L型解剖鎖定鋼板微創治療脛骨下段AO-B1型骨折

付 峰, 周 亮, 郭長勇, 林劍彪, 林偉斌, 林秀貞, 朱 聰, 丁真奇

·臨床論著·

L型解剖鎖定鋼板微創治療脛骨下段AO-B1型骨折

付 峰, 周 亮, 郭長勇, 林劍彪, 林偉斌, 林秀貞, 朱 聰, 丁真奇

目的探討L型解剖鎖定鋼板微創治療閉合脛骨下段AO-B1型骨折的效果。方法采用L型解剖鎖定鋼板微創治療44例閉合脛骨下段AO-B1型骨折患者。結果44例患者骨折端均達到穩定固定。患者均獲得隨訪，時間12～24個月。骨折愈合時間6～9個月。均無骨折畸形或延遲愈合，無關節或骨折端疼痛、骨及軟組織感染等并發癥。術后12個月按 Johner-Wruhs評分標準評價療效: 優40例，良4例。結論L型解剖鎖定鋼板微創治療閉合脛骨下段AO-B1型骨折操作簡單，具有創傷小、骨折端復位好、固定穩定、軟組織及骨折愈合好、患肢功能恢復滿意等優點。

脛骨下段骨折;AO-B1型骨折;L型解剖鎖定鋼板;MIPPO技術

脛骨下段AO-B1型骨折多為旋轉暴力性損傷，運動時足踝部固定,由于慣性患肢繼續向前運動并向外側旋轉,造成脛骨下端薄弱部位發生螺旋形骨折，并形成楔形骨折塊[1]。2013年1月～2016年1月，我科采用L型解剖鎖定鋼板微創治療44例閉合脛骨下段AO-B1型骨折患者，報道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料本組44例，男28例，女16例，年齡27～50歲。騎摩托車受傷34例，摔傷6例，其它原因受傷4例。患者均為單側脛骨新鮮閉合骨折。左側16例，右側28例。合并傷：腓骨下段骨折10例(其中2例合并內踝骨折)，腓骨中上段骨折24例。患者入院后給予止痛、跟骨牽引術、抬高患肢、消腫等常規治療。待腫脹消退后手術，傷后至手術時間5～7 d。術前30 min給予二代頭孢抗生素預防感染。

1.2手術方法硬腰聯合+強化麻醉。患者取平臥位，在患肢大腿中上段綁止血帶。避開骨折端，于脛骨遠端踝關節前外側做長約5 cm的弧形切口，切開皮膚、皮下深筋膜，顯露脛骨前肌腱、拇長伸肌腱和趾長伸肌腱，保護周圍血管、神經、肌肉、肌腱、骨膜等軟組織。用骨膜剝離子沿脛骨前外側面建立肌肉與骨膜間的隧道。通過牽引肢體、旋轉、擠壓骨折端等復位骨折端；依據骨折端的位置及骨折線的長度選擇合適孔數的L型鎖定鋼板，鋼板遠端擰上一電鉆套筒或彎鉗夾持作為手柄，將L型鎖定鋼板經切口從脛骨遠端通過隧道內插向近端，盡可能使鋼板與骨面服貼，維持骨折端及L型鎖定鋼板的穩定。將相同的鋼板放在小腿前外側，與原鋼板相對應，確定釘孔位置；避開骨折線，在鄰近骨折端兩側對應釘孔處做長約1 cm斜行皮膚切口，切開皮膚、皮下深筋膜，用彎鉗鈍性分離皮下組織，各安裝1枚螺釘。C臂機透視證實對位對線良好、鋼板長度及位置合適后，在對應鋼板釘孔處做長約1 cm斜行切口，在骨折近端安裝2～3 枚? 4.5 mm螺釘，在鋼板遠端橫向部分安裝3～4枚? 3.5 mm的螺釘，在橫向部分與骨折線之間再安裝1～2枚? 4.5 mm螺釘(視情況選用雙皮質螺釘、單皮質螺釘、拉力螺釘或加壓螺釘固定)。對骨折端旋轉性較大者，在骨折端處做小切口，用1枚? 4.5 mm的螺釘經鋼板或經垂直骨折線固定楔形骨折塊或骨折端；對于合并其它部位的骨折給予常規固定。合并腓骨下端骨折者則先復位、固定腓骨以恢復小腿長度和力線。C臂機透視確認骨折復位、鋼板及螺釘位置滿意后，檢查踝關節活動度，沖洗切口，放置引流，關閉切口。

