單側和雙側椎弓根螺釘固定經椎間孔椎體間融合術治療椎間盤突出癥伴腰椎不穩的療效比較

湯國慶, 張征石, 陳 吉, 錢紅兵, 陳 勇

·臨床論著·

單側和雙側椎弓根螺釘固定經椎間孔椎體間融合術治療椎間盤突出癥伴腰椎不穩的療效比較

湯國慶, 張征石, 陳 吉, 錢紅兵, 陳 勇

目的比較單側和雙側椎弓根螺釘固定經椎間孔椎體間融合術(TLIF)治療椎間盤突出癥伴腰椎不穩的臨床療效。方法將83例椎間盤突出癥伴腰椎不穩患者按治療方法分為單側組(26例)和雙側組(57例)。比較兩組患者出血量、手術時間、ODI 、VAS評分和JOA評分，評估臨床療效。影像學檢查：采用Bridwell方法評價腰椎融合情況；測量術前、術后及末次隨訪時腰椎Cobb角，評價脊柱側凸情況。結果患者均獲得隨訪，時間18～30個月。單側組手術時間和出血量明顯少于雙側組(P<0.05)。術后各時間段兩組 ODI、VAS評分、JOA評分均較術前明顯改善(P<0.05)，兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。末次隨訪時，根據Bridwell腰椎融合評價標準，單側組和雙側組融合率分別為88%(23/26)和93% (53/57)，單側組融合率小于雙側組，但差異無統計學意義(P>0.05)。腰椎側凸改變:單側組為38.5%(10/26)，雙側組為12.3%(7/57)，差異有統計學意義(P<0.05)。結論治療椎間盤突出癥伴腰椎不穩，單側固定TLIF發生腰椎脊柱側凸的風險更高，雙側固定TLIF是更好的選擇。

椎間盤突出癥;腰椎不穩定;單側;脊柱融合術

研究表明[1],單側和雙側椎弓根螺釘固定經椎間孔椎體間融合術(TLIF)治療腰椎退變疾病的臨床效果沒有顯著差別，單側固定融合具有手術時間短、出血量少、住院時間短、醫療費用降低等優點，因此更加推薦單側固定融合。然而選擇單側或雙側固定目前仍然存在很大爭議。2013年5月～2015年5月,我科對83例單節段椎間盤突出癥伴腰椎不穩患者行TLIF,其中26例行單側固定，57例行雙側固定，筆者分析兩種方法的臨床療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料納入標準：① 患者均為單節段椎間盤突出癥伴腰椎不穩，且資料完整；② 既往無腰部病史及手術史；③ 單側下肢疼痛麻木嚴重，或出現相應節段肌力減退，非手術治療>6個月無緩解。④ 術前均行影像學檢測明確責任節段，并且臨床癥狀和影像學結果相一致。本組83例，按治療方法分為單側組和雙側組。兩組患者術前臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者術前臨床資料比較

1.2手術方法手術由2位具有7年脊柱專科工作經驗的主任醫師主刀完成。患者均采用氣管插管全身麻醉。① 單側組：從癥狀側入路，切開椎旁肌肉，暴露相應關節突、椎板和橫突。切除相應椎板和關節突進行充分減壓，顯露神經根和椎間盤。依據患者具體情況選取適合寬度和長度的椎弓根釘置入相應椎體。切除突出及椎間隙殘余髓核組織，游離神經根顯示沒有壓迫。處理終板，植骨后放入相應大小的椎間融合器。安裝連接棒，適當加壓固定。C臂機透視確認螺釘和融合器的位置良好。沖洗傷口，放置負壓引流管1根，關閉傷口。② 雙側組：病變節段行雙側椎弓根螺釘內固定，其余處理同單側組。

1.3術后處理術后24～72 h待引流<50 ml后拔除引流管，使用抗生素48～72 h。術后第2天開始直腿抬高及腰背肌功能康復訓練，患者拔除引流管后行腰椎X線、CT檢查，確認腰椎術后融合器和內固定位置。術后1周在腰圍保護下下床活動，術后3個月內佩戴腰圍支具，禁止過伸過屈和腰背旋轉運動。

