國產γ釘與InterTan 釘內固定治療股骨轉子間骨折的療效比較

趙志彩, 李 健, 王 劍, 王東亮, 石金柱

·臨床論著·

國產γ釘與InterTan 釘內固定治療股骨轉子間骨折的療效比較

趙志彩, 李 健, 王 劍, 王東亮, 石金柱

目的比較國產γ釘與 InterTan釘內固定治療股骨轉子間骨折的臨床療效。方法將78例股骨轉子間骨折患者按治療方法分為兩組,γ釘組(38例)采用國產γ釘內固定,InterTan釘組(40例)采用InterTan釘內固定。比較兩組術中出血量、手術時間、骨折愈合時間、并發癥發生率及髖關節功能 Harris評分。結果γ釘組32例和InterTan釘組34例獲得隨訪,時間12～18個月。手術時間γ釘組短于InterTan釘組,差異有統計學意義(P<0.01)。術中出血量、骨折愈合時間、并發癥發生率及髖關節功能 Harris 評分方面兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。結論國產γ釘與InterTan 釘治療股骨轉子間骨折均可取得良好的療效。國產γ釘操作簡單,適用于內科合并癥多、需要縮短手術時間的患者;InterTan釘更適用于骨質較年輕的患者。

股骨轉子間骨折;γ釘固定;InterTan髓內釘固定

老年股骨轉子間骨折如果不及時治療,長期臥床易引起褥瘡、下肢深靜脈血栓、肺部感染等并發癥,嚴重者可致患者死亡,積極手術治療使患者盡快恢復到傷前的生活狀態已成為共識。2012年6月～2015年12月,我科采用國產γ釘、InterTan釘內固定治療78例股骨轉子間骨折患者,筆者對兩種手術治療資料進行分析,報道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料本組78例,男32 例,女46例,年齡57～92歲。左側35例,右側43例。致傷原因:摔傷45例,交通事故傷27例,墜落傷6例。均為閉合骨折。合并癥:高血壓病38例,腦血栓后遺癥26例,糖尿病25例,慢性肺病21例,慢性腎病12例;其中37例合并2種以上內科疾病(占47.4%)。按內固定方法不同分為兩組,① γ釘組:采用國產γ釘內固定38例,男16例,女22例,年齡60～92歲。骨折AO 分型:31-A1型14例,31-A2型20例,31-A3型4例。② InterTan釘組:采用InterTan 釘內固定40例,男16例,女24例,年齡57～80歲。骨折AO 分型:31-A1型13例,31-A2型18例,31-A3型9例。兩組患者術前資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2術前準備入院后給予患肢皮膚牽引或脛骨結節骨牽引,物理及低分子肝素治療預防下肢深靜脈血栓。積極治療內科合并癥,控制血壓,調節血糖,改善肺功能,糾正貧血;同時進行麻醉及手術風險評估,待患者全身情況趨于穩定時進行手術治療。兩組傷后至手術時間3～7 d。根據患者具體情況及其要求選用內固定方法。

1.3手術方法腰硬聯合麻醉。患者仰臥于骨科專用牽引床上,健側髖關節屈曲外展外旋固定于托架保護腓總神經,患側臀部墊高,在C臂機監視下牽引閉合復位,正、側位透視復位情況,復位滿意后常規消毒鋪巾。大轉子頂點向近端行長4～5 cm縱向切口,逐層切開,鈍性分離臀中肌,觸摸大轉子頂點。大轉子頂點略偏內偏前為導針入針點,C臂機透視在導向器指引下將1枚導針插入股骨近端。透視正、側位導針均位于髓腔軸線上。

1.3.1γ釘組 插入鉆套保護器,用? 16.5 mm彈性鉆頭打開近端髓腔至小轉子水平后插入主釘,組裝瞄準臂打入? 3.2 mm導針,透視導針位置滿意后鉆入導針至股骨頭軟骨下5～10 mm,測量導針長度即為螺旋刀片長度。用? 11 mm鉆打開股骨外側皮質至限深位置并鉆孔,透視監視下用錘子輕擊打入螺旋刀片至限深位并鎖緊螺旋刀片。安裝遠端瞄準臂并鎖遠端螺釘 (加長主釘徒手鎖定遠端交鎖螺釘),安裝主釘尾釘,縫合切口。

