旋股外側穿支皮瓣橋接血管移植修復復雜前足損傷

胡志強, 葛華平

·臨床論著·

旋股外側穿支皮瓣橋接血管移植修復復雜前足損傷

胡志強1, 葛華平2

目的總結旋股外側穿支皮瓣橋接血管移植修復復雜前足損傷的臨床效果。方法對10例同時存在皮膚、血管缺損的前足復雜損傷采用旋股外側穿支皮瓣橋接血管移植進行修復。結果8例前足及9例皮瓣完全成活。2例前足及皮瓣出現血管危象，行手術探查證實靜脈危象1例、動脈危象1例，1例經手術解除危象,另1例血管危象未解除，皮瓣壞死。2例出現術后感染，其中1例前足及皮瓣均壞死，經壞死前足截肢、壞死皮瓣清創、VSD持續負壓吸引，腓腸神經營養筋膜蒂皮瓣轉移修復后創面愈合；另1例前足壞死、皮瓣成活，經創面換藥、創面新鮮后應用成活皮瓣覆蓋殘端創面。患者均獲得隨訪，時間6～16個月。成活皮瓣質地良好，修復前足及皮瓣外形滿意，前足恢復負重行走功能。結論旋股外側穿支皮瓣橋接血管移植修復前足同時存在皮膚、血管缺損的復雜損傷可獲得較為滿意的臨床效果。

外科皮瓣;前足損傷;顯微外科

同時存在皮膚、血管缺損的前足復雜損傷修復難度大、手術風險高，需要同時解決皮膚軟組織覆蓋及血供重建的問題。隨著顯微外科技術發展，穿支皮瓣移植技術應用于伴皮膚軟組織缺損的肢體遠端復雜離斷傷再植術中，可一期修復皮膚、血管缺損，避免肢體過多短縮，較好地恢復離斷肢體的外形及功能[1-3]。2011年6月～2015年11月，我們應用旋股外側動脈穿支皮瓣治療10例同時存在皮膚、血管缺損的復雜前足損傷患者，效果滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料本組10例，男6例，女4例，年齡18～45歲。患者均同時存在前足皮膚、血管缺損。皮膚缺損面積：5.8 cm×4.2 cm～16.0 cm×10.0 cm。血管損傷：足背部動脈撕脫斷裂7例、挫傷栓塞3例；足底部動脈撕脫斷裂2例、挫傷栓塞8例；動脈缺損長度為3.4～6.5 cm。患者傷后至手術時間2～12 h。

1.2手術方法硬膜外麻醉。

1.2.1受區準備 首先徹底清除足部創面內撕脫挫滅皮膚，復位骨折斷端及關節脫位，常規用克氏針給予可靠固定。對于挫滅的足趾予以截除，為避免前足橫弓及縱弓破壞，對于跖骨及Lisfranc關節損傷應予解剖復位并堅強固定，避免骨質短縮，尤其是第1跖骨頭及第4、5跖骨頭；一期修復伸屈肌腱。然后在顯微鏡下清創，清除挫滅血管斷端，并予以血管斷端標記。清創完畢后，測量皮膚缺損面積，修復血管缺損長度。根據皮膚、血管缺損情況，在同側大腿前外緣根據術前多普勒血流聽診儀定位的皮瓣穿支點設計皮瓣，務必將定位皮瓣穿支點設計在皮瓣范圍內，皮瓣軸線及設計方法同常規股前外側皮瓣設計方法。

1.2.2旋股外側動脈穿支皮瓣切取 設計皮瓣應大于前足皮膚缺損面積10%左右。按設計布樣先切開大腿內側皮膚，在闊筋膜淺層游離皮瓣，鄰近皮瓣軸線時小心游離，找出術前定位的穿支血管并加以保護。再切開大腿外側皮膚，在闊筋膜淺層向內側會師，游離皮瓣到穿支血管附近切開闊筋膜，為保護穿支血管，可攜帶穿支血管蒂周圍少許闊筋膜，為避免誤傷穿支血管蒂，最好在顯微鏡下逆行解剖血管蒂直達旋股外側動脈主干，在分離穿支血管蒂時順股外側肌纖維方向分離，不必攜帶肌肉，根據前足受區血管缺損長度向遠、近端游離旋股外側動脈主干到合適長度，檢查皮瓣血運良好后，結扎切斷旋股外側動脈兩端。閉合切開闊筋膜，閉合大腿皮瓣供區皮膚。

