兩種內(nèi)固定方法治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效比較

郭張宏,翁潤(rùn)民,王 偉

·臨床論著·

兩種內(nèi)固定方法治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效比較

郭張宏,翁潤(rùn)民,王 偉

目的比較股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)與動(dòng)態(tài)髖螺釘聯(lián)合轉(zhuǎn)子穩(wěn)定鋼板(DHS+TSP)兩種方法治療不穩(wěn)定老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效。方法對(duì)60例初次接受手術(shù)的不穩(wěn)定老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為PFNA組(30例)和DHS+TSP組(30例)。比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及髖關(guān)節(jié)功能。結(jié)果手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、負(fù)重時(shí)間、去拐行走時(shí)間PFNA組均明顯少于DHS+TSP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。患者術(shù)后均隨訪12個(gè)月。Harris評(píng)分及優(yōu)良率：術(shù)后1個(gè)月時(shí)DHS+TSP組明顯低于PFNA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);術(shù)后12個(gè)月時(shí)兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。并發(fā)癥發(fā)生率PFNA組低于DHS+TSP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論P(yáng)FNA組比DHS+TSP組減少了手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、負(fù)重時(shí)間、去拐行走時(shí)間，且短期療效優(yōu)于DHS+TSP組。

股骨近端防旋髓內(nèi)釘；動(dòng)態(tài)髖螺釘+轉(zhuǎn)子穩(wěn)定鋼板; 股骨轉(zhuǎn)子間骨折;老年人

手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定被認(rèn)為是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折較理想的方法[1-3]。2012年2月～2014年2月，我們對(duì)60例不穩(wěn)定老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者分別采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)與動(dòng)態(tài)髖螺釘聯(lián)合轉(zhuǎn)子穩(wěn)定鋼板(DHS+TSP)治療，比較兩種手術(shù)的治療效果，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 術(shù)前經(jīng)X線檢查證實(shí)為Evans 分型Ⅲ、Ⅳ型股骨轉(zhuǎn)子間骨折；② 接受單側(cè)手術(shù)；③ 年齡>70歲，初次接受內(nèi)固定治療者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：① 外傷時(shí)合并嚴(yán)重的內(nèi)臟損傷或者休克者；② 既往有四肢偏癱或截癱及本次外傷合并偏癱或截癱者；③ 股骨轉(zhuǎn)子間病理性骨折或預(yù)計(jì)患者生存時(shí)間<9個(gè)月者；④ 既往有股骨轉(zhuǎn)子間骨折病史。

表1 兩組手術(shù)情況比較

1.2病例資料本組60例，男25例，女35例，年齡70～79歲。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為DHS+TSP組和PFNA組。① DHS+TSP組：30例，男14例，女16例，年齡70～78歲；Evans 分型Ⅲ型17例、Ⅳ型13例。② PFNA組：30例，男11例，女19例，年齡70～79歲；Evans 分型Ⅲ型16例、Ⅳ型14例。兩組性別、年齡、骨折類型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。患者傷后至手術(shù)時(shí)間2～8 d。

1.3治療方法患者入院后給予患肢皮牽引，同時(shí)給予皮下注射低分子肝素鈣以預(yù)防深靜脈血栓，進(jìn)行全面仔細(xì)檢查，積極處理并存疾病。手術(shù)均采用腰硬聯(lián)合麻醉。患者平臥于牽引床上，C 臂機(jī)引導(dǎo)下將患肢外展?fàn)恳髢?nèi)旋復(fù)位，復(fù)位后再透視確認(rèn)復(fù)位效果。

1.3.1DHS+TSP組 自股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)做一縱向切口，顯露患肢的股骨大轉(zhuǎn)子及股骨上端直至股骨外側(cè)皮質(zhì)，在股骨轉(zhuǎn)子下約5 cm處用135°定位器打入1枚導(dǎo)針，以維持患肢的頸干角和前傾角。在C臂機(jī)透視下確定頸干角和前傾角滿意后再將主釘擰入，置入DHS鋼板，使鋼板與股骨皮質(zhì)緊密相接。然后放入大轉(zhuǎn)子支持鋼板，松質(zhì)螺釘固定，擰入DHS尾部加壓螺釘。傷口沖洗，放置引流條，縫合傷口。術(shù)后2 d拔出引流條。術(shù)后行抗骨質(zhì)疏松治療。

1.3.2PFNA 組 股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)外側(cè)做一縱向切口，顯露患肢的股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，在C臂機(jī)透視下于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)插入導(dǎo)針，透視導(dǎo)針位置滿意后逐步進(jìn)行擴(kuò)孔，打開骨髓腔。再插入PFNA 主釘，確定PFNA主釘位置滿意后，打入頭頸導(dǎo)針，透視位置良好后打入螺旋刀片并鎖緊，在主釘遠(yuǎn)端擰入遠(yuǎn)端鎖定螺釘。C臂機(jī)透視確定復(fù)位和固定良好后，傷口沖洗，放置引流條，縫合傷口。術(shù)后2 d拔出引流條。術(shù)后行抗骨質(zhì)疏松治療。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo)手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，住院時(shí)間，負(fù)重時(shí)間，去拐行走時(shí)間，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間，并發(fā)癥發(fā)生率，Harris評(píng)分以及優(yōu)良率。

2 結(jié)果

兩組患者均獲得12個(gè)月隨訪。

2.1兩組手術(shù)情況見(jiàn)表1。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、負(fù)重時(shí)間、去拐行走時(shí)間PFNA組均少于DHS+TSP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥情況DHS+TSP組發(fā)生骨折不愈合、深靜脈血栓、股骨頭壞死、感染各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為26.7%(4/30)；PFNA組發(fā)生深靜脈血栓、固定松動(dòng)各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%(2/30)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.3兩組Harris評(píng)分見(jiàn)表2。術(shù)后1個(gè)月時(shí)Harris評(píng)分DHS+TSP組明顯低于PFNA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后12個(gè)月時(shí)Harris評(píng)分兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組術(shù)后Harris評(píng)分比較

