雙Endobutton與鎖骨遠端鉤鋼板治療肩鎖關節脫位的療效比較

高 峰,王秀會, 周小小,夏勝利,易存國,付備剛,王明輝

·臨床論著·

雙Endobutton與鎖骨遠端鉤鋼板治療肩鎖關節脫位的療效比較

高 峰,王秀會, 周小小,夏勝利,易存國,付備剛,王明輝

目的比較鎖骨遠端鉤鋼板與雙Endobutton內固定治療Rockwood Ⅲ～Ⅴ型肩鎖關節脫位的療效。方法對126例Rockwood Ⅲ～Ⅴ型肩鎖關節脫位患者分別使用鎖骨遠端鉤鋼板(鉤鋼板組,66例)或雙Endobutton 技術(雙Endobutton組,60例)進行內固定治療。結果126例均獲得隨訪,時間12～18個月。鉤鋼板組l例淺表組織感染,雙Endobutton組2例內固定物移位。術后12個月時，患肩肩鎖關節間隙寬度、肩峰上緣-鎖骨遠端垂直距離、疼痛VAS評分、肩關節功能Constant評分以及術后并發癥兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。鉤鋼板組32例出現肩鎖關節退變表現,雙Endobutton組15例出現肩鎖關節間隙增寬,兩組影像學變化比較差異有統計學意義(P<0.01)。結論鎖骨遠端鉤鋼板與雙Endobutton內固定治療Rockwood Ⅲ～Ⅴ型肩鎖關節脫位各有優勢,療效無明顯差異;治療可根據患者病情、醫療條件、術者對不同手術方法的熟練程度等選擇合適的手術方法。

肩鎖關節脫位;雙紐扣鋼板;鉤鋼板

肩鎖關節脫位是一種常見的肩部損傷, 治療方法較多,療效報道不一。對于RockwoodⅠ～Ⅱ型的脫位,通常采取保守治療;對于Rockwood Ⅲ～Ⅴ型脫位,多予以手術治療[1-2]。肩鎖關節鉤鋼板內固定或喙鎖關節雙Endobutton內固定是目前治療肩鎖關節脫位的常用術式,究竟哪種手術方法療效更好尚無定論。筆者對我科2013年6月～2015年2月收治的126例肩鎖關節脫位患者臨床資料進行回顧性分析,比較兩種手術方法的療效,報道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料納入標準:① 年齡20～60歲;② 初次受傷;③ 單側肩鎖關節脫位;④ 手術時間為傷后3 d內;⑤ Rockwood Ⅲ型及以上的肩鎖關節脫位;⑥ 手術由同一組創傷骨科醫師完成;⑦ 隨訪時間至少12個月。排除標準:① 開放損傷;② 合并同側上肢其他部位骨折或脫位;③ 合并同側肢體的神經血管損傷;④ 既往有同側肩部多次手術病史。本組入選126例,男71例,女55例,年齡25～56歲。按治療方法分為兩組:① 鉤鋼板組:66例,男36例,女30例,年齡25～45(30.0±3.7)歲；左側35例,右側31例；交通事故傷37例,摔傷18例,其他原因11例；Rockwood Ⅲ型35例、Ⅳ型24例、Ⅴ型7例；受傷至手術時間1～3 (2.2±0.5) d。② 雙Endobutton組:60例,男35例,女25例,年齡26～56(30.1±4.6)歲；左側31例,右側29例；交通事故傷32例,摔傷20例,其他原因8例；Rockwood Ⅲ型32例、Ⅳ型22例、Ⅴ型6例；受傷至手術時間1～3 (2.3±0.7) d。兩組患者術前資料比較差異無統計學意義 (P>0.05)。

1.2治療方法常規檢查患者心、肺等器官功能狀態,評估患者手術風險及耐受情況;請相關科室會診,積極手術準備。排除手術禁忌證后,患者在傷后3 d內由同一組醫師在全身麻醉下手術。兩組手術方式分別為鎖骨遠端鉤鋼板內固定或雙Endobutton內固定。兩組患者術后康復方案相同:患肢使用頸腕吊帶制動;2周內患肢做被動的外展、鐘擺動作;2～6周輕微持重,輔助下患肢主動活動;6周后去除頸腕吊帶進行完全持重;6個月后進行身體接觸性運動。