1.4評估指標觀察手術時間，記錄出血量(術中引流量+術后負壓引流量)，比較手術前后VAS評分、ODI、JOA評分。術后定期進行門診隨訪，行腰椎正、側位X線片檢查，對融合判斷困難的患者行CT平掃及矢狀位二維重建。采用Bridwell方法[2]評價腰椎融合情況。測量腰椎Cobb角(L1椎體上終板和L5椎體下終板的夾角)評估腰椎Cobb角的改變。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間18～30個月。手術時間：單側組為65～110(81±11.7)min，雙側組為(102±10.0) min；出血量：單側組為250～570(431±99.6)ml，雙側組為360～750(550±65.4)ml；單側組兩項指標均少于雙側組，差異有統計學意義(P<0.05)。VAS評分、ODI、JOA評分：兩組術后各時點與術前比較差異均有統計學意義(P<0.05)，術后各時間段兩組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見圖1。術后單側組有1例硬膜囊破裂，改負壓引流為正壓引流，3 d后直接拔除引流袋，引流口縫合后包扎傷口，術后2周傷口愈合。雙側組未出現硬膜囊破裂。末次隨訪時融合率：單側組為88% (23/26)，雙側組為93% (53/57)，單側組融合率小于雙側組，但差異無統計學意義(P>0.05)。Cobb角增加>10°：單側組有1例(3.85%)，雙側組有2例(3.51%)，差異無統計學意義(P>0.05)。Cobb角增加>5°：單側組有10例(38.5%)；雙側組有7例(12.3%)，差異有統計學意義(P=0.003)。

典型病例見圖2～4。

圖1患者術前及術后3、6、12個月及末次隨訪時腰、腿痛VAS評分、ODI及JOA評分與術前比較：*P<0.05

圖2 患者，女，44歲，腰痛伴右下肢放射痛1年，加重1個月，保守治療6周無效 A、B.術前動力位X線片和MRI，顯示L5～S1椎間盤突出伴腰椎不穩；C.行單側TLIF術后正、側位X線片，顯示椎間高度恢復；融合器在位，螺釘位置良好 圖3 患者，男，52歲，右下肢放射痛伴右足底麻木2年，加重2周，保守治療2個月無效 A.術前X線片，顯示L5～S1椎間盤突出癥伴腰椎不穩定，行單側TLIF；B、C、D.分別為術后1周、1年、2年X線片，顯示腰椎冠狀位Cobb角從0°逐漸增加，末次隨訪腰椎Cobb角增大到13° 圖4 患者，男，49歲，腰痛伴左下肢放射痛2年，加重1個月，保守治療半年無效 A.術前X線片，顯示L5～S1椎間盤突出癥伴腰椎不穩定，行單側TLIF；B、C、D.分別為術后1周、1年、2年X線片，顯示腰椎冠狀位Cobb角從0°逐漸增加，末次隨訪腰椎Cobb角增大到8°

3 討論

雖然研究[3]報道單側椎弓根螺釘固定TLIF可以取得和雙側椎弓根螺釘固定TLIF同樣的臨床效果，并且具有創傷小、手術時間短、出血量少等優點，但選擇單側還是雙側固定目前仍存在爭議。首先，TLIF手術需要將一側的關節突全部切除，醫源性不穩定必然需要額外的椎弓根內固定，有生物力學研究表明[4]，相對于單側椎弓根螺釘固定來說，雙側椎弓根螺釘固定可以提供更滿意的生物力學穩定。有學者[5]研究對比術后2年左右單雙側固定TLIF患者Cobb角發現，雖然大多數患者Cobb角未超過10°，但單側者術后脊柱側凸的改變要明顯高于雙側者，從長期臨床效果考慮，不建議患者行單側固定。其次，椎間融合后椎弓根螺釘固定的主要目的是穩定脊柱，促進融合。因此融合率是評價兩種固定方式優劣最好的指標。部分學者[6]對比單側和雙側固定TLIF發現，單側融合率明顯低于雙側，差異有統計學意義。單側固定可能會增加椎間融合器后移的風險，從而降低融合率。

本研究結果顯示，單側組術中出血量少，手術時間短，但融合率小于雙側組。考慮到生物力學穩定性，我們對比了患者末次隨訪和術后1周內腰椎冠狀位Cobb角的改變：當以腰椎Cobb角增加>10°作為標準進行比較時，兩組比較差異無統計學意義(1/26vs2/57)(P>0.05);而將Cobb角>5°作為標準時，腰椎冠狀位Cobb角增加>5°單側組有10例(38.5%)，雙側組有7例(12.3%)，兩組差異有統計學意義(P=0.003)。考慮其可能的因素有：① 當單側組合并椎間融合器位置偏向一側時，患者軸性旋轉和側方彎腰時椎體的移動度和應力將大大增加，患者發生內植物移位，脊柱側凸等的風險也大大提高。② 雙側組術中安裝直棒時可以雙側加壓固定，而單側組術中僅能進行單側加壓固定，導致脊柱兩側張力的不穩定，術后加劇患者脊柱側凸的風險。因此單側組患者發生術后脊柱側凸的風險要遠大于雙側組的患者。