1.2.3皮瓣移植及血管修復 將取好的皮瓣移植于傷足皮膚缺損創面。在10倍顯微鏡下將皮瓣內旋股外側動脈近端與傷足近端的足背動脈或脛前動脈、脛后動脈端端吻合，旋股外側動脈遠端與傷足遠斷端的跖背動脈或跖底動脈端端吻合；旋股外側動脈近端伴行靜脈與足背動脈或脛前動脈、脛后動脈伴行靜脈端端吻合。由于前足背側淺靜脈網豐富，很容易選用合適的淺靜脈與遠斷端淺靜脈吻合，以重建前足靜脈回流。若淺靜脈條件差，可以通過吻合遠斷端淺靜脈與旋股外側動脈伴行靜脈來改善前足靜脈回流。如皮瓣修復前跖區皮膚軟組織缺損創面時，可攜帶支配皮瓣感覺的股前外側皮神經的分支與傷足近端的皮神經吻合，重建皮瓣的感覺功能。確認皮瓣及前足血運良好后，縫合皮膚。

1.3術后處理按顯微外科常規方法行抗凝、抗痙攣及抗炎治療。

2 結果

8例前足及9例皮瓣完全成活。2例前足出現血管危象，行手術探查證實靜脈危象1例、動脈危象1例；1例經手術解除危象，另1例血管危象未解除，皮瓣壞死。2例術后出現感染，其中1例前足及皮瓣均壞死，經壞死前足截肢、壞死皮瓣清創、VSD持續負壓吸引后，行腓腸神經營養筋膜蒂皮瓣轉移修復殘端創面；另1例前足壞死、皮瓣成活，經創面換藥、創面新鮮后應用成活皮瓣覆蓋殘端創面。患者均獲得隨訪，時間6～16個月。成活皮瓣質地良好，修復前足及皮瓣外形滿意，前足恢復負重行走功能。

3 典型病例

見圖1～3。

4 討論

4.1旋股外側穿支皮瓣橋接血管移植的優點由于前足位于下肢末梢，動脈壓較肢體近端小，下肢靜脈瓣膜可防止靜脈返流但同時增加靜脈回流的壓力，因此前足部位存在血供少、靜脈回流差等特點。對于前足同時存在皮膚、血管缺損的復雜損傷，行長段骨質短縮、克服血管缺損后，行損傷血管端端吻合、局部皮瓣轉移覆蓋創面，患足也可成活，但是過多的骨質短縮必然會導致足部橫弓及內、外側縱弓的破壞，影響前足負重行走功能。行淺靜脈橋接移植修復血管缺損、小腿部位逆行島狀皮瓣移植覆蓋創面，涉及多個手術部位，皮瓣無效蒂過長，小腿皮瓣供區多數需要游離植皮覆蓋，增加小腿皮瓣供區的手術創傷。應用小腿部位逆行島狀皮瓣修復前足皮膚缺損存在皮瓣遠端供血不足的風險，在臨床實際應用中，皮瓣遠端缺血壞死的病例并不少見[4-6]。

近年隨著對旋股外側動脈穿支皮瓣研究的不斷深入，將旋股外側動脈穿支皮瓣設計成一期顯微削薄并嵌合股外側肌及其分葉的血流橋接以及攜帶股前外側皮神經分支重建皮瓣感覺等不同形式，使皮瓣應用范圍更加廣泛，修復效果更佳[6-8]。當皮膚缺損創面位于足背側時，采用一期顯微削薄的橋接血流的旋股外側動脈移植修復，可以避免術后皮瓣臃腫、影響患者穿鞋。當皮膚缺損創面位于前跖區時，皮瓣需要滿足“恢復一定感覺功能、皮瓣有一定厚度、皮瓣滑動性小”等要求，滿足前區負重、行走及吸收震蕩的功能，可以將股前外側皮神經或其分支攜帶在皮瓣內與足部皮神經吻合重建感覺功能，同時對于皮瓣內脂肪組織可進行一定程度的清除，有時也可以攜帶部分髂脛束來增加皮瓣的厚度。當足背區以及前跖區均存在皮膚缺損時，采用分葉皮瓣可以使修復后外形更加美觀。當足內在肌損傷嚴重時，清創后常常會遺留較大死腔，這時可以將部分股外側肌嵌合在皮瓣內來消滅死腔，減少術后感染率。皮瓣供區位于大腿部位相對隱蔽，皮膚伸縮性好，多數皮瓣供區可以直接縫合，僅遺留線性瘢痕，皮瓣供區損失較小。

