急診有限開放內固定聯合外固定支架治療脛骨遠端閉合骨折

馮瓊華

·臨床論著·

急診有限開放內固定聯合外固定支架治療脛骨遠端閉合骨折

馮瓊華

目的觀察急診有限開放內固定聯合外固定支架治療脛骨遠端閉合骨折的療效。方法對57例脛骨遠端閉合骨折患者行有限開放內固定聯合外固定支架治療。結果患者均獲得隨訪，時間9～24個月；55例骨折正常愈合，時間7～13個月；2例延遲愈合，分別于術后20、22個月愈合。末次隨訪按Johner-Wruh評分標準評定療效：優38例，良15 例，中4例，優良率93%。結論急診有限開放內固定聯合外固定支架治療脛骨遠端閉合骨折的療效確切。

急診;有限開放內固定;外固定支架;脛骨骨折

2011年3月～2015年8月，筆者采用急診有限開放內固定聯合外固定支架治療57例脛骨遠端閉合骨折患者，療效顯著，報道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料本組57例，男26例，女21例，年齡20～67歲。車禍傷21例，重物砸傷16 例，摔傷20例。按AO分型：C1型32例，C2型15例，C3型10例。患肢無主要神經血管損傷，均合并腓骨骨折，均為閉合骨折。傷后至手術時間3～6 h。

1.2治療方法術前均行3D打印骨折模型，做好手術設計、預演骨折復位以及選擇鋼板螺釘型號，設計植入物放置的位置，以降低手術難度，減少手術操作時間。腰麻或硬膜外麻醉下手術。透視下縱向牽拉復位脛腓骨,在腓骨側做縱向切口，解剖復位腓骨并用解剖鋼板固定。再次透視下牽拉復位脛骨，于脛骨骨折的前內側做長3.0 cm或前外側做長約4.5 cm小切口，骨膜下剝離后部分顯露骨折斷端。對于剝離骨膜范圍需盡可能小，對于有活性的骨塊盡可能保留。用克氏針或點式復位鉗經皮輔助復位骨塊。在切口外使用經皮拉力螺釘或在切口內使用普通拉力螺釘，使骨折塊與骨折的遠端或近端加壓固定。于骨折遠近兩端各打入2枚 Schanz螺釘,在透視下輔助復位脛骨骨折，臨時安裝外架后，再次微調復位骨折，直至滿意為止。固定外架螺釘，外架穩定后縫合皮膚。對于張力較大的患者，行有限皮膚開放筋膜減壓術，預防小腿骨筋膜室綜合征發生。

2 結果

手術時間70～130 min，出血量100～260 ml。3例發生釘道感染，通過傷口換藥處理愈合。患者均獲得隨訪，時間9～24個月。55例骨折正常愈合，時間7～13個月；2例延遲愈合，通過動態外架加壓合并控制性負重刺激等措施后分別于術后20、22個月愈合。末次隨訪按Johner-Wruh評分標準評定療效：優38例，良15 例，中4例，優良率93%。

圖1 患者,男,42歲,左側脛骨中遠端C1型閉合骨折 A.術前X線片;B.術后7個月X線片,顯示骨折愈合

典型病例見圖1。

3 討論

3.1手術時機患肢外傷后，組織損傷就立刻出現，隨之而來的是軟組織水腫、骨筋膜室壓力增高等，在傷后6 h內這一過程發展相對緩慢，此時手術對于暴露術野和復位骨折有利。本組患者均選擇急診(傷后3～6 h施行手術)。急診手術有利于患者康復，減少了術前等待時間，縮短病程，節省費用并有利于減少術后早期并發癥。我們主張急診手術，但需要以下條件及準備：① 醫院條件良好，手術環節銜接良好。病房的術前準備和麻醉不可耽誤。② 手術室有創傷器械的預先備用。③ 主刀醫師有豐富的創傷手術經驗，手術團隊配合默契。④ 術后護理細致，醫護配合良好。

3.2本方法手術技巧及優點一定要先行解剖復位腓骨并固定，腓骨的解剖位置重建有利于脛骨復位效果。我們在脛骨骨折前外側做小切口較前內側切口略大，主要是因為部位不同，軟組織厚薄不一，暴露骨折難度各異，所以稍有區別。術中切口皮下不分離，直接到達骨折斷端，并保證骨膜下剝離，應用刮匙或小型骨膜剝離器復位骨折塊。透視下的手法復位、點狀復位鉗結合經皮克氏針提拉撬撥復位，最大程度地減少了組織開放損傷，保留了骨折斷端血供。普通拉力螺釘或經皮拉力螺釘技術，可以使骨折塊復位后縫隙較小或沒有縫隙，從而有利于骨折愈合。外固定支架除了可以復位骨折，還可以縱向加壓骨折斷端，都是促進骨折愈合的有利因素。相對內固定方式，外固定支架治療脛骨骨折的生物學特性雖差一些，但操作方便，不損傷骨折處血運，結合拉力螺釘技術后增加了骨折斷端的穩定性，改善了生物力學特性。有限開放內固定聯合外固定支架即達到了堅強內固定，又保留了局部血供，促進骨愈合。骨折愈合后，外固定支架和拉力螺釘均可在門診局麻下完成取出手術，患者接受程度高，節約費用。我們使用的外固定支架沒有跨過踝關節，對于踝關節功能沒有影響。雖然外固定支架螺釘可能會發生感染，但通過日常釘道護理可以有效減少釘道感染。

Limitedopeninternalfixationcombinedwithexternalfixatorforthetreatmentofdistaltibialfractures

FENGQiong-hua

(DeptofTraumatology，TCMHospitalofEdongHealthcareGroupofHuangshiCity,Huangshi,Hubei435000,China)

ObjectiveTo observe the application effect of emergency limited open internal fixation combined with external fixator in the treatment of closed fractures of the distal tibia.MethodsThe 57 cases of distal tibial fractures were treated with limited open internal fixation combined with external fixator.ResultsAll patients were followed up for 9～24 months. The 55 patients got fracture healing in 7～13 months; 2 cases were delayed union, and they were healed at 20, 22 months after operation respectively. At the final follow-up,according to the Johner-Wruh evaluation standard, the results were excellent in 38 cases, good in 15, fair in 4,and the excellent-good rate was 93%.ConclusionsThe effect is satisfactory for emergency limited open internal fixation combined with external fixator in the treatment of closed fractures of the distal tibia.

emergency;limited open internal fixation;external fixator; tibial fracture

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.037

黃石市鄂東醫療集團市中醫醫院創傷外科， 湖北 黃石 435000

馮瓊華,男,副主任醫師,科副主任,主要從事創傷骨科、關節外科研究,E-mail:fengqiong.hua@qq.com

R 683.42；R 687.3

A

1008-0287(2017)06-0741-02

(接收日期:2017-08-16)

·文摘·

單髁置換與脛骨高位截骨治療膝關節骨性關節炎：文獻綜述與薈萃分析/Cao Z, Mai X, Wang J, et al//J Arthroplasty，2017 Dec 1，pii: S0883-5403(17)30937-3. doi: 10.1016/j.arth.2017.10.025. [Epub ahead of print]

單髁置換術與脛骨高位截骨治療膝關節骨性關節炎都可以獲得滿意的效果，兩者適應證還存在爭議。作者分析了10篇相關比較研究文章，發現單髁置換術優勢是翻修率低、并發癥更少、術后疼痛更輕；而脛骨高位截骨術后關節活動度更好。術后功能恢復以及優良率比較沒有顯著差異。兩種手術各有優缺點，需要根據患者不同要求選擇相應的手術方式。

(胡孔足 摘譯)