改良Stoppa入路治療骨盆髖臼骨折

郭洪章

·臨床論著·

改良Stoppa入路治療骨盆髖臼骨折

郭洪章

目的探討改良Stoppa入路治療骨盆、髖臼骨折的手術方法及療效。方法應用改良Stoppa入路手術治療18例涉及前柱的髖臼骨折和骨盆前環骨折的患者，其中5例患者輔以髂窩入路或后方K-L入路。應用Matta標準和Majeed功能評分系統對骨折復位及術后功能進行評價。結果切口長度 6～12 cm，手術時間50～150 min，術中出血量400～1 000 ml。患者均獲得隨訪，時間12～36個月。根據Matta標準，12例解剖復位，6例復位滿意。末次隨訪時根據Majeed標準評定療效：優13例，良5例。結論改良Stoppa入路適用于前路手術的骨盆、髖臼骨折的治療，其顯露充分，骨折復位方便，并發癥少，療效滿意。

骨盆骨折;髖臼骨折;骨折固定術，內;改良Stoppa入路

Stoppa入路及其改良入路以其創傷小、可直視下復位四邊體骨折、并發癥少等優勢[1]得到了越來越多的應用。2008年11月～2012年9月，我科采用改良Stoppa入路治療18例骨盆、髖臼骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料本組18例，男14例，女4例，年齡19～62歲。受傷原因：車禍傷10例，墜落傷5例，擠壓傷3例。患者入院后均攝Judet骨盆三位X線片，行骨盆CT掃描及三維重建。骨盆骨折8例，按照Tile分型：B型6例，C型2例。髖臼骨折10例，按照Letournel-Judet分型：前柱骨折3例，前柱伴后半橫形骨折3例，T形骨折2例，雙柱骨折2例。術前患者均無血管神經及盆腔臟器損傷，入院后依照損傷控制外科原則救治，完善術前檢查。Tile C型骨折予以股骨髁上8～10 kg重量牽引，攝X線片復查骨盆垂直移位基本糾正后手術，其余患者傷情穩定后盡早行手術。傷后至手術時間6～18 d。

1.2手術方法全身麻醉。均以改良Stoppa入路為主行骨折切開復位鋼板螺釘內固定，其中3例輔以髂窩入路，2例輔以后方K-L入路。患者取仰臥位，雙膝下放置三角形墊枕使患者呈屈膝屈髖位，其中雙柱骨折患者需結合后方K-L入路按照漂浮體位鋪單，常規消毒。做恥骨聯合至臍中縱向6～10 cm切口，切開皮膚、皮下后縱向切開腹白線，向兩側拉開腹直肌，保留腹直肌止點，將下腹壁肌、髂外血管、股神經、髂腰肌拉向前外側，腹膜外盆腔臟器推向后內側，在此顯露過程中需注意腹膜外異常交通支血管，即可顯露恥骨聯合到骶髂關節的真性骨盆邊緣。本組有5例患者存在腹壁下動脈和閉孔動脈之間的吻合支動脈及伴行靜脈(即“死亡冠”血管)，予以分離結扎切斷。切開髂恥筋膜，骨膜下剝離顯露骨折，應用頂棒、骨盆骨折復位鉗等器械并配合下肢牽引等方法復位骨折，可先用螺釘及克氏針固定骨折，鋼板塑形后置于真骨盆入口內緣，必要時鋼板塑形后置于弓狀線、髂窩。C臂機透視了解骨折復位情況及鋼板螺釘位置、長度，確定螺釘不進入髖臼。骶髂關節處骨折或髂骨骨折結合髂窩入路復位固定。2例雙柱骨折在以改良Stoppa入路復位前柱骨折后，漂浮體位取后方K-L入路復位固定后柱骨折。檢查腹膜完整性，恥骨后間隙、髖臼內側或后方放置負壓引流管，嚴密縫合腹直肌鞘，縫合皮膚。

圖1 患者,女,51歲,高處墜落傷致骨盆骨折,Tile B型 A.術前前后位CT三維重建;B.術前后前位CT三維重建;C.行改良Stoppa切口輔以右側髂窩切口,術后皮膚切口;D.術后3 d骨盆正位X線片,顯示骨折復位滿意

1.3術后處理皮下注射低分子肝素鈣5 000 U qd×12 d，術后24 h應用抗生素防止感染。術后24～48 h拔除負壓引流。麻醉清醒后即活動患肢足踝關節，術后第2天開始主被動結合活動髖關節功能鍛煉，術后4～6周開始下地部分負重，根據X線片復查結果決定完全負重鍛煉時間。

2 結果

切口長度 6～12 cm，手術時間50～150 min，術中出血量400～1 000 ml。術后攝X線片，按照Matta標準， 12例解剖復位，6例復位滿意。患者均獲得隨訪，時間12～36個月。骨折愈合時間10～12周。1例術后出現腹壁切口脂肪液化，經換藥2周后痊愈。未出現骨折不愈合、異位骨化、下肢深靜脈血栓形成、輸尿管膀胱損傷等并發癥。末次隨訪時根據Majeed標準評定療效：優13例，良5例。

