大圓肌轉位修復重建大齡產癱肩外展功能

阿不來提·阿不拉,任 鵬,買買提明·賽依提,艾合買提江·玉素甫

·臨床論著·

大圓肌轉位修復重建大齡產癱肩外展功能

阿不來提·阿不拉,任 鵬,買買提明·賽依提,艾合買提江·玉素甫

目的探討大圓肌轉位修復重建大齡產癱患者肩外展功能的臨床療效。方法采用大圓肌轉位修復重建術治療17例大齡產癱后遺肩外展功能障礙的患者。結果17例均獲得隨訪，時間10～62個月。術后6個月，Gilbert 分級1級2例，2級3例，3級5例，4級7例；Mallet 評分7～8 分3 例, 9～10 分4 例, 11～14 分10 例；肩關節外展活動度30°～90°。結論大圓肌轉位是治療大齡產癱后遺肩關節內旋攣縮畸形和外展功能障礙的有效方法。

產癱;肩外展;功能重建

產癱在病因、病理、神經再生能力和功能恢復上具有特殊性,由于臂叢神經各部分損傷程度不同及神經再生不同步,導致后期肩關節內旋攣縮和外展、外旋功能受限的發生率較高,嚴重影響肩關節的功能。由于醫療條件與沿海發達地區相比較差，新疆尤其南疆地區產癱發病率較高。2000年10月～2015年12月，我們采用大圓肌轉位進行肩外展功能重建治療17例大齡產癱后遺癥肩關節外展功能障礙患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料本組17例，男11例，女6例，年齡5～15歲。左側9例，右側8例。術前按Gibert分級法對肩外展及外旋進行評價：1級4例, 2級9例, 3級4 例。術前Mallet評分： 5～6分10例，7～8分6例，9～10分1例。均為全臂叢根性不全損傷,既往均已做過臂叢神經松解術,術后隨訪時間均超過1年,但肩、肘關節功能恢復不佳。術前大圓肌的肌力均在4級以上。

1.2手術方法全身麻醉，患者側臥位。在腋后線至上臂后中線，取倒L形切口。切開皮膚及皮下組織，解剖并暴露四邊孔，分離出大圓肌、背闊肌。游離大圓肌直至其止點，保護大圓肌中段血管神經蒂入肌點。在止點處將大圓肌與背闊肌的止點分離后，于止點處切斷大圓肌。將大圓肌起止點移位于三角肌后側部分起止點代肩外展。大圓肌止點與三角肌止點用3-0肌腱縫線作編結縫合。

1.3術后處理切口置負壓引流24 h。術后保持肩關節外展150°、外旋30°、肘關節屈曲45°位,用高分子石膏或外展架支具固定6周。以后每間隔2周將上肢逐步放下,反復上下訓練3次;并同時指導患者進行肩外展功能鍛煉。并用Mallet評分法和Gibert分級法對肩外展及外旋進行評價。

2 結果

17 例均獲得隨訪，時間10～62個月。術后6個月，Gilbert 分級1級2例，2級3例，3級5例，4級7例；Mallet 評分7～8 分3 例, 9～10 分4 例, 11～14 分10 例；肩關節外展活動度30°～90°。

典型病例見圖1。

3 討論

3.1產癱肩外展手術時機和手術方法選擇產癱是由于胎兒在分娩過程中因各種原因導致頭肩分離作用引起的臂叢神經牽拉性損傷。臂叢神經產傷與成年人臂叢神經撕脫傷比較，受傷力相對較輕，多為部分損傷，傷處多保持神經連續性，神經再生能力強，同時臂叢損傷的嚴重程度與暴力程度和持續時間成正比，輕者可自行恢復，重者則需手術治療，包括神經松解、神經移位、功能重建等。產癱手術方式的選擇一般為：3～9個月選擇神經修復和神經移位術；1～2歲選擇攣縮肌肉松解術;2～5歲選擇肌腱移位術;>5歲尤其合并肩關節骨性改變者選擇骨性手術。若經過神經松解和神經移位等手術后2年或產癱患兒在出生后24個月以上患肢主要功能尚未恢復或未完全恢復者，則考慮行功能重建手術。肩外展功能重建的術式較多，主要有斜方肌移位術、背闊肌移位術、胸大肌移位術、大圓肌移位術、肩胛下肌移位術、多組肌肉移位術、游離肌肉移位術等。應用大圓肌移位術較多，原因有以下幾點：① 產癱患者肩外展受限的原因可能為三角肌動力不足，同時合并大圓肌興奮，阻力增加，用大圓肌移位重建肩外展功能,既解決了動力不足的問題又減小了阻力。② 大圓肌起止點同時卸下移位至三角肌后部與三角肌起止點縫合,其力線方向更適合肩外展運動。③ 解剖學研究證實，大圓肌的血管神經蒂有足夠的長度可供移位,以重建肩外展、屈肘、伸肘功能。

3.2術后制動方式與功能康復訓練時機術后常規行8周的牢固固定， 6周內外展上舉前屈120°，6周后外展角度下降到90°再固定2周。拆除外固定后建議患者在康復師指導下進行肩外展主被動活動。有報道[1]稱術后功能鍛煉直接影響手術的效果，術后1年內堅持正確鍛煉的患兒均得到比較理想的改善。本組1例15歲患者術前肩外展角度20°，術后6個月隨訪時肩外展角度己達到80°，遠期效果有待進一步觀察。若術后通過1年以上功能鍛煉，仍未達到滿意程度，可考慮移位其它肌肉來加強肩外展功能。

[1] 林浩東，陳德松，顧玉東，等.大圓肌聯合背闊肌移位加強產癱患兒肩外展功能[J].中華小兒外科雜志, 2009, 30(1):61-62.

Theteresmajormuscletranspositioninrepairandreconstructionofthedysfunctionofshoulderabductioninolderchildrenwithbirthpalsy

ABULAITI·Abula,RENPeng,MAIMAITIMING·Saiyiti,AIHEMAITIJIANG·Yusufu

(DeptofOrthopaedicCenterMicro-ReconstructiveSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumchi,Xinjiang830054,China)

ObjectiveTo investigate the clinical effects of reconstruction of shoulder abduction function with teres major muscle transposition in older patients with birth palsy.MethodsThe 17 cases of older abduction palsy with shoulder abduction dysfunction were treated by reconstruction of teres major muscle transposition.ResultsAll patients were followed up for 10～62 months. After 6 months of operation, Gilbert grade 1 2 cases, grade 2 3 cases, grade 3 5 cases, grade 4 7 cases; Mallet score: 7～8 points in 3 cases, 9～10 points in 4 cases, 11～14 points in 10 cases. Shoulder abduction activity was 30°～90°.ConclusionsThe transposition of teres major muscle is an effective way to treat internal rotation contracture deformity and abduction dysfunction in older patients with birth palsy.

birth palsy;shoulder abduction;functional reconstruction

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.011

新疆醫科大學第一附屬醫院骨科中心顯微修復外科,新疆 烏魯木齊 830054

阿不來提·阿不拉,男,主治醫師,主要從事周圍神經損傷及軟組織缺損修復研究,E-mail:abulaiti28@163.com;

艾合買提江·玉素甫,男, 教授,主任醫師,通訊作者,主要從事創傷修復重建研究,E-mail:ahmatjang@163.com

R 722.144；R 687.2

A

1008-0287(2017)06-0673-02

(接收日期：2017-08-14)