手術治療Mason Ⅱ、Ⅲ型橈骨小頭骨折的療效

申 強

·臨床論著·

手術治療Mason Ⅱ、Ⅲ型橈骨小頭骨折的療效

申 強

目的探討不同內固定方法治療MasonⅡ、Ⅲ型橈骨小頭骨折的臨床療效。方法對48例MasonⅡ、Ⅲ型橈骨小頭骨折患者行手術治療，根據骨折類型不同和個體差異采用不同內固定方法:20例MasonⅡ型骨折采用Herbert螺釘固定,12例Mason Ⅱ型及9例Mason Ⅲ型骨折采用微型鋼板固定，7例Mason Ⅲ型骨折采用橈骨近端微型解剖鎖定鋼板固定。結果患者切口均一期愈合。48例均獲得隨訪，時間11～30個月。患者骨折均愈合。無內固定松動、斷裂。有2例出現肘關節異位骨化。末次隨訪時Mayo肘關節評分為72～94(88.6±5.3)分，其中優22例，良20例，可6例，優良率87.5%。結論MasonⅡ、Ⅲ型橈骨小頭骨折，根據骨折類型和個體化差異選擇適宜的內固定，可獲得滿意的手術療效和降低內固定失敗率。

橈骨小頭骨折;骨折固定術,內

2013年2月～2016年1月，我科采用切開復位內固定治療48例MasonⅡ、Ⅲ型橈骨小頭骨折患者，臨床療效較滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1病例選擇納入標準:① 術前肘關節正、側位X線及肘關節CT檢查明確診斷為橈骨小頭骨折，骨折類型屬于MasonⅡ、Ⅲ型骨折。② 有手術意愿，并能耐受手術和積極配合治療者。排除標準:① X線檢查提示病理性骨折；② 既往有肘關節骨折或手術史，肘關節畸形和骨性關節炎；③ 伴有肘關節其它部位的骨折、脫位和側副韌帶損傷；④ 開放骨折；⑤ 無合并血管，神經損傷；⑥ 陳舊性骨折。

1.2病例資料本組48例，男26例，女22例，年齡26～72歲。受傷原因：跌傷23例，交通傷20例，高處墜落傷5例。損傷部位：左側21例，右側27例。骨折Mason分型：Ⅱ型32例，Ⅲ型16例。傷后至手術時間3～7 d。

1.3手術方法臂叢麻醉。患者取仰臥位，上氣囊止血帶，患肢前臂旋前。取肘關節后外側Kocher切口入路，切開皮膚、皮下組織及筋膜，于肘肌與尺側腕伸肌間隙進入，切開環狀韌帶及關節囊，顯露橈骨小頭(或對于骨折線偏前的患者選擇Kaplan入路：指總伸肌和橈側腕短伸肌之間直接劈開伸肌總腱)，清除關節腔積血及碎骨片。根據骨折情況和個體差異選擇不同的內固定：20例MasonⅡ型骨折采用Herbert螺釘固定,12例MasonⅡ型骨折及9例Mason Ⅲ型骨折采用T型或L型微型鋼板固定，7例Mason Ⅲ型采用橈骨近端微型解剖鎖定鋼板固定。骨折復位固定后透視確定骨折復位及內固定位置滿意，沖洗關節腔，修復環狀韌帶及關節囊，逐層縫合傷口。

1.4術后處理術后48 h靜脈滴注抗生素預防感染，口服吲哚美辛(25 mg，tid)4～6周，預防異位骨化。口服塞來昔布膠囊(0.2 g,bid)4～6周，緩解術后疼痛。頸腕吊帶制動7～10 d后指導患者行肘關節屈伸及屈肘90°前臂旋前、旋后功能鍛煉，并逐漸增加關節活動度。

1.5觀察指標術后2、6、10周及3、6、9個月各隨訪1次，之后每6個月隨訪1次。攝X線片檢查骨折愈合情況，觀察內固定有無松動、斷裂以及是否存在異位骨化。末次隨訪根據Mayo肘關節評分評估患者肘關節功能：≥90分為優，75～89分為良,60～74分為可,<60分為差。

