兩種內固定治療股骨轉子間骨折的療效比較

費 兵

·臨床論著·

兩種內固定治療股骨轉子間骨折的療效比較

費 兵

目的比較抗旋型股骨近端髓內釘(PFNA)與動力髖螺釘(DHS)治療股骨轉子間骨折的療效。方法將72例股骨轉子間骨折患者按治療方法分為兩組， 40例采用PFNA手術治療，32例采用DHS手術治療。比較兩組手術及術后各項指標。結果患者均獲得隨訪，時間12～18個月。切口長度、術中出血量、手術時間、下床活動時間、負重時間、去拐時間、骨折愈合時間PFNA組均優于DHS組，差異有統計學意義(P<0.05)。PFNA組術后12個月Harris評分優良率高于DHS組，差異有統計學意義(P<0.05)。PFNA組術后12個月骨折復位質量優良率高于DHS組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論PFNA具有創傷小、手術操作較簡單、出血少、術后并發癥少、骨折復位滿意、 恢復快等優點，尤其適用于骨質疏松老年股骨轉子間骨折。

抗旋型股骨近端髓內釘;動力髖螺釘;股骨轉子間骨折

2010年1月～2015年12月，我科對72例股骨轉子間骨折患者分別采用抗旋型股骨近端髓內釘(PFNA)和動力髖螺釘(DHS)內固定治療。本研究比較兩種手術方法的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料本組72例，男29例，女43例，年齡60～82歲。按治療方法分為兩組：① PFNA組：40例，男16例，女24例，年齡60～80歲。左側23例，右側17例。致傷原因：車禍5例，騎車摔倒12例，行走跌倒20例，其他3例。骨折按Evans-Jenson分類：Ⅰ型2例，Ⅱ型5例，Ⅲ型28例，Ⅳ型5例。合并癥：糖尿病17例，高血壓病20例，冠心病15例。② DHS組：32例，男13例，女19例，年齡62～82歲。左側18例，右側14例。致傷原因：車禍撞傷4例，騎車摔倒5例，行走跌倒18例，其他5例。骨折按Evans-Jenson分類：Ⅰ型2例，Ⅱ型3例，Ⅲ型20例，Ⅳ型7例。合并癥：糖尿病13例，高血壓病12例，冠心病13例。兩組患者術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。除Ⅰ型4例、Ⅱ型8例患者未行脛骨結節牽引(予以患肢“⊥”形鞋外固定)，其余患者入院后即行脛骨結節牽引。所有患者完善術前常規檢查，請相關科室會診控制內科疾病，討論評估手術風險及麻醉風險后，于傷后2～7 d手術。

1.2手術方法硬膜外麻醉或全身麻醉。患者平臥于骨科牽引床行骨折閉合牽引復位，經C臂機透視確認骨折復位正、側位均良好后手術。① PFNA組：在股骨大轉子頂點上3 cm向近端做一3～5 cm切口，逐層切開皮膚皮下闊筋膜，鈍性分離肌肉顯露大轉子頂點，用導針按上把持器后正位于大轉子頂點或稍內側處，側位于股骨髓腔中央進針向股骨髓腔內插入。C臂機透視確認導針位置滿意后行股骨近端擴髓，插入相應粗細主釘，調整深度，安裝外側瞄準架及抗旋螺釘導向器，調整前傾角方向，于股骨上段外側取3 cm切口，向股骨頭內鉆入導針使導針正位位于股骨頸中心線或略偏下，側位位于股骨頸中間，導針頭部至股骨頭軟骨下5 mm。測量所需抗旋刀片的長度，將股骨外側皮質鉆穿，直接錘入抗旋刀片，松開下肢牽引鎖緊抗旋刀片，并行骨折端加壓，再行遠端螺釘鎖定，擰入尾帽。C臂機再次透視確認骨折復位固定滿意，逐層縫合切口。② DHS組：取髖外側縱向切口8～14 cm,切開股外側肌顯露股骨近端及大轉子,在股骨外側肌嵴下2 cm,小轉子水平放置定位器調整前傾角于15°向股骨頭方向鉆入導針，導針頭部至股骨頭軟骨下5 mm，確認導針正位位于股骨頸下1/3，側位位于股骨頭正中，測深，鉆孔，攻絲，擰入拉力螺釘，安裝側方鋼板后依次螺釘固定，逐層縫合切口。

