前路內鏡輔助后路改良一期全脊柱整塊切除脊柱重建術治療胸椎腫瘤

王增平, 劉 林, 薛 文,宋玉鑫,才禮楊,舍 煒,錢耀文

·臨床論著·

前路內鏡輔助后路改良一期全脊柱整塊切除脊柱重建術治療胸椎腫瘤

王增平1,2, 劉 林1, 薛 文1,宋玉鑫1,才禮楊1,舍 煒1,錢耀文1

目的探討前路內鏡輔助后路改良一期全脊柱整塊切除脊柱重建術治療胸椎腫瘤的療效。方法采用經前路內鏡輔助聯合后路改良全脊椎整塊切除、脊椎重建術治療4例胸椎腫瘤患者。記錄手術時間、術中出血量、輸血量,觀察局部疼痛和脊髓功能恢復以及腫瘤復發、植骨融合、脊柱穩定情況。結果手術時間250～295(269.3±39.8)min,術中出血量850～1 550(1 232.5±37.9)ml,輸血量300～1 000(675±100)ml。4例均獲得隨訪,時間3～24個月。1例發生胸腔積液,經引流抗感染后好轉。患者局部疼痛和脊髓功能均有不同程度改善。1例肺癌轉移患者術后3個月因肺癌復發死亡;其他患者術后3、6、12個月復查未見脊柱腫瘤復發,植骨融合良好,無鈦網移位及脊柱失穩,無斷釘、斷棒現象。結論前路內鏡輔助后路改良一期全脊柱整塊切除術能提高胸椎腫瘤病灶切除率、減少術中出血量及輸血量,手術安全,效果較好。

內窺鏡;全脊柱整塊切除;脊柱重建;胸椎腫瘤

2014年9月～2015年6月,甘肅省人民醫院骨科采用內鏡輔助下改良全脊柱整塊切除脊柱重建術治療4例胸椎腫瘤患者,療效滿意,報道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料本組4例,男2例,女2例,年齡16～65歲。病程8個月～15年。病變累及椎體:T4、T6、T10各1例,T7,8雙節段1例。患者均有不同程度的胸背部疼痛,合并神經癥狀4例(Frankel分級D級3例,C級1例);Tomita分型:Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型各1例。術前常規攝胸椎正、側位X線片,行CT、MRI、PET/CT、全身骨掃描等檢查,病椎T7,8患者有椎旁浸潤,病椎T4患者有一側椎弓根骨質破壞,其余均為椎體破壞。術前診斷:原發性腫瘤2例[副神經節瘤(圖1)、滑膜肉瘤各1例],轉移性腫瘤2例(前列腺癌轉移、肺癌轉移各1例)。

1.2治療方法全身麻醉。患者先側臥位。經病椎水平肋間隙和下一肋間隙置入胸腔鏡工作通道,牽開肺臟,經病椎上下椎間盤水平切開胸膜,結扎肋間、椎間血管,電凝細小血管。經前縱韌帶與椎體前緣間隙分離前方血管、神經等組織,結扎肋間血管,保護腔靜脈及內臟,經前縱韌帶與椎體前緣間隙用紗布填塞分離,放置胸腔閉式引流。患者改為俯臥位,病椎上下各2個節段后正中切口,骨膜下剝離椎旁軟組織,充分顯露病椎及上下兩個節段椎板和關節突[1-2]。病椎上下各2個節段置入8枚椎弓根螺釘,同時置入一側連接棒以臨時固定。顯露病椎兩側肋骨頭,在肋椎關節外3～4 cm橫斷[3-4],將肋骨自椎骨上鈍性剝離。經椎間孔緊貼椎板和椎弓根表面穿入自制線鋸導向器,從導向器穿入自制椎弓根線鋸,移去線鋸導向器,將線鋸置于上關節突和橫突的下方,來回拉動線鋸謹慎鋸斷椎弓根,骨蠟封閉斷面。通過已分離的椎體前緣與前縱韌帶間隙置入椎體S形拉鉤保護前方大血管,經S形擋板與椎體前、側緣間隙置入線鋸,從后縱韌帶與椎體后緣間隙置入自制脊髓保護擋板,輕微后拉脊髓保護擋板,經脊髓保護擋板與病椎后緣間隙置入線鋸導向器,自線鋸導向器對側穿入線鋸從同側穿出,拉動線鋸截斷椎體前中柱,此操作絕對固定脊髓保護擋板。確定截斷椎體后移去線鋸,繞脊髓緩慢地旋出病椎。鈦網人工骨椎體重建,置入連接棒并加壓,完成椎體重建。大量鹽水沖洗后放置引流,術后24～48 h引流量<100 ml/24 h拔除引流管;胸腔閉式引流<100 ml/24 h,肺復張良好時予以拔出。

