腦小血管病：猶如“風暴”過后的全腦災難

腦小血管病（cerebral small vessel disease，CSVD）是一種臨床及影像綜合征，病變累及腦的穿通小動脈、毛細血管及小靜脈，臨床表現為卒中、癡呆、情感障礙及步態異常，影像學表現為近期皮層下梗死及微梗死灶、腔隙灶、白質高信號（white matter hyperintensitie，WMH）、微出血及出血灶、血管周圍間隙擴大及腦萎縮。腦小血管病是累及全腦小血管的災難性損害，猶如風暴過后滿目狼藉，其后續的損害仍在持續進行，其隱匿性和進展性恰恰突出了這場“風暴”災難的特點及危害。這篇腦小血管病的綜述，作者為來自英國愛丁堡大學臨床腦科學中心主要從事腦小血管病機制、臨床及影像學研究的JOANNA M WARDLAW教授及就讀于該中心由愛丁堡大學與武漢大學聯合培養的YULU SHI博士，他們從以下幾方面詳細論述了腦小血管病。

1 臨床腔隙性卒中

腔隙缺血性卒中是指累及白質、基底節區、腦橋及腦干，直徑小于1.5 cm（部分認為小于2 cm）病灶，并出現相對應的臨床腔隙綜合征。

2 腔隙性梗死的危險因素及病因

導致腔隙性缺血性卒中的4個主要原因分別是父動脈粥樣硬化（通常是大腦中動脈），穿通動脈粥樣硬化，來自心臟、主動脈弓或頸動脈的栓塞，以及腦小血管病（包括脂質玻璃樣變和纖維素樣壞死）（圖1）。

圖1 導致腔隙性梗死的4種可能機制

3 臨床“靜灶”腦小血管病

①腦白質高信號：常見典型的腦小血管病影像表現之一。

②腔隙灶（圖2）：實際上，腔隙灶并不總是“缺血性”的，也可以見于微出血的殘留病灶。這些病灶常缺少相應腔隙綜合征的臨床表現。

③血管周圍間隙擴大：是否屬于“損害”性病灶有待商榷，但提示有血腦屏障損傷。

④腦微出血：通常無臨床癥狀，尚不清楚是否會增加腦出血風險。

⑤臨床“靜灶”腦小血管病的危險因素及病因：高血壓、高脂血癥、吸煙及糖尿病，尤其是高血壓。

4 腦小血管病是一種“全腦疾病”

在腦小血管病患者中普遍存在小血管病理改變和血腦屏障損傷，提示腦小血管病是累及全腦的疾病而非局灶性病變。目前認為，有兩個原因導致有些腦小血管病灶有臨床癥狀，而有些無癥狀：一是累及部位不同，二是累及血管的層級不同，這兩者決定是否有臨床癥狀。

5 腦小血管病是一種“動態性疾病”

腦小血管病的系列影像研究發現，腦小血管病病灶在不斷變化。腔隙化不是急性腔隙性缺血性卒中的唯一結局，其病灶可以消失，也可以表現為白質高信號（圖3）。腦小血管病病灶的動態變化可能反映了不同的病理生理變化，但在影像學特定時間上卻有相似表現。

6 腦小血管病的治療

傳統危險因素的管理仍是治療和預防腦小血管病的主要方法，盡管實際上多數這些治療方法對長期結局并沒有顯示理想的作用效果。降壓治療能產生相互矛盾的結果：在一些觀察性研究中，它能降低WMH進展，但在一些隨機對照試驗中顯示了微弱的效果或無效果。盡管報道高血壓與腦小血管病高度相關，但也可能有其他因素參與或是受遺傳因素影響。

同樣地，多數降脂治療對預防WMH進展也是中性效果，例如普伐他汀。來自香港一項隨訪2年的事后分析顯示：他汀可能延遲基線水平嚴重WMH患者的WMH進展，他汀可能還有其他治療效果，包括抗炎、內皮化等。還有研究顯示補充維生素B可能降低基線水平嚴重腦小血管病患者的WMH進展。但特別針對腔隙性卒中的治療研究很有限。未來腦小血管病的預防和治療應當考慮靶向血腦屏障、腦血管內皮化和微血管功能。

圖2 “出血性”和“梗死性”腔隙灶在磁共振成像上的表現

圖3 急性腔隙性梗死的時間動態表現（箭頭：隨訪時原先病灶）

注：A～B：“出血性”腔隙灶；C～D：“梗死性”腔隙灶；D（DWI）是卒中急性期表現（如卒中后幾日內），C（FLAIR）是卒中數周至數月后，此時病灶已經腔隙化。DWI：彌散加權成像；FLAIR：液體衰減恢復序列；SWI：磁敏感加權成像

7 小結

腦小血管病猶如一場“風暴”災難，它累及全腦乃至全身小血管；腦小血管病除了“風暴”本身造成的表面損害，后續損害仍在進行中。腦小血管病的發病機制和治療還有待進一步深入研究。