我們體會，治療椎間盤突出癥伴腰椎不穩，單側TLIF固定發生腰椎脊柱側凸的風險更高，雙側TLIF固定是更好的選擇。本研究隨訪時間為18～30個月，時間較短，對于單側固定可能出現的進行性椎間孔狹窄以及雙側固定相鄰節段加速退變等問題，未在本研究之列，還需要深入廣泛的研究。

[1] Liu H, Xu Y, Yang S D, et al. Unilateral versus bilateral pedicle screw fixation with posterior lumbar interbody fusion for lumbar degenerative diseases [J]. Medicine, 2017, 96(21): 6882-6891.

[2] Bridwell K H, Lenke L G, McEnery K W, et al. Anterior fresh frozen allografts in the thoracic and lumbar spine. Do they work if combined with posterior fusion and instrumentation in adult patients with kyphosis or anterior column defects？[J]. Spine, 1995,20(12):1410-1418.

[3] 許 勇, 劉桂秀, 胡 濤, 等. 經椎間孔椎間融合椎弓根螺釘內固定治療腰椎不穩[J].臨床骨科雜志,2012,15(5):495-498.

[4] Chen S H, Lin S C, Tsai W C, et al. Biomechanical comparison of unilateral and bilateral pedicle screws fixation for transforaminal lumbar interbody fusion after decompressive surgery—a finite element analysis[J].BMC Musculoskelet Disord, 2012,13(1):72-81.

[5] Xue H, Tu Y, Cai M. Comparison of unilateral versus bilateral instrumented transforaminal lumbar interbody fusion in degenerative lumbar diseases [J]. Spine J, 2012, 12(3): 209-215.

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Surgicaloutcomescomparisonofdischerniationwithlumbarinstabilitytreatedbyusingunilateralversusbilateralpediclescrewfixationwithinterbodyfusion

TANGGuo-qing,ZHANGZheng-shi,CHENJi,QIANHong-bing,CHENYong

(DeptofSpineOrthopaedics,TraditionalChineseMedicineHospitalofKunshan,Kunshan,Jiangsu215300,China)

ObjectiveTo compare the surgical outcomes of disc herniation with lumbar instability treated by using two different techniques:unilateral versus bilateral pedicle screw fixation with transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF).MethodsThe 83 patients suffered from disc herniation with lumbar instability were treated with unilateral (the unilateral group, 26 cases) or bilateral pedicle screw fixation (the bilateral group, 57 cases)TLIF. Blood loss，operative time，ODI, VAS and JOA scores were recorded and analyzed statically. Lumbar fusion rates based on Bridwell grading were assessed. Scoliotic changes after surgery were recorded by the Cobb angles.ResultsAll cases were followed up, the time was 18～30 months. Unilateral group had shorter operative time and less blood loss than the bilateral group (P<0.05). ODI, VAS and JOA scores improved significantly at different periods after surgery in the both groups, and there was no significantly different between the two groups. At final follow-up, the unilateral group had lower lumbar fusion rate than the bilateral group [88%(23/26)vs93%(53/57)], but there was no significant different between the two groups (P>0.05). The postoperative scoliotic change was 38.5%(10/26) in the unilateral group and 12.3%(7/57) in the bilateral group, the two groups had significant difference(P<0.05).ConclusionsAlthough perioperative results are better in the unilateral group, the long-term results are better in the bilateral group. Unilateral group are associated with higher risk of scoliosis. Bilateral pedicle screw fixation is a better choice than unilateral screw fixation with TLIF.

disc herniation;lumbar instability;unilateral;spine fusion

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.009

昆山市中醫醫院脊柱骨科,江蘇 昆山 215300

湯國慶,男,主治醫師,主要從事脊柱傷病研究,E-mail:tgq2002.4@163.com;

陳 勇,男,主任醫師,通訊作者,主要從事脊柱傷病研究,E-mail:doctorchen1976@163.com

R 681.53；R 687.3

A

1008-0287(2017)06-0665-04

(接收日期：2017-10-12)