1.3觀察指標與療效評價出院后1、3、6、12個月時門診攝患側肩關節正位X線片復查,觀察肩鎖關節復位情況及內置物位置,指導功能鍛煉。記錄術后再發脫位、骨折、內置物松動等并發癥。術后12個月時由同一組醫師按照相同的標準測量肩鎖關節間隙寬度及肩峰上緣-鎖骨遠端垂直距離;采用VAS評分評價術后肩部疼痛;根據Constant 評分標準對術后肩關節功能進行綜合評價。

2 結果

126例均獲得隨訪,時間12～18個月。鉤鋼板組中l例淺表組織感染,經過傷口換藥后治愈;無內植物遠端骨折發生,無鋼板、螺釘斷裂發生。雙Endobutton組中1例出現內固定物切割喙突,1例出現內固定物滑入喙突骨隧道內。兩組并發癥比較差異無統計學意義(P>0.05)。隨訪期內,鉤鋼板組32例出現肩鎖關節退變征象,主要表現為肩鎖關節周圍及肩峰下緣骨質增生,局部出現骨吸收現象;雙Endobutton組15例出現肩鎖關節間隙較術后早期增大,兩組術后影像學變化比較差異有統計學意義(P<0.01)。術后12個月時,兩組肩鎖關節間隙寬度和肩峰上緣-鎖骨遠端垂直距離比較差異無統計學意義(P>0.05);兩組疼痛VAS評分和Constant評分比較差異無統計學意義(P>0.05);見表1。末次隨訪時,兩組患者均恢復正常生活。

兩組典型病例見圖1、2。

表1 兩組術后12個月療效評價指標比較

3 討論

本研究對肩鎖關節鉤鋼板內固定和喙鎖關節雙Endobutton內固定治療肩鎖關節脫位的短期療效進行了比較,發現兩種手術方法均有優勢與不足,在術后肩鎖關節影像學測量指標、肩關節疼痛評分、肩關節功能及術后并發癥等方面結果類似,均無明顯差異。

3.1鉤鋼板固定治療肩鎖關節脫位的優、缺點優點:鉤鋼板固定通過在鎖骨遠端形成持久穩定的壓力,能為重建的喙鎖韌帶的愈合提供一個無張力的環境,從而達到治療目的[3-4]。文獻報道[5],使用鎖骨遠端鉤鋼板治療Rockwood Ⅲ～Ⅴ型肩鎖關節脫位,術后1年疼痛VAS評分為2.2分,Constant 評分為92.4分,術后并發癥發生率為10.6%,手術效果滿意。鎖骨遠端鉤鋼板內固定術治療肩鎖關節脫位,可以安全的進行肩關節早期功能鍛煉,促進肩關節后期功能恢復,具有操作簡便、軟組織剝離少、手術時間短、療效可靠等優點[5-6]。缺點:肩鎖關節是微動關節,鉤鋼板內固定后可加劇創傷性關節炎的發生,出現肩部疼痛,影像學表現為肩鎖關節退變及骨質溶解等表現。遠期出現肩鎖關節復位丟失、創傷性關節炎、肩峰下撞擊綜合征和肩峰下骨溶解等[7];由于肩鎖關節的微動,內固定物失敗的情況也有發生,可出現斷釘、松動或者內固定物的遷移;鎖骨遠端鉤鋼板需二次手術取出；這些缺點限制了鎖骨遠端鉤鋼板的使用。在本研究中,筆者也發現鉤鋼板固定的肩鎖關節早期出現鋼板下和鎖骨外側端骨吸收,表現為喙鎖、肩鎖間距變窄;后期出現肩鎖關節退變征象。

圖1 患者,男,32歲, 交通事故傷半天入院,傷后3 d內完成左肩鎖關節脫位鉤鋼板內固定術 A.術前X線片,顯示左肩鎖關節脫位,Rockwood Ⅳ型;B. 術后1個月X線片,顯示左肩鎖關節解剖復位,鉤鋼板位置正常,無松動及移位;C.術后6個月X線片,顯示左肩鎖關節維持復位可,相比術后1個月X線片,左肩鎖關節周圍出現明顯骨質疏松;左肩鎖關節間隙、鎖骨外側端及肩峰下緣骨質增生顯著;鉤鋼板侵擾肩峰下緣,有輕度向內側移位跡象;左肩鎖關節間隙擴大,鎖骨外側端復位部分丟失 圖2 患者,男,34歲, 交通事故傷2 h入院,傷后3 d內完成左肩鎖關節脫位雙Endobutton內固定術 A.術前X線片,顯示左肩鎖關節脫位,Rockwood Ⅲ型;B.術后1個月X線片,顯示左肩鎖關節解剖復位;喙突下Endobutton位置有傾斜、移位跡象;C.術后6個月X線片,顯示左鎖骨外側端輕度抬高,肩鎖關節復位出現部分丟失;左肩鎖關節間隙無明顯變化;喙突下Endobutton傾斜,切割并進入喙突骨質