2.4兩組優(yōu)良率術(shù)后1個(gè)月時(shí)，DHS+TSP組優(yōu)14例，良5例，差11例，優(yōu)良率63.3%；PFNA組優(yōu)18例，良6例，差6例，優(yōu)良率80%；兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 術(shù)后12個(gè)月時(shí)，DHS+TSP組優(yōu)23例，良4例，差3例，優(yōu)良率90%；PFNA組優(yōu)24例，良4例，差2例，優(yōu)良率93.3%;兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.5兩組典型病例見(jiàn)圖1、2。

3 討論

內(nèi)固定選擇對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療具有重要的意義。DHS被認(rèn)為是治療老年患者的股骨轉(zhuǎn)子間骨折的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，但主要缺點(diǎn)是抗旋轉(zhuǎn)能力較差，容易發(fā)生固定移位[4]。有研究表明[5]，DHS+TSP聯(lián)合治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折可以有效減少頭頸拉力螺釘?shù)倪^(guò)度滑移，并且可以使粉碎轉(zhuǎn)子骨折得到較好復(fù)位及固定。PFNA治療老年患者的股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有中心固定穩(wěn)定性好、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，被越來(lái)越多臨床醫(yī)師所接受。本研究對(duì)60例老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者分別采用DHS+TSP和PFNA治療，經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)，PFNA可以在短期內(nèi)使患者獲得良好的功能恢復(fù)，短期療效優(yōu)于DHS+TSP組。DHS+TSP術(shù)后發(fā)生骨折不愈合、深靜脈血栓、股骨頭壞死以及感染等并發(fā)癥的發(fā)生率較PFNA明顯增高。我們體會(huì)，相對(duì)于DHS+TSP 內(nèi)固定，PFNA內(nèi)固定具有如下明顯的優(yōu)勢(shì)：① 利用螺旋刀片，可以讓髓內(nèi)釘?shù)目剐D(zhuǎn)成角能力得到顯著的增強(qiáng)，而且主釘6°偏角的設(shè)計(jì)方法更符合股骨解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)。② 只需要置入1 枚螺旋刀片固定，尤其適用于股骨頸較細(xì)的患者，擴(kuò)大了手術(shù)的適應(yīng)證。③ 可以進(jìn)行閉合復(fù)位，手術(shù)出血量少，有利于骨折愈合。④ 操作相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，同時(shí)采用了松質(zhì)骨壓配技術(shù)，可以減少主釘松動(dòng)。⑤ 主釘符合生物力學(xué)原理，增強(qiáng)了其抗旋轉(zhuǎn)能力使內(nèi)固定更加牢固，患者可以早期進(jìn)行功能鍛煉。本研究中，PFNA 組患者術(shù)后2周就可以下地部分負(fù)重活動(dòng)，而DHS+TSP組患者在術(shù)后4 周才能部分負(fù)重。

圖1 患者,男,77歲,右轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定型骨折 A.術(shù)前X線片,提示股骨轉(zhuǎn)子間骨折,Evans 分型為Ⅳ型;B.行DHS+TSP固定術(shù)后2個(gè)月X線片,顯示骨折對(duì)位對(duì)線佳,固定穩(wěn)定性好 圖2 患者，男，73歲，左轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定型骨折 A.術(shù)前X線片,顯示股骨轉(zhuǎn)子間骨折,Evans 分型為Ⅳ型;B.行PFNA固定術(shù)后4周X線片,顯示PFNA主釘位置滿意,螺旋刀片鎖緊,復(fù)位和固定良好

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Theclinicaleffectcomparisonoftwointernalfixationmethodsfortreamentofthefemoralintertrochantericfractureintheelderly

GUOZhang-hong,WENGRun-min,WANGWei

(SectionⅠ,DeptofOrthopaedics,theCentralHospitalofWeinanCity,Weinan,Shanxi714000,China)

ObjectiveTo compare the effect of proximal femoral nail antirotation(PFNA)and dynamic hip screw(DHS)+trochanter stablizing plate(TSP)for the elderly femoral intertrochanteric fracture.MethodsThe instability of femur in the elderly 60 fracture patients undergoing primary surgery,which were randomly divided into PFNA group and DHS+TSP group according to digital table，and 30 cases were in each group. The surgical indexes and hip function of the two groups were compared.ResultsThe operative time，intraoperative bleeding,hospitalization time,weight bearing time and turning to walk time of PFNA group were significantly less than the DHS+TSP group,the differences were statistically significant (P<0.01);the patients were followed up for 12 months after operation.At postoperative 1 month,DHS+TSP group for Harris score and excellent-good rate were significantly lower than those in PFNA group, the differences were statistically significant (P<0.01),and there were not statistically significant between two groups at 12 months postoperatian(P>0.05).The complication incidence rate of the PFNA group was lower the DHS+TSP group,the difference was statistically significant(P<0.01).ConclusionsThe operation time, blood loss, length of stay, weight bearing time and returning to walk time of PFNA group in the DHS+TSP group are decreased, compared with the PFNA group,the early postoperative recovery of hip function in patients after operation is better.

PFNA; DHS+TSP; femoral intertrochanteric fracture; aged

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.028

渭南市中心醫(yī)院骨一科,陜西 渭南 714000

郭張宏,男,主治醫(yī)師,主要從事創(chuàng)傷骨科研究,E-mail:guozhh000@163.com

R 683.42；R 687.3

A

1008-0287(2017)06-0717-03

(接收日期：2017-09-01)