1.3術后處理術后兩組患者患肢穿“⊥”形鞋并置于稍外展位，常規應用抗生素24～48 h。術后第1天起應用低分子肝素鈣抗凝，控制相應內科疾病，并在床上行患肢肌肉的等長收縮鍛煉，行髖膝踝關節的屈伸活動及翻身。術后第3天攝X線片復查，術后2周拆線。PFNA組：術后2～3周下床扶助行器患肢不負重在床邊訓練站立及關節活動。穩定型骨折患者術后4周起先扶雙拐患肢不負重訓練行走，逐漸過渡到扶雙拐患肢部分負重行走；不穩定型骨折患者適當延長下地時間。根據骨痂生長情況決定去拐時間，一般16～24周。DHS組：術后3～4周扶雙拐患肢不負重活動，術后6周起扶雙拐患肢逐漸部分負重行走。根據骨痂生長情況決定去拐時間，一般20～30周。兩組患者出院后常規予以口服抗凝藥物預防深靜脈栓塞；術后1、2、3、6、12個月定期攝X線片復查。

1.4觀察及評價指標觀察兩組切口長度、術中出血量、手術時間、下床活動時間、負重時間、去拐時間、骨折愈合時間。根據Harris評分標準評價兩組術后12個月恢復情況：90～100分為優，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。術后12個月根據Baumgartner骨折復位質量標準評價兩組骨折復位質量優良率。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間12～18個月。兩組患者術后均未出現切口感染、脂肪栓塞、下肢深靜脈栓塞及骨折不愈合等并發癥。

2.1手術及術后各項指標見表1。切口長度、術中出血量、手術時間、下床活動時間、負重時間、去拐時間、骨折愈合時間等指標PFNA組均優于DHS組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.2術后12個月Harris評分優良率PFNA組優24例，良12例，可4例，優良率為90.0%；DHS組優12例，良10例，可7例，差3例，優良率為68.8%；PFNA組優良率優于DHS組，差異有統計學意義(χ2=5.36 ,P<0.05) 。

2.3術后12個月骨折復位質量優良率PFNA組優35例，良3例，可2例，優良率為95%；DHS組優24例，良3例，可2例，差3例，優良率為84.38%；PFNA組優良率優于DHS組，差異有統計學意義(χ2=5.62 ,P<0.05)。

表1 兩組患者手術及術后各項指標比較

2.4并發癥PFNA組5例 Ⅳ型骨折中出現退釘1例，髖內翻1例；DHS組7例Ⅳ型骨折中出現髖內翻3例，髖螺釘切割股骨頭2例，退釘1例；兩組并發癥比較差異有統計學意義(χ2=5.32 ,P<0.05)。說明在Evans-Jenson Ⅳ型骨折治療時，DHS并發癥發生率明顯較PFNA要高。

典型病例見圖 1、2。

圖1患者,女,72歲,右股骨轉子間骨折Evans-JensonⅣ型,行DHS內固定A.術后3 d X線片,顯示骨折端復位不理想;B.術后3個月X線片,顯示骨折端有移位,骨折愈合不佳,髖螺釘有退釘現象圖2患者,男,68歲,左股骨轉子間骨折Evans-JensonⅢ型,行PFNA內固定A.術后3 d X線片,顯示骨折端復位滿意;B.術后3個月X線片,顯示骨折端位置良好,骨折線消失

3 討論

股骨轉子部因血運豐富、骨折端接觸面積大，所以股骨轉子間骨折不存在不愈合問題，以往采用非手術治療大多能獲得骨性愈合，但其并發癥發生率高，容易出現髖內翻、下肢短縮等[1]，遠期療效不理想。隨著醫療技術的發展及內固定材料的革新，股骨轉子間骨折由原來的非手術治療為主逐漸轉變為手術治療為主，早期有效的固定能使骨折部位獲得初期穩定，患者能夠早期活動，從而減少并發癥的發生，降低致殘率及病死率，提高生活質量。

