一期后路病灶清除、植骨融合內固定治療胸腰椎結核

陳鵬宇,徐永清,周田華,施榮茂

·臨床論著·

一期后路病灶清除、植骨融合內固定治療胸腰椎結核

陳鵬宇,徐永清,周田華,施榮茂

目的分析一期后路病灶清除、植骨融合內固定術治療胸腰椎結核的臨床效果。方法對60例胸腰椎結核患者行一期后路病灶清除、植骨融合內固定術。采用ASIA分級評估手術前后脊髓神經功能，根據影像學資料評價術后畸形矯正情況和植骨融合情況。結果患者均手術順利,未發生脊髓及神經根損傷情況,切口均一期愈合?；颊呔@得隨訪，時間12～48個月。術后脊髓神經功能ASIA分級明顯改善：術前A級4例，B級6例，C級10例，D級22例，E級18例；術后A級1例，B級3例，C級8例，D級18例，E級30例?；颊咧补蔷_到骨性融合。術后3個月后凸Cobb角從術前的32.5°±13.2°改善至17.5°±12.3°，差異有統計學意義(P<0.05)。未出現內固定松動或斷裂、假關節、骨不連等并發癥。結論一期后路病灶清除、植骨融合內固定術治療胸腰椎結核能有效糾正后凸畸形，并促進神經功能恢復，臨床治療效果好。

脊柱結核;病灶清除;植骨融合;后路

脊柱結核晚期通過侵犯椎體可累及脊柱前、中柱，造成脊柱失穩、椎體塌陷，并導致脊柱后凸畸形，常伴有脊髓受壓，嚴重者導致截癱。胸腰椎結核可出現疼痛、彎腰受限、寒性膿腫、竇道等癥狀。前后路聯合入路治療脊柱結核療效肯定[1-2]，但對患者創傷大，恢復時間長，在一定程度上增加了患者經濟負擔。隨著脊柱外科手術技術及內固定技術的發展，一期后路病灶清除、植骨融合內固定術治療胸腰椎結核被越來越多的脊柱外科醫生所采用[3-5]。2011年1月～2016年1月，我科采用一期后路病灶清除、植骨融合內固定術治療60例胸腰椎結核患者，取得較好的臨床療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料本組60例，男32例，女28例，年齡17～68歲。臨床表現：均出現不同程度胸腰部疼痛、雙下肢感覺、肌力減退，伴或不伴后凸畸形。所有患者經實驗室檢查、影像學檢查并結合臨床病史及查體確診為胸腰椎結核。其中腰椎結核(L3～5)22例，胸腰椎結核(T11～L2)21例，胸椎結核(T5～10)17例；病灶平均累及椎體2.6個。本研究通過醫院倫理委員會批準且患者均鑒署知情同意書。

1.2術前準備常規攝胸片并行血常規、尿常規、ESR、CRP等檢查，排除活動期肺結核及急性粟粒性肺結核。使用四聯抗結核藥物(利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)治療2～4周。加強營養，積極糾正患者貧血及低蛋白血癥，待ESR<40 mm/1 h、Hb>100 g/L時進行手術。

1.3手術方法全身麻醉，患者俯臥位。C臂機透視定位病椎，以病椎為中心行后正中縱向切口，顯露棘突、椎板及上下關節突。切除病椎一側關節突、椎弓根和橫突，于病變椎體鄰近正常椎體上植入弓根螺釘，近端螺釘盡量靠上，遠端螺釘盡量靠下。切除椎板顯露椎管，使用神經拉鉤將硬脊膜拉向內側，顯露出椎管前方的結核病灶，尖刀切開后縱韌帶，清除病變椎體及病灶，待病灶清除干凈椎管減壓徹底后，大量生理鹽水反復沖洗術區。安放并固定連接棒，緩慢矯正脊柱畸形。在病灶清除椎體間嵌入合適高度鈦籠或cage (鈦籠或cage內裝入鏈霉素注射劑攪拌的自體骨或同種異體骨)。徹底沖洗手術區域，病灶局部在切口縫合前再次行鏈霉素及異煙肼注射劑局部用藥。創面嚴格止血后，采用C臂機透視確認釘棒系統安放良好、后凸畸形矯正滿意后，放置引流管，逐層縫合切口。

1.4術后處理密切觀察患者生命體征及引流情況。術后48～72 h拔除引流管。采用四聯抗結核藥物連續治療3個月后停用吡嗪酰胺，再用利福平、異煙肼、乙胺丁醇治療12～18個月。定期復查血常規、肝腎功能、ESR及CRP。定期行X線及CT檢查。