圖1 患者,男,48歲,左側脛骨下段骨折(AO-B1型),左側腓骨上段骨折(AO-C3型) A.術前X線片,顯示左側脛骨下端骨折斷端移位明顯;B.術后第2天X線片,顯示左側脛骨鋼板螺釘固定穩定,骨折端對位對線良好

1.3術后處理二代頭孢類抗生素使用24 h預防感染。抬高患肢，予止痛、消腫、切口換藥等治療。術后第1 天開始無痛下適當活動患肢各關節，第2天攝X線片復查。術后1～2 d拔除引流管。術后4～5 d出院。患者術后第2、3、6、9、12個月定期來院攝X線片復查，依據復查結果決定患肢免負重、部分負重及完全負重行走時間。

2 結果

44例患者骨折端均穩定固定，典型病例見圖1。患者均獲得隨訪，時間12～24個月。術后14 d所有切口達到甲級愈合。骨折愈合時間為6～9個月。骨折愈合標準：① 局部無壓痛及縱向叩擊痛；② 局部無異常活動；③ X線片顯示骨折處有連續性骨痂，骨折線已模糊。患者均無鋼板螺釘斷裂、鋼板彎曲以及骨折延遲或畸形愈合，無骨折端或關節疼痛、骨及軟組織感染等并發癥。術后12個月按Johner-Wruhs評分標準評價療效: 優40例，良4例。34例于術后12個月取出內固定；另10 例可以取出內固定，但患者未要求取出。

3 討論

3.1脛骨下段AO-B1型骨折特點① 脛骨下段為骨干三棱形向四棱形移行部位，骨皮質較薄，松質骨成分較多，且骨折端斜面大，螺旋形，楔形骨折塊大，骨折線較長，骨折線的方向95.5%為由內下到外上，楔形骨折塊多位于外側[2]，所以內固定選擇較局限。② 小腿肌肉主要附著在中上段后外側，此部位缺乏肌肉附著，血運不豐富；骨折端在小腿后外側肌肉的作用力及小腿的重力作用下向內成角，遠端向外旋轉，骨折端旋轉及楔形骨塊移位致骨折塊間隙較大，易形成軟組織嵌頓及骨折端對軟組織損壞，所以術后軟組織、骨折愈合不良的風險大。

3.2本術式穩定固定骨折端的機制① L型解剖鎖定鋼板兩端穩定固定于脛骨干和脛骨遠端；且楔形骨折塊在鋼板之下，可通過鋼板與骨折端的擠壓達到穩定固定，使整個骨折端鋼板螺釘形成穩定固定結構。② L型解剖鎖定鋼板兩端穩定固定于脛骨干和脛骨遠端；但楔形骨折塊較大，且楔形骨折塊中心不在鋼板之下，不能受到鋼板穩定擠壓，骨折端之間的相互作用較弱，術中檢查骨折端的扭轉性較大；增加螺釘固定楔形骨折塊或骨折端后，增加了楔形骨折塊、骨折端及鋼板的相互作用，達到骨折端、鋼板及螺釘的穩定固定。

3.3本術式優點① L型解剖鎖定鋼板對脛骨遠端橫向固定作用較強，更適合脛骨的解剖結構，鎖定螺釘以一定的角度與鋼板鎖定在一起，使鋼板、螺釘、脛骨成為完整、穩定的彈性支架結構，減少了應力遮擋和對骨膜、血運的損壞以及鋼板斷裂的概率[3]。② L型解剖鎖定鋼板較薄，需要剝離的軟組織少，手術操作簡單，對軟組織破壞小。③ 因脛骨內側軟組織少，加上創傷對軟組織的損傷，脛骨內側鋼板固定術易發生皮膚激惹、皮膚愈合不良、鋼板外露、鋼板皮下凸出等并發癥[4]；小腿后側肌肉豐富、血管神經較多，脛骨后側鋼板內固定術操作復雜、易損傷血管神經等；小腿前外側軟組織相對豐富、血管神經較少，可避免或減少前內側及后側鋼板內固定術的并發癥。④ 此類骨折的骨折線從內下到外上且楔形骨折塊在外側，所以外側鋼板、螺釘能很好固定骨折端及楔形骨折塊。⑤ MIPPO技術為微創型生物固定技術，不進行骨折端處軟組織切開，減少了對軟組織、骨膜的破壞,手術時間短、出血少、住院時間短、骨折愈合時間短、下地時間早、術后恢復快、關節功能好。