2 結果

患者切口均一期愈合，未出現感染、切口不愈合及皮膚壞死等并發癥,無醫源性神經、血管損傷。患者均獲得隨訪，時間11～30個月。無骨不愈合及內固定松動、斷裂。有2例患者出現肘關節異位骨化。末次隨訪時Mayo肘關節評分為72～94(88.6±5.3)分，其中優22例，良20例，可6例，優良率87.5%。肘關節屈伸范圍6°～135°，前臂旋前74°～85°，前臂旋后67°～78°。未出現肘關節不穩。

典型病例見圖1、2。

3 討論

3.1橈骨小頭骨折的臨床特點及治療方法選擇橈骨小頭是維持肘關節穩定性的重要結構，骨折后會破壞肘關節的正常活動功能，因此恢復橈骨小頭的解剖結構是臨床治療主要目標。MasonⅠ型骨折主要采用石膏固定治療；MasonⅡ、Ⅲ型骨折以手術治療為主[1]，其中骨折復位內固定治療MasonⅡ型骨折已基本達成共識；對于Mason Ⅲ型骨折的手術治療方式尚存在分歧，主流觀點主要包括切開復位內固定和橈骨小頭假體置換術。部分學者[2]認為，Mason Ⅲ型骨折內固定治療易出現骨折不愈合、內固定失敗、肘關節僵硬及異位骨化等并發癥，并主張選擇橈骨頭假體置換術。雖然橈骨小頭置換短期內可獲得相對滿意的療效，但存在假體松動、磨損與相鄰關節不完全匹配等問題[3-4]。因此，對于年輕患者及單純橈骨小頭骨折患者應慎重選擇。隨著內固定材料的不斷研究和發展，為橈骨小頭骨折的固定提供了更多的選擇。我們認為，對于單純MasonⅡ、Ⅲ型骨折，應盡可能恢復橈骨小頭的正常形態，根據骨折類型和個體差異選擇合適的內固定方法，可獲得較為滿意的手術療效。對于MasonⅡ型骨折，盡管Herbert螺釘和微型鋼板均可選擇，但仍建議優先選用Herbert螺釘固定，因為Herbert螺釘固定組織相容性好，可留置體內不予取出；螺釘尾帽可埋入關節軟骨內，不影響關節面的平滑和旋轉；雙向加壓固定可靠，有利于進行早期關節功能鍛煉[5]。本組有20例MasonⅡ骨折患者采用了Herbert螺釘固定。T型或L型微型鋼板可對骨折塊進行有效包裹性固定，且易于塑形，適用于Mason Ⅱ及部分Mason Ⅲ型骨折。本組12例MasonⅡ型及9例Mason Ⅲ型骨折選擇了微型鋼板固定。但當存在橈骨頸骨折時，無論是Mason Ⅱ型還是Mason Ⅲ型骨折，均建議選擇微型鋼板或橈骨近端微型解剖鎖定鋼板。而對于骨質疏松或關節面骨折塊>3塊時，則選擇微型解剖鎖定鋼板更為適合。本組7例Mason Ⅲ型骨折采用橈骨近端微型解剖鎖定鋼板固定，因為相比于普通鋼板，解剖鎖定鋼板是根據橈骨頭解剖形態設計，不僅貼附性良好、無需塑形，而且多枚螺釘可以從不同方向進行鎖定固定，可有效避免內固定松動。

圖1患者,女,32歲,跌傷致右橈骨小頭骨折(MasonⅡ型) A、B.術前肘關節正、側位X線片及CT片,顯示MasonⅡ型橈骨小頭骨折;C.Herbert螺釘固定術后12個月肘關節正、側位X線片,顯示骨折愈合,關節功能良好圖2患者,男,41歲,交通傷致右橈骨小頭骨折(MasonⅢ型) A、B.術前肘關節正、側位X線片及CT片,顯示Mason Ⅲ型橈骨小頭骨折;C.微型鋼板固定術后13個月肘關節正、側位X線片,顯示骨折愈合,關節功能良好