3.1DHS與PFNA內固定方法比較目前臨床上治療股骨轉子間骨折的常用內固定方法有髓外板釘固定和髓內釘固定兩大類，髓外固定以DHS為代表，髓內固定以PFNA為代表。DHS主要依靠髓外釘板固定，不但固定較為牢固，且特有的滑動加壓特性能夠保證對患者最好的支撐，有效促進骨折愈合[2]。但因其單釘固定抗旋轉能力有限,負重時若內側皮質不完整容易造成內固定失敗[3],易使骨折端復位后再移位，導致骨折愈合時間延長，并有髖螺釘切出股骨頭的并發癥。因DHS固定需切開復位，剝離骨膜等軟組織，對骨折端的血液供應有影響，不利于骨折的愈合。對于骨質疏松性不穩定型患者，常由于轉子部及股骨頭內骨量減少，從而減少了內固定穩定性，DHS內固定出現失敗將導致嚴重的功能障礙和疼痛。

PFNA手術內固定力臂縮短，同等情況下股骨頭旋轉中心與主釘中心軸線較DHS短，產生的力矩要小，可明顯增強抗拉力、抗壓水平[4]。內固定物承載的剪切力較DHS要小，股骨內外側所受應力負荷相對均勻，對于股骨轉子內側及后側的完整性要求較DHS低，PFNA通過錘擊螺旋刀片的尾部使螺旋刀片旋轉進入股骨頭，并將松質骨向四周擠壓來增加固定強度，刀頭進入的隧道呈螺旋形，且螺旋刀片鎖緊后可以阻止股骨頭頸部的旋轉，螺旋刀片的尾部與主釘結合處類橢圓形設計使得固定后抗切出力明顯提高，防止股骨頭旋轉及塌陷[5],鎖緊刀片的同時可對骨折端起加壓作用，刀片與夯實的骨質之間形成牢固的錨合力，對于骨質疏松的患者尤其有利。PFNA主釘有6°外翻角完全解剖設計，便于髓內釘插入髓腔內。PFNA因為是閉合復位，切口小，對于骨質端的血液供應影響小，故術中出血量少。本研究中，PFNA組的切口長度、術中出血量、手術時間、下床活動時間、負重時間、去拐時間、骨折愈合時間均明顯優于DHS 組，術后12個月Harris評分優良率PFNA組高于DHS組，術后12個月Baumgartner骨折復位質量優良率PFNA組高于DHS組，各項指標比較差異均有統計學意義。

3.2PFNA治療的注意事項PFNA在臨床應用中獲得了廣泛的認可，但如果操作不當仍然會引起并發癥，筆者體會應注意以下事項：① 術前骨折端閉合復位滿意是手術成功的基礎，應首先保持患肢正常的下肢力線，將患肢適當內旋以利螺旋刀片前傾角的控制，將骨折端予以適當過牽0.3～0.5 cm，待螺旋刀片加壓后將股骨頭下拉，從而使骨折端對合更加嚴實；如骨折端前后有移位者，可行骨折端前后擠壓復位，并適當調整下肢牽引架的高度，術中小轉子不予處理。② 大轉子導針進針點十分關鍵，通常在大轉子頂點或稍內側前后于中間稍偏前，偏內或偏外可致主釘偏離髓腔中心，尤其偏外過多在主釘置入時髓內釘近端增粗部分往往被大轉子下方外側骨皮質阻擋，從而影響主釘的置入，嚴重者可造成外側皮質的劈裂。③ 如骨折線在大轉子頂點處，在擴髓時鉆頭可將骨折端分離并起不到轉子頂點處磨去皮質骨的作用，置入主釘后骨折端無法加壓，筆者認為在擴髓時助手于股骨轉子外側處用力將轉子向內側擠壓，如效果不佳或患者肥胖可以在轉子外側切小切口，用螺絲起子等工具直接頂壓轉子外側骨皮質處。④ 在置入抗旋刀片前僅將股骨外側皮質鉆透即可，鉆頭不深入到股骨頸及股骨頭處，以減少松質骨的丟失，增加刀片與周圍骨質之間的錨合力。⑤ 建議主釘細于髓腔1 mm，髓腔過細用軟鉆擴髓，置入主釘時避免用錘子錘入，以免主釘引起變形導致鎖釘的安放困難。⑥ 股骨轉子近端擴髓時碎骨屑可回植于骨折處，起到自體植骨作用，可促進骨折愈合。⑦ 在沿股骨頭導針擴孔時避免過度暴力，鉆頭前進困難時一定要尋找原因，本組1例患者PFNA在空心鉆擴孔時前進困難，用暴力導致導針在股骨頸處被鉆頭切割磨斷，取出主釘后用下肢空心斷釘取出器取出斷入股骨頸中導針，然后再置入主釘重新行固定。