3.4手術注意事項① 依據MIPPO技術原理設計好切口，不切開骨折端皮膚、骨膜，盡量做到微創。② 選擇鋼板螺釘分布時遵循 “長鋼板少螺釘”原則，較大的螺旋形骨折面給予垂直于骨折面、脛骨縱軸螺釘固定。文獻報道[5-7]，簡單骨折端選用8～10倍長度的鋼板，粉碎性骨折端選用2～3倍長度的鋼板，簡單骨折每端至少2枚螺釘3層皮質固定，粉碎性骨折每端至少2枚螺釘4層皮質固定，螺釘密度<0.5；給予近骨折端加壓螺釘固定，固定腓骨骨折端。

本研究結果顯示，L型解剖鎖定鋼板微創治療閉合脛骨下段AO-B1型骨折具有以下優點：操作簡單，手術時間短，創傷小，骨折端復位好，固定穩定，術后軟組織及骨折愈合好、患肢功能恢復滿意。

[1] 張正廉, 王士波, 高 迪, 等. 脛骨下段螺旋型骨折合并后踝骨折的診斷與治療[J]. 臨床骨科雜志, 2015，18(5):615-618.

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[3] 盧歡慶, 戴加平. 前外側鎖定加壓鋼板治療脛骨遠端C型骨折[J]. 臨床骨科雜志, 2016,19(1):96-97.

[4] 洪加源, 林南杰, 武 寧, 等. 經皮微創后內側固定治療伴有脛前軟組織損傷的脛骨下段骨折[J]. 臨床骨科雜志, 2016,19(5):594-596.

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[7] Bonnevialle P, Lafosse J M, Pidhorz L, et al. Distal leg fractures: How critical is the fibular fracture and its fixation?[J].Orthop Traumatol Surg Res, 2010,96(6):667-673.

TreatmentofdistaltibialsegmenttypeAO-B1fracturewithL-shapedanatomicallockingplatebyminimallyinvasivepercutaneousplateosteosynthesis

FUFeng,ZHOULiang,GUOChang-yong,LINJian-biao,LINWei-bin,LINXiu-zhen,ZHUCong,DINGZhen-qi

(OrthopaedicsCenterofPLA,theAffiliatedSoutheastHospitalofXiamenUniversity,the175thHospitalofPLA,Zhangzhou,Fujian363000,China)

ObjectiveTo investigate the effect of the treatment of distal tibial segment type AO-B1 fracture with L-shaped anatomical locking plate by minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis(MIPPO).MethodsL-shaped anatomical locking plate was used to treat 44 cases of closed distal tibial type AO-B1 fracture.ResultsAll the fractures of 44 cases reached stable fixation during the operation. All patients were followed up for 12～24 months, and the fracture healing time was 6～9 months.There were no complications such as fracture deformity or delayed union, pain of joint or fracture site, infection of bone and soft tissue. The curative effect was evaluated by Johner-Wruhs scoring system at 12 months after operation: 40 cases were excellent, 4 cases were good.ConclusionsThe treatment of distal tibial segment type AO-B1 fracture with L-shaped anatomical locking plate by MIPPO,which has the advantages of simple operation, with minimal trauma, good reduction of the fracture, stable fixation, good healing of the soft tissue and fracture, satisfactory recovery of the functional limb, etc.

distal tibial fractures; type AO-B1 fracture;L-shaped anatomical locking plate;MIPPO technique

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.035

廈門大學附屬東南醫院(解放軍第175醫院)全軍骨科中心,福建 漳州 363000

付 峰,男,碩士生,主要從事創傷骨科研究, E-mail：fufengxy@126.com;

丁真奇,男,碩士,教授,主任醫師,博士生導師,通訊作者,主要從事創傷骨科研究,E-mail:gkxiaohe@163.com

R 683.42；R 687.32

A

1008-0287(2017)06-0736-03

(接收日期：2017-09-07)

·文摘·

帕金森患者全關節置換術：生存率、結果和失敗原因分析/Rondon A J, Tan T L, Schlitt P K, et al//J Arthroplasty,2017 Nov 16,pii: S0883-5403(17)31022-7. doi: 10.1016/j.arth.2017.11.017. [Epub ahead of print]

由于步態不穩、肌肉痙攣，帕金森患者進行關節置換術的療效受到影響。作者回顧性分析了123例全關節置換術患者資料(52例髖，71例膝)。平均隨訪5.3年，23.6%患者需要進行翻修術。最常見的膝關節翻修原因是假體周圍感染，最常見的髖關節翻修原因是假體周圍骨折和脫位。術后第2、5、10年假體生存率分別為94.9%、87.9%、72.3%。作者認為，雖然并發癥發生率高，帕金森患者行人工關節置換術仍然能夠獲得不錯的效果。相對于非帕金森患者，帕金森患者需要加強全關節置換術圍手術期管理，減少并發癥。

(胡孔足 摘譯)