3.2手術治療注意事項術前常規行肘關節CT掃描，明確骨折損傷類型，有利于指導內固定的選擇及置入。Kocher入路和Kaplan入路均可用于切開復位內固定，對于外側副韌帶復合體完整的患者，建議使用改良的Kocher入路(向前牽開尺側腕伸肌)和Kaplan入路暴露橈骨頭，保護外側副韌帶復合體，同時能更好的顯露橈骨頭前方，但是術中損傷骨間后神經的風險加大。術中應控制切口遠端部分距離肱橈關節在2.5 cm以內，以預防神經損傷。對于外側副韌帶復合體撕裂的患者(大部分Mason Ⅲ型橈骨小頭骨折)，Kocher入路更方便環狀韌帶的修復。使用微型鋼板固定橈骨頭骨折時，注意要貼合于“橈骨小頭外側表面110° 安全區”置入內固定，并注意塑形鋼板盡可能貼近橈骨頭頸解剖形態；置入鋼板近端螺釘時，應盡量置于關節面下方。橈骨頸無骨折可原位直視下撬撥復位，克氏針臨時固定，視骨折情況選擇植入內固定。如存在橈骨頸骨折，可于體外將橈骨頭骨塊拼接復位后使用微型解剖鎖定鋼板貼合于“橈骨小頭安全區”進行固定，重建橈骨小頭后再與橈骨頸復位固定。術中探查環狀韌帶，如存在斷裂，應一并予以修復，必要時重建。術后常規口服吲哚美辛4～6周，可有效預防異位骨化；口服塞來昔布膠囊4～6周緩解疼痛，有利于增加患者功能鍛煉的依從性、頻率和強度。

我們認為，對于Mason Ⅱ、Ⅲ 型橈骨小頭骨折的手術治療，根據骨折類型和個體差異選擇適宜的內固定，可獲得滿意的手術療效，降低內固定失敗的發生率。但由于本組病例數有限，加之缺乏隨機對照研究，遠期療效及并發癥尚待進一步隨訪觀察。

[1] 王河忠,丁 堅.空心螺釘結合微型鋼板治療Mason Ⅲ型橈骨小頭骨折[J].臨床骨科雜志,2015,18(6):703-704.

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[3] Marsh J P,Grewal R,Faber K J,et al. Radial head fractures treated with modular metallic radial head replacement: outcomes at a mean follow-up of eight years[J]. J Bone Joint Surg Am, 2016,98(7):527-535.

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TheefficacyofsurgicaltreatmentforMasontypeⅡ,Ⅲradialheadfractures

SHENQiang

(DeptofHandSurgery,RehabilitationNursingHospitalofShengzhouCity,Shengzhou,Zhejiang312400,China)

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of Mason type Ⅱ,Ⅲ radial head fractures treated with different internal fixation methods.MethodsThe 48 cases of Mason type Ⅱ,Ⅲ radial head fractures were treated by surgery, fixing method was selected according to the different types of fractures and individual differences.The 20 cases of Mason type Ⅱ were treated with Herbert screw,12 cases of Mason type Ⅱ and 9 cases of Mason type Ⅲ were treated with mini plate, 7 cases of Mason type Ⅲ with mini anatomical locking plate of proximal radius.ResultsAll incisions were healed well. All 48 cases were followed up for 11～30 months. All fractures were healed well. No internal fixation loosening and fracture occurred. There were 2 patients with heterotopic ossification of the elbow joint. In the last follow-up, the Mayo elbow scores were 72～94( 88.6±5.3) points，the result was excellent in 22 cases, good in 20, fair in 6, the excellent and good rate was 87.5%.ConclusionsFor the Mason type Ⅱ,Ⅲ radial head fractures, according to the fracture type and individual differences in the selection of appropriate internal fixation, the surgery can obtain satisfactory surgical effect and reduce the failure rate of internal fixation.

radial head fracture;fracture fixation,internal

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.017

嵊州市康復護理醫院手外科,浙江 嵊州 312400

申 強,男,主治醫師,主要從事手外科創傷研究,E-mail:shenqiangdoctor@163.com

R 683.41；R 687.32

A

1008-0287(2017)06-0685-03

(接收日期:2017-07-20)