1.3.2InterTan釘組 插入軟組織保護套筒,用? 16 mm開口鉆沿導針鉆入,為髓內釘擴出股骨近端孔道。將InterTan 主釘插入髓腔,C臂機透視主釘位置滿意后,切開軟組織置入拉力加壓釘聯合套筒抵達股骨外側皮質,常規打入? 3.2 mm導針,透視導針位于股骨頸中央,調整導針前傾角和深度,使導針位于股骨頭軟骨下5～10 mm 并測深即為拉力釘長度。使用7 mm開口鉆行加壓螺釘開口,沿導針內套筒下方鉆入后插入抗旋轉栓,再次使用11 mm鉆行拉力釘釘道鉆孔后置入拉力螺釘,拔出抗旋轉栓置入加壓螺釘,透視確定骨折加壓效果滿意后,鎖緊預先置入主釘的穩定螺釘。術中若使用標準主釘則采用瞄準架置入遠端交鎖螺釘;若使用加長主釘遠端則采用透視下盲鎖技術置入遠端交鎖螺釘,遠端鎖釘均采用靜力固定,安裝尾帽,閉合切口。

1.4術后處理兩組術后處理相同。預防性使用抗生素24～48 h。術后12 h開始皮下注射低分子肝素抗凝,預防下肢深靜脈血栓形成。術后第2天囑患者坐起,指導患者進行股四頭肌及足踝功能鍛煉。術后2～4 周在患者全身允許及骨折穩定的情況下,扶雙拐患肢部分負重下地活動。對高齡體質較差患者下地負重時間推遲至術后6～8周。術后10～12周影像學顯示骨折線消失后患者完全去拐行走。

1.5觀察指標記錄手術時間、術中出血量、骨折愈合時間及術后并發癥,以X 線片顯示骨折線完全消失、承受應力無疼痛、患肢能負重為骨折愈合標準;末次隨訪時用髖關節功能Harris評分評價療效。

2 結果

γ釘組32例和InterTan釘組34例獲得隨訪,時間為12～18個月;兩組各有6例失訪。除手術時間γ釘組短于InterTan釘組(P<0.01)外,兩組其余各項指標比較差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。術中及術后并發癥:γ釘組發生髖內翻1例,頭頸短縮2例,發生率9.3%。InterTan釘組術中發生股骨干骨折1例,術中更換長主釘;術后48 h出現急性腦梗塞1例,一側肢體受累,轉神經內科治療后仍遺留部分功能障礙;術后10 周因再次跌倒出現主釘遠端骨折1例,再次手術予以更換加長主釘;發生率8.8%。兩組均無傷口感染及斷釘等并發癥。兩組并發癥比較差異無統計學意義(χ2=0.077,P=0.939)。

兩組典型病例見圖1、2。

表1 兩組手術一般情況及術后療效比較

3 討論

股骨轉子間骨折患者多發于老年人,多數患者有嚴重的骨質疏松。大量的研究數據表明,對于無明顯手術禁忌的股骨轉子間骨折,應盡早采取有效的內固定手術治療,以恢復和穩定髖關節生物力學結構,縮短臥床時間,減少術后并發癥,盡早恢復日常生活能力[1]。國產γ釘和InterTan釘均為股骨近端髓內中心性固定系統,髓內固定符合生物力學原理,創傷小、抗旋轉能力強、固定穩定性好[2]。國內學者[3-5]采用髓內固定治療老年股骨轉子間骨折取得了良好的臨床效果。

圖1 患者,女,78歲,左股骨轉子間骨折,AO分型31-A2型 A．術前 X線片,顯示股骨轉子間粉碎性骨折,斷端移位明顯;B．術前CT三維重建,顯示股骨轉子間骨折伴小轉子移位; C.閉合復位國產γ釘內固定術后1周X 線片,顯示骨折復位良好,內固定在位; D.術后3個月X線片,顯示骨折臨床愈合,內固定位置良好圖2 患者,男,68歲,左股骨轉子間骨折,AO分型31-A2型 A.術前 X線片,顯示股骨轉子間粉碎性骨折,斷端移位明顯;B．術前三維CT重建,顯示股骨轉子間骨折伴小轉子移位;C.閉合復位InterTan釘內固定術后1周X 線片,顯示骨折復位良好,內固定在位; D.術后3個月X線片,顯示骨折臨床愈合,內固定位置良好

