7]。

1.3 隨訪 每例患者每3個(gè)月電話(huà)隨訪一次，記錄1年內(nèi)卒中事件發(fā)生情況。卒中事件包括短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死、腦出血和卒中所致死亡。將卒中事件作為終點(diǎn)事件，并終止隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料用表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)；獨(dú)立危險(xiǎn)因素采用單因素和多因素Cox回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 研究期間經(jīng)DSA檢查發(fā)現(xiàn)存在顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的TIA和腦梗死患者共216例，其中單純顱外動(dòng)脈狹窄42例（19.46%），符合入選標(biāo)準(zhǔn)的單純顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者86例（39.81%）。患者中男性50例（58.14%），女性36例（41.86%）；年齡40～79歲，平均（58.34±10.95）歲；既往吸煙史26例（30.23%），飲酒史21例（24.42%），高血壓病史23例（26.74%），糖尿病史27例（31.40%），冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病史28例（32.56%），缺血性腦血管病史18例（20.93%）；患者入院NIHSS評(píng)分＞1分47例（54.65%），超敏C反應(yīng)蛋白升高39例（45.35%），高膽固醇41例（47.67%），高甘油三酯36例（41.86%），腦梗死50例（58.14%），TIA36例（41.86%），多發(fā)性血管狹窄47例（54.65%）。80例完成隨訪，因信息不全、電話(huà)變更等原因失訪6例，失訪率6.98%。

2.2 顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的分布特征存在顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的86例患者中，前循環(huán)動(dòng)脈狹窄44例（51.16%），后循環(huán)狹窄24例（27.91%），前后循環(huán)均狹窄18例（20.93%）。按狹窄最嚴(yán)重動(dòng)脈計(jì)算，輕度狹窄9例，中度狹窄13例，重度狹窄29例，閉塞35例。86例患者共發(fā)生血管狹窄107支，依頻次依次為：MCA 38支（35.51%）、I-VA 28支（26.17%）、I-ICA 19支（17.76%）、BA 10支（9.35%）、ACA 9支（8.41%）、PCA 3支（2.80%）。107支狹窄動(dòng)脈中閉塞37支，其中MCA（13支，35.14%）發(fā)生率最高，I-VA（11支，29.73%）次之。

2.3 隨訪結(jié)果及終點(diǎn)事件的評(píng)估 完成隨訪的80例患者中1年內(nèi)發(fā)生終點(diǎn)事件27例（33.75%），其中再發(fā)腦梗死或TIA 20例（25%），腦出血2例，卒中死亡5例。

將腦血管病各危險(xiǎn)因素依次進(jìn)行單因素Cox回歸分析，結(jié)果顯示年齡、性別、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、NIHSS評(píng)分、腦缺血類(lèi)型、血管狹窄數(shù)目等6個(gè)因素對(duì)1年內(nèi)終點(diǎn)事件的發(fā)生差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

將年齡、性別、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、NIHSS評(píng)分、腦缺血類(lèi)型、血管狹窄數(shù)目等6個(gè)因素進(jìn)入多因素Cox回歸模型，由于單因素Cox分析中狹窄程度因素、糖尿病因素、缺血性腦血管病史因素的P＜0.1，故將此3種因素進(jìn)入多因素Cox回歸模型，應(yīng)用逐步回歸對(duì)這9種因素進(jìn)行篩選。結(jié)果顯示年齡、性別、NIHSS評(píng)分、血管狹窄數(shù)目對(duì)終點(diǎn)事件的發(fā)生差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，年齡≥60歲[危險(xiǎn)比（risk ratio，RR）2.628；95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）1.066～6.478；P=0.036]、女性（RR2.645，95%CI1.133～6.178，P=0.025）、NIHSS評(píng)分＞1（RR3.644，95%CI1.280～10.369，P=0.015）和多發(fā)性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄（RR2.712，95%CI1.048～7.019，P=0.040）是終點(diǎn)事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表1 缺血性腦血管病1年內(nèi)終點(diǎn)事件與危險(xiǎn)因素的單因素Cox回歸分析