圖1患者，男，42歲，第1趾在跖骨頭平面斷離、僅拇長屈肌腱相連，第2趾毀損。行第2趾挫滅足趾截除(保留第2跖骨頭)，第1跖骨復位內固定、修復關節囊及拇長伸肌腱，術中測量見第1跖背動脈缺損并挫滅、跖底動脈挫滅，足部皮膚缺損8cm×6cm。將健康的足背靜脈轉位修復以及旋股外側動脈伴行靜脈修復第1趾背靜脈，攜帶長6cm的旋股外側動脈橋接修復足背動脈與第1跖背動脈，術后皮瓣及第1趾成活良好，術后3個月患足恢復負重行走功能、步態正常，但第1趾伸屈功能障礙，患者不要求行肌腱松解術A.術前傷足外觀;B.術中傷足皮膚、血管缺損外觀;C、D.皮瓣成活后3個月傷足外觀圖2患者，女，42歲，第1、2、3跖骨粉碎性骨折，第1趾背動脈及跖底動脈撕脫斷裂，復位固定第1、2、3跖骨骨折斷端后，前足內側及足背皮膚缺損8cm×6.5cm。攜帶長4cm的旋股外側動脈橋接修復足背動脈與第1跖背動脈，術后皮瓣及前足成活良好，術后6個月，患足恢復部分負重行走功能，完全負重時前足有疼痛不適A.術前傷足外觀;B.皮瓣設計;C.術中皮瓣切取;D.術后4個月皮瓣及前足成活外觀圖3患者，女，27歲，跖、跗骨多發骨折，足背皮膚撕脫并缺損16cm×10cm、足背動脈長度挫滅6.5cm，切取攜帶旋股外側動脈穿支皮瓣橋接修復足背動脈A.術前傷足外觀;B.皮瓣設計;C.術后11 d皮瓣及前足成活良好;D.術后11 d皮瓣供區外觀

4.2注意事項① 清創必須仔細，損傷組織必須徹底清除，避免創面感染。由于前足本身存在動脈供血少、靜脈回流差的特點，故術前應仔細詢問病史，但患者合并有糖尿病、下肢血管病變時需要慎重。② 在顯微鏡下探查前足受區血管時范圍要充分，對于可疑損傷的血管段需果斷切除；行血管吻合前一定要檢查足部近端動脈射血情況，為減少術后靜脈危象發生率，盡可能多地吻合靜脈。③ 為方便在顯微鏡下操作，增加血管吻合后通暢率，盡可能選用足背部血管為受區；同時由于需要吻合的血管數目多，手術有一定風險，術者需要有嫻熟的顯微外科技術及操作技巧。④ 旋股外側動脈穿支血管有一定變異，穿支發出形式多樣，術前最好行CTA檢查，明確旋股外側動脈走行、周徑以及足部血管匹配情況和主要穿支發出位置以及數目，做到心中有數。⑤ 患足設計多個足趾出現血供障礙需重建多個足趾血供時，可以將皮瓣設計在大腿中上段水平，利用旋股外側動脈降支、橫支及肌支和前足多個跖背動脈或跖底動脈吻合來重建足趾血供，這時皮瓣穿支血管來源可能是旋股外側動脈橫支皮膚穿支或旋股外側動脈高位皮膚直接穿支，需要引起注意。⑥ 皮瓣無法同時攜帶骨質形成骨皮瓣，對于合并較大范圍跖骨缺損的病例，該皮瓣無法同時攜帶骨質一期完成修復重建。⑦ 前足關節穩定性很大程度上依賴關節部位韌帶完整以及足內在肌的功能，在Lisfranc關節部位嚴重損傷患者中維持關節穩定的韌帶組織以及足內在肌常常被挫滅，一期難以完成滿意的修復重建。

術后隨著患者更長時間的負重行走，Lisfranc關節穩定性會不會進一步破壞，損傷關節以及臨近關節會不會退變，是否出現創傷性關節炎等問題，尚待更長時間的隨訪資料證實。

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Anteriolateralfemoralcircumflexarteryperforatorflapbridgedvasculartransplantinrepairofcomplexforefootinjury

HUZhi-qiang,GEHua-ping

(DeptofOrthopaedics,thePeople′sHospitalCaoxian,Heze,Shandong274400,China)

ObjectiveTo summarize the clinical effects of the perforator flap pedicled with the anteriolateral femoral circumflex artery bridged vascular transplant for repair of complex forefoot injury.MethodsTen cases complicated with skin and vascular defects were repaired by perforator flap pedicled with anteriolateral femoral circumflex artery.ResultsEight cases forefeet and 9 cases flaps were completed alive;2 cases got forefeet and flap vascular crisis, with surgical exploration, intraoperative confirmed venous crisis in 1 case, arterial crisis in 1 case, 1 case was survived, the other case failed.There were 2 cases of postoperative infection, of which 1 case got forefoot and flap necrosis, and underwent forefoot amputation and necrotic flap debridement, VSD continuous negative pressure suction, and sural nerve nutrition fascia flap transfer was used to repair wound healing;1 case got forefoot necrosis, the flap was survived, the local flap was used to cover the stump after dress changing for the fresh wound. All cases were followed up for 6～16 months. The flaps had good texture, and the forefoot and flap recovery was satisfactory.ConclusionsIt is effective to use anteriolateral femoral circumflex femoral artery for repair of complicated skin and vascular defects in the forefoot.

surgical flaps; forefoot injuries; microsurgery

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.019

1曹縣人民醫院骨科，山東 菏澤 274400

2解放軍第464醫院手足顯微外科，天津 300381

胡志強，男，主治醫師，科副主任，主要從事創傷骨科及顯微外科研究，E-mail: 1308170344@qq.com

R 658.3; R 622.1

A

1008-0287(2017)06-0691-04

(接收日期：2017-09-12)