解剖鎖定鋼板輔助復位治療肱骨近端骨折

沈 政,余潤澤,陳 濤,張 彪,于 水

·臨床論著·

解剖鎖定鋼板輔助復位治療肱骨近端骨折

沈 政,余潤澤,陳 濤,張 彪,于 水

目的探討肱骨近端解剖鎖定鋼板(PHALP)輔助治療肱骨近端骨折復位的療效。方法對22例肱骨近端骨折應用PHALP輔助復位固定。術后定期攝X線片復查評價骨折愈合情況,采用肩關節Neer評分評價肩關節功能。結果患者均獲得隨訪,時間8～30個月。X線片提示患者骨折在術后6個月皆達到影像學愈合標準。術后6個月肩關節功能Neer評分為65～95分,其中優5例,良11例,可4例,差2例。結論應用PHALP輔助復位治療肱骨近端骨折，固定穩定,效果良好。

肱骨近端解剖鎖定鋼板;肱骨近端骨折;輔助復位

2014年1月～2015年12月,我科應用肱骨近端解剖鎖定鋼板(PHALP)輔助復位固定22例肱骨近端骨折患者,取得良好療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料本組22例,男6例,女16例,年齡25～77歲。均為閉合新鮮肱骨近端骨折，按Neer分型:二部分骨折2例,三部分骨折15例,四部分骨折5例?；颊呔晟菩g前常規檢查,常規患肢懸吊制動2～5 d。

1.2手術方法全身麻醉?；颊呷∩碁┮闻P位。取三角肌與胸大肌間隙入路,部分切開骨膜,骨膜下剝離,試行肱骨頭、頸及大小結節復位,骨塊如較小,應用不可吸收尼龍線縫合大小結節處肩袖,并穿入PHALP近端預留的孔中。根據大小結節、結節間溝以及肱二頭肌長頭腱標志,將鋼板向遠端插入至鋼板頂端位于大結節下方約0.8 mm、結節間溝后側約0.5 mm,透視下見鋼板位置滿意后,將大小結節預留縫線縫合固定在PHALP近端小孔中。于肱骨近端骨折塊應用鎖定套筒,鉆頭鉆孔后,根據測量深度,減小5～8 mm,植入對應鎖定螺釘。手法牽引下復位骨折處,在鋼板遠端植入1枚鎖定螺釘,利用鋼板解剖設計,復位骨折端。再次透視見骨折復位滿意后,再于鋼板遠端植入其余螺釘固定,其中有1枚螺釘固定于內側柱肱骨距上,起到內側支撐作用。根據術前CT檢查結果以及術中探查,如發現內側存在骨質缺損,取自體髂骨或者人工植骨材料羥基磷灰石植入予以支撐。不放置引流。

1.3術后處理術后第2天,待切口疼痛緩解后即鼓勵患者被動肩關節前屈、外展、后伸、內旋、外旋功能鍛煉,每天分早、中、晚3個時段鍛煉,每個時段肩關節各個方向被動活動至最大無痛程度至少5次。在鍛煉間歇期,繼續肩肘帶懸吊制動。4周后逐漸增加主動鍛煉次數。患者分別于術后第2天、4～6周、3個月、6個月攝X線片復查。

2 結果

手術時間70～249 (151±47) min?；颊呔@得隨訪,時間8～30個月。術后6個月攝X線片復查提示,所有患者骨折線消失或者周圍連續性骨痂通過,骨折達到影像學愈合標準。隨訪過程未見明顯內固定斷裂、螺釘移位、切出等并發癥。肩關節活動度:前屈60°～180°(128°±32°),外展45°～180°(120°±42°),后伸20°～45°(33°±9°),內旋30°～90°(48°±18°),外旋10°～60°(25°±11°)。 術后6個月時,肩關節Neer評分為65～95(83±8)分,其中優5例,良11例,可4例,差2例,優良率為16/22。

典型病例見圖1。

圖1患者,女,39歲,肱骨近端Neer分型三部分骨折A.術后第2天X線片,顯示骨折解剖復位,內側壁肱骨距處有支撐螺釘固定;B.術后3個月X線片,顯示骨折線消失

3 討論

3.1肱骨近端骨折治療方法選擇傳統的鎖定鋼板對肱骨近端骨折采用切開復位內固定方式,多數患者可達到有效固定,但并發癥較多,尤其對于內側柱存在缺損的患者容易出現復位丟失、內翻畸形、骨折不愈合等[1]。目前用大段骨移植[2]、內側支撐鋼板[3]等方法重建內側柱支撐,對降低內側柱丟失等相關并發癥取得了一定療效。但是大段骨移植材料來源有限,自體骨移植對供區有一定影響,限制了其臨床應用。而應用內側支撐鋼板,一方面增加了患者費用,另一方面對骨折內側區域血供進一步破壞,增加了肱骨頭壞死風險。PHALP具有肱骨頭內螺釘立體分散固定的特點,有良好的把持力,在治療肱骨近端骨折時,能有效固定骨質疏松肱骨頭,螺釘與鋼板鎖定設計可避免螺釘切出、退釘等并發癥。