3 討論

動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄是缺血性腦血管病的一個(gè)重要的病變基礎(chǔ)，其分布特點(diǎn)存在種族差異，歐美人以顱外動(dòng)脈狹窄多見(jiàn)，尤以頸動(dòng)脈為主，而亞洲人和黑人則好發(fā)于顱內(nèi)動(dòng)脈[8-9]。本研究所有顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的患者中，單純顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄發(fā)生率為39.81%，高于單純顱外動(dòng)脈狹窄（19.46%），顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率以大腦中動(dòng)脈最高，達(dá)35.51%，與國(guó)際公認(rèn)的顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄分布特點(diǎn)一致。通過(guò)對(duì)隨訪數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄引起的缺血性腦血管病復(fù)發(fā)率較高。國(guó)外研究顯示，顱外動(dòng)脈狹窄引起的缺血性腦血管病的復(fù)發(fā)率僅為7.8%～9.5%，明顯低于顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄引起的缺血性腦血管病[10-11]。盡管抗血小板和支架置入治療可以在一定程度上改善顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄性缺血性腦血管病的預(yù)后，但有研究表明其預(yù)后仍較差[12-13]。

我們進(jìn)一步對(duì)影響顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄性缺血性腦血管病患者預(yù)后的因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，年齡、性別、NIHSS評(píng)分和顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄數(shù)目是影響1年卒中時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究顯示，女性顱外動(dòng)脈狹窄患者發(fā)生卒中后干預(yù)效果較差[14]，可能的原因包括血管解剖差異、體型和激素水平等[15-16]。另有研究顯示，體型小和血管纖細(xì)可增加冠狀動(dòng)脈狹窄患者缺血事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17]，據(jù)此推測(cè)女性患者預(yù)后差的原因可能與體型、顱內(nèi)動(dòng)脈纖細(xì)等因素有關(guān)，其他的可能原因還包括女性群體存在較多能提示代謝紊亂的指標(biāo)（如超重、高血壓、糖尿病等）、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低、社會(huì)隔絕等因素[18]。本研究中女性患者1年卒中事件也顯著高于男性。

本研究顯示，多發(fā)性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者預(yù)后較差，而狹窄動(dòng)脈的前后循環(huán)分布則對(duì)預(yù)后無(wú)明顯影響。許多研究已證明，動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄是缺血性卒中重要的病變基礎(chǔ)，可顯著增加其發(fā)病率。據(jù)此推測(cè)，多發(fā)性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄影響預(yù)后的原因可能是隨狹窄血管數(shù)目的增加，新發(fā)缺血性卒中的概率也增加，故影響了缺血性腦血管病患者的預(yù)后。隨著年齡增長(zhǎng)，顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率也呈明顯增高趨勢(shì)[19-20]，且腦血管狹窄是缺血性卒中的重要病變基礎(chǔ)，故年齡也成為影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素。NIHSS評(píng)分對(duì)預(yù)后的影響機(jī)制目前尚不清楚。NIHSS是一個(gè)省時(shí)方便、內(nèi)容較全面、評(píng)定的神經(jīng)功能缺損范圍最大的綜合性卒中量表，在監(jiān)測(cè)病情變化、判斷療效、預(yù)測(cè)結(jié)局以及大樣本的臨床試驗(yàn)研究中起一定的作用，但其敏感度和可信度受眾多因素（如評(píng)測(cè)者的主觀因素和認(rèn)知障礙等非卒中因素）影響，且對(duì)椎-基底動(dòng)脈系卒中不敏感，故其對(duì)卒中預(yù)后的評(píng)定信度尚不肯定[21-22]。

綜上所述，粥樣硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄引起的缺血性腦血管病預(yù)后較差，而年齡、性別、NIHSS評(píng)分和顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄數(shù)目可能是評(píng)估其預(yù)后的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。注重這些指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，有利于指導(dǎo)對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄性缺血性腦血管病的評(píng)估和干預(yù)。由于本研究為單中心回顧性研究，病例樣本量較少，結(jié)果可能存在偏倚，且隨訪時(shí)間較短未能評(píng)估其長(zhǎng)期預(yù)后，期待多中心大樣本長(zhǎng)期跟蹤隨訪的研究，以取得更準(zhǔn)確更完善的結(jié)論。

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