國產γ釘的螺旋刀片為螺旋十字設計,對于骨質疏松老年患者,置入的螺旋刀片產生的骨質隧道呈四邊形,具有較強的抗旋轉及成角穩定性。打入時能將松質骨嵌壓到刀片周圍,刀片寬大的表面積使其能夠與骨組織間達到最大程度的嵌壓,并獲得理想的錨合力,進一步提高了內固定物的穩定性。國產γ釘結構相對簡單,只需在置入主釘后再將螺旋刀片直接錘擊進入,安置遠端1枚鎖釘即可完成操作。創傷小,操作簡單,出血少,節約手術時間。本研究中γ釘組平均手術時間比InterTan釘組短,差異有統計學意義(P<0.01)。因此對于高齡,特別是內科合并癥較多伴有骨質疏松的患者宜選用γ釘固定,以縮短手術時間。但γ釘組術后發生1例髖內翻,2例頭頸短縮,這可能與患者早期過度活動有關,因此對于國產γ釘固定的患者術后臥床時間應適當延長。

InterTan釘由主釘、拉力螺釘及加壓螺釘組成,獨特的聯合交鎖的雙釘模式既避免了傳統重建釘產生的“Z”效應,又提供可控制的加壓效果,其雙釘組合加壓模式使其更能抗旋轉、防切出。主釘遠端的發夾式設計有利于分散遠端的應力,避免局部應力過度集中,降低了主釘遠端周圍骨折的可能。但是InterTan釘在置入拉力螺釘及加壓螺釘前,需要使用空心階梯鉆頭擴孔,這會導致股骨頸骨量丟失,另外增加手術操作步驟,延長手術時間。本研究中,InterTan釘組末次隨訪時患者中未出現 “Z” 效應以及頭頸部短縮、股骨頭頸切割、髖內翻等并發癥,我們認為這主要是與InterTan 設計密切相關,顯示了InterTan釘的把持力更大以及在股骨頭頸部更持久的抗旋轉穩定作用[6],具有好的生物力學優勢及更好的穩定性。但是有報道[7]指出,InterTan釘內固定治療股骨轉子間骨折術后股骨干骨折發生率為6%,也有報道[8]InterTan釘內固定術中、術后均發生股骨干骨折,且術后股骨干骨折均發生于3個月內。本研究InterTan釘組術中及術后均出現1例股骨干骨折病例,發生率約2.9%,這可能與本研究樣本量較少有關系。因此,對于較年輕、內科合并癥較少及骨質相對較好的患者,為減少髖內翻及頭頸短縮的風險,宜選擇InterTan釘固定,可以早期下床活動。但是應注意到InterTan釘可能造成術中及術后股骨干骨折的發生。

綜上所述,對于老年股骨轉子間骨折,國產γ釘與InterTan釘均是有效的內固定方式,均可取得良好的臨床效果,應全面評估患者的全身情況及經濟狀況,選擇適合個體的內固定方法。

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EfficacycomparisonofdomesticγnailsandInterTannailsintreatmentoffemoralintertrochantericfracture

ZHAOZhi-cai,LIJian,WANGJian,WANGDong-liang,SHIJin-zhu

(DeptofOrthopaedics,theFirstHospitalofFangshanDistrict,Beijing102400,China)

ObjectiveTo compare clinical outcomes of domestic γ nails and InterTan nails in treatment of femoral intertrochanteric fractures．MethodsThe 78 patients with femoral intertrochanteric fracture were divided into two groups, using domestic γ nails treatment 38 cases, InterTan nails treatment 40 cases. Two groups of intraoperative blood loss, operative time, fracture healing time, complications rate and Harris hip scores of the hip joint function were compared.ResultsThe 32 cases in γ nails group and 34 cases in InterTan nails group were followed up for 12～18 months. The operative time was shorter in domestic γ nails group than InterTan group, with a significant difference (P<0.01)．However, there were no significant differences between two groups in blood loss, fracture healing time, complications incidence rate and Harris hip scores(P>0.05)．ConclusionsDomestic γ nail and InterTan nail in treatment of femoral intertrochanteric fractures can obtain good clinical outcomes. Each method has its advantages. γ nail has the advantages of simple operation. It is suitable for patients with more medical complications and less operation time requirement. InterTan nail is more suitable for younger patients with relatively good bone quality.

femoral intertrochanteric fractures; γ nail fixation; InterTan nail fixation

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.029

北京市房山區第一醫院骨科, 北京 102400

趙志彩,男,副主任醫師,主要從事創傷骨科研究,E-mail:zhaozhc68@163.com

R 683.42; R 687.32

A

1008-0287(2017)06-0720-04

(接收日期:2017-09-07)