3.2PHALP治療肱骨近端骨折優勢PHALP的解剖型設計,有利于輔助骨折復位過程,在初步完成肱骨骨折近端復位時即放置鋼板,利用預縫合不可吸收縫線復位大小結節;近端鋼板位置滿意后,肱骨遠段骨折端無需顯露,無需切開復位并維持復位,鋼板由近側骨膜下插入即可,類似于MIPO技術。由于切口選擇三角肌與胸大肌間隙,故在插入鋼板過程中無需擔心腋神經損傷。在完成近端骨折端即肱骨頭螺釘固定后,對肱骨遠端進一步牽引復位,利用鋼板的解剖型設計,鋼板遠端與肱骨上段的匹配,在遠端螺孔植入螺釘,此過程可以輔助復位骨折斷端。對骨折斷端避免剝離,一方面可以減少手術操作,縮短手術時間;更重要的是能保護骨折周圍血供,避免血供破壞,降低骨折不愈合以及肱骨頭壞死風險。對于內側軟組織鉸鏈缺失、骨質缺損的患者,我們的方法是自體髂骨移植或人工骨移植材料羥基磷灰石移植處理。應用骨塊支撐及打壓植骨,增加植骨量,促進骨愈合,利于早期功能鍛煉,減少并發癥[4]。由于鋼板上螺釘立體固定,并設計有向內側柱固定支撐的螺釘孔,內側柱無需大段骨移植重建,就能提供支撐,對骨折處起到穩定固定作用。大多數內側無明顯骨質缺損患者無需植骨,直接外側PHALP固定即可。

3.3手術注意事項對于骨質疏松的患者雖然PHALP立體固定能有效提供支撐,但術中也要注意手術操作。在放置鋼板時要注意鋼板的位置,肱骨大小結節以及結節間溝是重要解剖標志,可以作為術中參考。鋼板一般放置在肱骨大結節下方約0.8 mm處,最好透視下確定,避免鋼板位置過高造成肩峰撞擊,位置過低則無法有效固定骨折近端。透視鋼板位置滿意后,則能避免肱骨頭反復鉆孔,造成本就骨質疏松的肱骨頭內空洞,降低螺釘把持力。在固定肱骨頭的螺釘時,螺釘要足夠長,能達到軟骨下骨,以提供更強大的支撐力量,同時要避免螺釘進入關節腔。在鋼板上固定骨折遠端螺釘前,肱骨頭內要有多枚螺釘支撐,防止螺釘連同鋼板拔出。

[1] Jung W B, Moon E S, Kim S K, et al. Does medial support decrease major complications of unstable proximal humerus fractures treated with locking plate?[J]. BMC Musculoskelet Disord, 2013,14:102.

[2] Cha H, Park K, Oh S, et al. Treatment of comminuted proximal humeral fractures using locking plate with strut allograft [J]. J Shoulder Elbow Surg, 2017, 26(5):781-785.

[3] He Y, He J, Wang F, et al. Application of additional medial plate in treatment of proximal humeral fractures with unstable medial column [J]. Medicine, 2015, 94(41):e1775.

[4] 許偉斌,鄭 松,劉 明,等. 肱骨近端鎖定鋼板結合髂骨植骨治療肱骨近端骨折 [J]. 臨床骨科雜志,2015,18(5):619-620.

Theanatomicallockingplateassistedreductionfortreatmentofproximalhumeralfractures

SHENZheng,YURun-ze,CHENTao,ZHANGBiao,YUShui

(DeptofOrthopaedics,theSecondProvincialPeople′sHospitalofAnhui,Hefei,Anhui230041,China)

ObjectiveTo explore the effect of proximal humeral anatomical locking plate(PHALP) assisted reduction for treatment of the proximal humeral fracture.MethodsThe 22 cases of proximal humeral fracture were treated with PHALP assisted reduction and fixation. X-ray was used to examine and evaluate the healing of fracture postoperative regularly. Neer shoulder score was used to evaluate shoulder joint function.ResultsAll patients were followed up for 8～30 months. X-ray showed that the fractures were healed and reached imaging healing criterion in 6 months after operation. The Neer score of shoulder function was 65～95 points at the sixth month after operation, among which 5 cases were excellent, 11 good,4 fair, and 2 poor.ConclusionsWith PHALP assisted reduction, the proximal humeral fracture can achieve stable fixation and effective results.

proximal humeral anatomical locking plate; proximal humeral fractures; assisted reduction

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.016

安徽省第二人民醫院骨科,安徽 合肥 230041

沈 政,男,碩士,主治醫師,主要從事創傷骨科研究,E-mail:orthos@163.com

R 683.41;R 687.32

A

1008-0287(2017)06-0683-02

(接收日期：2017-09-27)