3.2雙Endobutton技術治療肩鎖關節脫位的優、缺點優點:該技術在鎖骨和喙突間建立骨隧道,通過骨隧道植入內固定物,維持肩鎖關節復位后的穩定性。雙Endobutton的固定強度遠大于喙鎖韌帶,因此能垂直穩定肩鎖關節,保持喙鎖關節正常間距,促進肩鎖韌帶、喙鎖韌帶在穩定的力學環境下進行愈合[8-11]。雙Endobutton技術為非堅強固定,允許術后肩鎖關節微動的存在;能解剖重建喙鎖韌帶生理結構,符合肩鎖關節的生物力學需要;術后肩痛發生率低,為肩關節早期功能鍛煉及后期肩關節功能的恢復創造了有利條件。相比鉤鋼板內固定,其優點是內固定物不需二次手術取出,減輕了患者的痛苦。缺點:手術操作相對復雜,術中軟組織剝離多,如操作不慎,易損傷喙鎖韌帶周圍的血管、神經等;手術時間長,出血多。在本研究術后隨訪中,部分患者存在內固定物切割骨面的問題,表現為喙突鋼板的切割,鋼板進入喙突,這與骨隧道的創建過程不規范有關。確保骨隧道在喙突的中心點,可以降低此并發癥的發生。我們還發現喙突鋼板的移位,喙突鋼板移位進入骨隧道,這在術后早期可能引起喙鎖間隙的增大,肩鎖關節復位不良。這種并發癥與骨隧道過大、鋼板安放形狀有關,術中應注意手術標準操作,監測喙突鋼板安放位置。

綜上所述,鉤鋼板固定與雙Endobutton治療肩鎖關節脫位各有優勢,療效無明顯差異,均為治療肩鎖關節脫位的有效方法。在治療中,可根據患者病情、醫療條件、術者對不同手術方法的熟練程度等選擇合適的手術方法。

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ComparisoneffectofdoubleEndobuttonanddistalclaviclehookplateinthetreatmentofacromioclavicularjointdislocations

GAOFeng,WANGXiu-hui,ZHOUXiao-xiao,XIASheng-li,YICun-guo,FUBei-gang,WANGMing-hui

(DeptofOrthopaedics,PudongNewDistrictZhoupuHospitalofShanghai,Shanghai201318,China)

ObjectiveTo compare the results of distal clavicle hook plate and double Endobutton for treatment of acromioclavicular joint dislocations．MethodsThe 126 patients with Rockwood Ⅲ～Ⅴacromioclavicular joint dislocation were treated with two different fixation methods:distal clavicle hook plate (hook plate group, 66 cases) and double Endobutton (double Endobutton group, 60 cases).ResultsThe duration of follow-up was 12～18 months. In hook plate group, 1 case of superficial infection occurred; in double Endobutton group, 2 migrations of Endobutton happened. There were no significant differences in acromioclavicular joint interval, acromio-clavicular vertical distance, VAS, Constant scores and postoperative complications between two groups (P>0.05). In hook plate group, 32 patients presented joint degeneration and osteoarthritis; in double Endobutton group, 15 patients displayed widened acromioclavicular joint space. There was significant difference in radiologic changes between two groups (P<0.01).ConclusionsThe double Endobutton fixation is believed to be as good as distal clavicle hook plate fixation for Rockwood Ⅲ～Ⅴacromioclavicular joint dislocations. The surgeons may choose the best method based on the patients′ condition, the surgery preference and own proficiency level.

acromioclavicular joint dislocation; double Endobutton; hook plate

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.012

上海市浦東新區周浦醫院骨科,上海 201318

高 峰,男,主治醫師,主要從事創傷骨科研究,E-mail:cqcps@sina.cn

R 684.7; R 687.3;R 687.4

A

1008-0287(2017)06-0675-04

(接收日期:2017-08-15)