本研究結果顯示，治療股骨轉子間骨折在復位質量、下地負重時間、骨折愈合時間及術后髖關節功能方面PFNA要優于DHS。對于存在明顯骨質疏松或轉子間內側皮質不完整的患者，PFNA在內固定穩定性方面要明顯優于DHS。總體上PFNA具有創傷小、手術操作較簡單、出血少、骨折復位滿意、術后并發癥少、恢復快等優點，是治療股骨轉子間骨折的理想方法之一，尤其適用于骨質疏松老年股骨轉子間骨折。

[1] 黃 凱，諶業光，王彥波，等． 兩種內固定方法治療老年股骨轉子間骨折的效果比較[J]．中國當代醫藥，2016，23(22)：100-102．

[2] 殷振華，陳 軻，韓 健，等．股骨近端防旋髓內釘和動力髖螺釘內固定治療老年股骨轉子間骨折療效對比[J]．臨床骨科雜志，2015，18(6)：715-717．

[3] 李金德，羅海濱，顧立陽，等．股骨近端防旋髓內釘與動力髖螺釘治療老年股骨轉子間骨折療效比較[J]．臨床骨科雜志，2016，19(1)：88-90．

[4] 陳黎兵．股骨近端防旋髓內釘與動力髖螺釘治療老年股骨轉子間骨折效果比較[J]．白求恩醫學雜志，2017，15(1)：40-42．

[5] 徐信龍，殷建華，高晨亮，等．股骨近端抗旋髓內釘治療老年股骨轉子間骨折[J]．臨床骨科雜志，2016，19(3)：374-375．

Comparisoneffectsoftwointernalfixationmethodsfortreatmentofintertrochantericfracture

FEIBing

(DeptofOrthopaedics,theThirdPeople′sHospitalofTongzhouDistrictofNantongCity,Nantong,Jiangsu226311,China)

ObjectiveTo compare the efficacy of proximal femoral nail anti-rotation (PFNA) and DHS in the treatment of intertrochanteric fractures.MethodsThe 72 patients with intertrochanteric fractures were divided into two groups according to the treatment methods, 40 cases were treated with PFNA,32 cases were treated with DHS, the operation and postoperative indexes of the two groups were compared.ResultsTwo groups both

postoperative follow-up of 12～18 months. The length of incision, intraoperative blood loss, operation time, normal activity time, weight bearing time, no crutches time, fracture healing time in PFNA group were all superior than those in DHS group, the differences were statistically significant(P<0.05). At 12 months postoperation, the excellent-good rate of Harris score in PFNA group was higher than that in DHS group, the difference was statistically significant(P<0.05). The excellent-good rate of fracture reduction quality in PFNA group was higher than in DHS group, the difference was statistically significant(P<0.05).ConclusionsPFNA has less trauma, the operation is simple, less bleeding, postoperative complications are few, satisfactory reduction of fracture, quick recovery and other advantages, the utility model is especially suitable for osteoporotic intertrochanteric fractures of the femur.

proximal femoral nail anti-rotation; dynamic hip screw; intertrochanteric fractures

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.030

南通市通州區第三人民醫院骨科,江蘇 南通 226311

費 兵,男,副主任醫師,主要從事創傷骨科研究,E-mail:2295263766@qq.com

R 683.42; R 687.3

A

1008-0287(2017)06-0723-04

(接收日期：2017-09-01)