典型病例見圖1。

3 討論

3.1骨盆、髖臼骨折入路選擇骨盆、髖臼骨折的手術目的是糾正畸形、恢復骨盆環結構穩定性、良好復位髖臼骨折并予以可靠固定，以利于早期功能鍛煉，防止創傷性髖關節炎發生。其手術入路主要有兩大類，一類是骨盆外的后方K-L入路以及延長髂股入路，另一類是骨盆內的髂腹股溝入路、Pfannenstiel入路。后方骨折選用K-L入路，前方骨折選擇髂腹股溝入路，雙柱骨折等復雜骨折選擇前后聯合入路或延長的髂股入路。Letournel(1980年)和Matta et al(1994年)應用髂腹股溝入路治療髖臼骨折，認為其優點是骨盆前環、髖臼前部骨折和橫形骨折都能得到良好顯露，降低了異位骨化和坐骨神經損傷的發生率。但是髂腹股溝入路解剖復雜，需要從髂外血管淋巴管束、股神經、精索或子宮圓韌帶等組織間隙的3個窗口顯露骨折，手術創傷大，技術要求高，學習曲線陡峭，容易造成重要組織損傷等缺陷。尤其是對于雙側的骨盆前環、雙側髖臼骨折，如果選擇雙側髂腹股溝入路將會造成更大的創傷。此外，髂腹股溝入路的設計決定了該入路對于髖臼骨折的處理猶如站在屋頂修理房子墻壁，不能直視下處理四邊體骨折。而Pfannenstiel入路顯露范圍有限，一般僅限于處理恥骨聯合損傷。

3.2改良Stoppa入路的優勢Stoppa入路最初應用于腹壁疝治療，Hirvensalo et al(1993年)將該入路應用于骨盆骨折取得良好效果，后經過Cole et al(1994年)改良應用于髖臼骨折，將早期的橫行切口、切斷股直肌止點改為下腹正中縱向切口并保留股直肌止點，降低了腹壁疝的發生。該入路從股直肌正中腹白線進入，不需要顯露、刺激股動靜脈、股神經、股外側皮神經等重要組織，是軟組織友好手術入路[2]。術者在健側骨盆可獲得較為開闊的視野，在腹膜外顯露恥骨聯合、四邊體、骶髂關節前方，經剝離閉孔筋膜和髂恥筋膜，能顯露部分坐骨支，經測量可顯露真骨盆內側79%的范圍，尤其是可直接顯露80%的四邊體表面[3]，類似于站在房子里面修理房子墻壁，在顯露和骨折復位固定方面較髂腹股溝入路有顯著的優勢[4-6]。改良Stoppa入路與髂腹股溝入路比較能減少失血，降低輸血量，縮短手術時間。髂腹股溝入路容易造成髂靜脈、股外側皮神經損傷，改良Stoppa入路不需要顯露、牽拉上述組織，不會造成其損傷[7-8]。本組患者無一例出現髂血管、股外側皮神經、股神經等組織損傷。

3.3改良Stoppa入路適應證及禁忌證適應證：骨盆前環骨折，尤其是不穩定型雙側恥骨支骨折，伴有或不伴有恥骨聯合損傷者；髖臼前柱、前壁骨折，合并有后半橫形骨折、T形骨折、后柱骨折移位不嚴重者；髖臼四邊體骨折或合并股骨頭中心性脫位者。 禁忌證：既往有腹膜炎、盆腔炎病史者；下腹部、盆腔有手術史且腹壁與腹膜間有粘連者；過于肥胖者；傷后>3周、移位較重的雙柱骨折、髂嵴骨折者。

3.4注意事項① 術前膝下墊枕，屈髖屈膝體位能有效改善術中顯露和復位過程。② 向前外側牽開髂血管束時注意用濕紗布保護，不可過度牽拉，防止損傷髂外靜脈造成嚴重后果，術中留置導尿管并注意保護膀胱。③ 不可過度向內后方牽開閉孔血管神經束，避免其損傷。④ 鉆頭長度不夠時可用3.0 mm克氏針代替鉆孔，克氏針尚可在一定弧度下鉆孔，有利于調整螺釘方向。⑤ 因在恥骨支、四邊體內壁固定，可充分利用鋼板、螺釘結合時的擠壓、提拉作用復位骨折。⑥ 髖臼骨折合并髂骨翼骨折以及高位前柱骨折可聯合應用髂窩入路。

綜上所述，經改良Stoppa入路手術治療適宜的骨盆、髖臼骨折創傷小，顯露快速、充分，骨折復位、固定方便有效，并發癥少，術后恢復較好，療效滿意。但因本組病例較少，隨訪時間短，該入路的臨床價值尚待大樣本病例的驗證。

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SurgerytreatmentofpelvicandacetabularfracturesviamodifiedStoppaapproach

GUOHong-zhang

(DeptofOrthopaedics,GansuProvincialHospitalofTCM,Lanzhou,Gansu730050,China)

ObjectiveTo investigate the technique and effect of the surgery treatment of pelvic and acetabular fractures via modified Stoppa approach.MethodsA series of 18 patients with acetabular fractures involving the anterior column and anterior pelvic ring fractures were treated with the modified Stoppa approach alone, 5 cases of which were combined with the iliac or K-L approach. Surgical data, accuracy of reduction, clinical and radiographic outcome were assessed by Matta criteria and Majeed function score system respectively.ResultsSurgical incision length of the modified Stoppa approach ranged from 6 cm to 12 cm. The operation time ranged from 50 min to 150 min, and blood loss ranged from 400 ml to 1 000 ml. All 18 cases were followed up for 12～36 months. According to the Matta criteria, anatomic reduction was obtained in 12 patients, imperfect radiographic reduction in 6 cases. At last follow-up, the Majeed function score standard showed the excellent was in 13 cases, good in 5 cases.ConclusionsThe modified Stoppa approach offers better exposure, excellent reduction, few complications and good postoperative results for treatment of pelvic ring fractures and acetabular fractures, which are eligible for an anterior approach.

pelvic fractures; acetabular fractures; fracture fixation， internal; modified Stoppa approach

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.023

甘肅省中醫院骨科,甘肅 蘭州 730050

郭洪章,男,碩士,副主任醫師,主要從事關節、創傷骨科研究,E-mail: g_hz@163.com

R 683.3;R 687.32

A

1008-0287(2017)06-0704-03

(接收日期：2017-09-01)