圖1患者,男,42歲,T4椎體副神經節瘤
A～F.病理圖片(HE×100),多角形細胞排列呈大小不等的巢團狀及腺管樣,核形不規則,核仁明顯,染色質細,分裂象罕見,胞漿豐富,淡粉染,胞界不清,間質小血管豐富,部分呈血竇樣,炎性細胞散在浸潤;G.術前胸椎正、側位X線片,顯示T4椎體骨質破壞,椎體變扁;H.術前胸椎MRI矢狀位片,顯示T4椎體骨質破壞,椎體變扁,后緣輕微突向椎管,脊髓輕微受壓;I.術前胸椎MRI橫斷面,顯示椎體及左側椎弓根骨質破壞,椎體后緣輕微突向椎管,脊髓輕微受壓;J.術前胸椎CT橫斷面,顯示T4椎體骨質破壞,松質骨為主,椎體骨皮質尚存;K.術后2周胸椎正、側位X線片,顯示未出現鈦網移位及脊柱失穩,無斷釘、斷棒現象

2 結果

手術時間250～295(269.3±39.8)min,術中出血量850～1 550(1 232.5±37.9)ml,輸血量300～1 000(675±100)ml。4例均獲得隨訪,時間3～24(7±2.1)個月。1例發生胸腔積液,經引流抗感染后好轉。4例患者術后病理檢查與術前診斷一致,局部疼痛和脊髓功能均不同程度減輕和恢復。1例肺癌轉移患者術后3個月因肺癌復發死亡,其他患者術后3、6、12個月復查未見脊柱腫瘤復發,植骨融合良好,無鈦網移位及脊柱失穩,無斷釘、斷棒現象。

典型病例見圖1。

3 討論

3.1本術式的優點① 內鏡下對椎體前方的大血管、肋間血管、神經及其他組織進行了結扎或(和)分離,并且對內臟進行保護,降低了手術風險,減少了手術創傷和出血量,提高了手術安全性。② 剝離椎旁組織時采用骨膜下剝離,可明顯減少術中出血與輸血量,避免了大量出血與輸血引起的內環境紊亂和彌漫性血管內凝血的發生[5]。③ 經后縱韌帶與椎體后緣間隙置入自制脊髓保護擋板,輕微后拉脊髓保護擋板,經脊髓保護擋板與病椎后緣間隙置入線鋸導向器,自線鋸導向器對側穿入線鋸并從同側穿出,最后線鋸兩頭在椎體同側[6];而經典Tomita術式兩個線鋸頭在椎體兩側,形成了我們獨特的改良全脊柱整塊切除術,避免了線鋸截斷椎體中柱后,向后牽拉后縱韌帶而過度牽拉脊髓,消除了脊髓功能障礙加重可能。

3.2注意事項① S形擋板的置入必須在術者雙手在椎體前緣會師后進行,以免擋板牽拉損傷前方血管、神經及臟器;② 經脊髓保護擋板與病椎后緣間隙置入線鋸導向器時可輕微向后牽拉擋板,嚴禁過度牽拉;在來回拉動線鋸截骨時,脊髓保護擋板必須保持絕對固定,不能隨線鋸活動。

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Anteriorendoscopycombinedwithmodifiedone-stageposteriortotalenblocspondylectomyandspinalreconstructioninthetreatmentofthoracicspinetumors

WANGZeng-ping,LIULin,XUEWen,SONGYu-xin,CAILi-yang,SHEWei,QIANYao-wen

(1SectionⅡ,DeptofOrthopaedics,GansuProvincialPeople′sHospital,Lanzhou,Gansu730000,China;2ClinicalMedicalCollegeofGansuUniversityofChineseMedicine,Lanzhou,Gansu730000,China)

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of anterior endoscopy combined with modified one-stage posterior total en bloc spondylectomy for the treatment of thoracic spine tumors.MethodsFour patients with thoracic spine tumors were treated by anterior endoscopy combined with modified posterior total en bloc spondylectomy. The operation time, intraoperative blood loss, blood transfusion, recovery of local pain and spinal cord functional, and tumor local recurrence, bone graft and fusion, spinal stability were observed.ResultsThe operation time was 250～295(269.3±39.8)min．The volume of blood loss and transfusion was 850～1 550(1 232.5±37.9)ml, 300～1 000(675±100)ml,respectively. Four patients were followed up for 3～24 months. Pleural effusion in 1 case was improved by drainage and anti-inflammatory. Four patients local pain and spinal cord founction improved, lung cancer recurrence and death happened in a patient with lung cancer metastasis at 3 months after surgery. At 3,6,12 months postoperation, postoperative follow-up showed no recurrence or metastasis, good bone fusion, without titanium mesh displacement and spinal instability, or screw-rods breakdown.ConclusionsAnterior endoscopy combined with modified one-stage posterior total en bloc spondylectomy can improve lesion resection, which not only reduce intraoperative bleeding and blood transfusion, but also get good effects.

endoscopy;total en bloc spondylectomy;spinal reconstruction;thoracic spine tumor

甘肅省衛生廳管理項目(編號:GWGL2014-10);甘肅中醫藥大學研究生創新基金資助項目(編號:2016CX18)

1甘肅省人民醫院骨2科,甘肅 蘭州 730000

2甘肅中醫藥大學臨床醫學院,甘肅 蘭州 730000

王增平,男,碩士生,醫師,主要從事脊柱外科研究,E-mail:doctor1104856178@163.com；

劉 林,男,主任醫師,碩士生導師,通訊作者,主要從事脊柱外科研究,E-mail:liulin3669@163.com

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.005

R 738.1；R 687.3

A

1008-0287(2017)06-0652-03

(接收日期:2017-07-14)