1.5評價指標評價術后脊髓損傷ASIA分級恢復情況；術后1年通過影像學檢查評價植骨融合情況；觀察術后3個月的脊柱后凸Cobb角改善情況。

2 結果

所有患者手術順利，未發生脊髓及神經根損傷的情況，手術切口均一期愈合。術后患者病理檢查均證實為脊柱結核?；颊呔@得隨訪，時間12～48個月。

2.1ASIA分級情況見表1。 除術前ASIA分級為E級的18例外，42例A～D級患者中，19例術后ASIA分級較術前改善1級，5例術后ASIA分級較術前改善2級。

表1 60例患者手術前后ASIA分級情況(例)

2.2后凸Cobb角改善及植骨融合情況后凸Cobb角：術前為32.5°±13.2°，術后3個月為17.5°±12.3°，畸形角度明顯減小(t=5.421，P<0.05)?；颊咝g后1年行X線、CT及MRI檢查，結果顯示患者均獲得骨性融合。隨訪期內未出現內固定松動或斷裂、假關節、骨不連等并發癥。

2.3典型病例見圖1。

3 討論

3.1手術適應證王自立 等[6]提出脊柱結核的手術適應證為：① 有較大的寒性膿腫、經久不愈的竇道、較大的死骨、較大空洞特別是空洞壁硬化者；② 脊髓或馬尾、神經根受壓者；③ 脊柱畸形及不穩定者；④ 耐藥或耐多藥者; ⑤ 未治愈或復發病例，存在明顯上述1～4種因素的患者；⑥ 穿刺活檢仍無法確診，不能排除骨腫瘤者。許建中[7]將手術適應證分為絕對手術適應證與相對手術適應證，其絕對手術適應證及建議手術方式為：① 脊髓受壓伴神經功能障礙，應在積極抗結核藥物治療的前提下，早期手術減壓，以挽救脊髓功能，避免不可逆的神經功能障礙，而進行性神經功能障礙需急診手術；② 脊柱的穩定性破壞、椎間不穩，徹底清除結核病灶，行椎間植骨融合內固定，重建節段生物力學穩定性，以解決疼痛、潛在神經損傷風險等問題。③ 脊柱明顯或進行性后凸畸形(>30°)，前路椎間撐開植骨或后路截骨矯形，以恢復脊柱矢狀面平衡，防止遲發型截癱，預防后凸畸形進一步加重。而根性神經癥狀、膿腫、死骨、竇道則是脊柱結核的相對手術適應證，應首先考慮保守治療。我們比較認同許建中[7]提出的絕對及相對手術適應證的論點，本組患者均符合其提出的三大絕對手術適應證。

圖1 患者,女,17歲,入院診斷:① T12、L1椎體結核并椎旁膿腫;② T12、L1椎體結核后凸畸形并不全癱;③ 左腎結核并腎積水。行一期后路T12、L1結核病灶清除、植骨融合內固定術 A.術前腰椎X線片,顯示T12、L1椎體破壞嚴重,后凸畸形;B、C、D.術前腰椎矢狀位及橫斷面MRI,顯示T12、L1椎體破壞,椎旁膿腫,椎管內占位;E、F.術前矢狀位CT及三維重建,顯示T12、L1椎體破壞較重,合并椎體不穩;G.術后腰椎X線片,顯示T12、L1畸形矯正固定,植骨滿意

3.2本術式優點雖然前路手術治療脊柱結核療效明確，但隨著脊柱內固定系統的發展，特別是椎弓根螺釘的應用，能提供脊柱的三柱固定，從而提高了脊柱融合成功率。為了克服前路或前后路聯合手術創傷大、術中術后并發癥發生率高、部分體質較弱的患者不能耐受一期手術而需要分期手術的缺點，部分學者[4，8]提出了一期后路病灶清除、植骨融合內固定治療胸腰椎脊柱結核，減少了手術并發癥，有效預防后凸畸形形成，取得了良好的療效。與前路或前后路聯合手術相比，其具有如下優點：① 手術切口小，創傷小，出血少，手術時間短；② 適用于長節段病變的患者；③ 可一期完成手術，有效避免部分患者前后路聯合時的分期手術；④ 有效糾正后凸畸形。

3.3手術操作要點① 對于脊髓壓迫明顯者，可先行椎板切除減壓，使脊髓向后漂浮，避免病灶清除時脊髓受壓。② 胸椎椎弓根較細，術中需注意進釘角度。③ 鈦籠置入時需注意保護脊髓，避免脊髓牽拉壓迫。④ 術中盡可能清除病灶，并局部使用抗結核藥物。但相比前路直視下進行、病灶暴露清楚、病灶清除容易的特點，一期后路病灶清除、植骨融合內固定術需要更成熟的手術操作技術，具有一定的學習曲線。對于椎體破壞嚴重，病變與前方大血管等重要結構界限不清時，為了防止損傷前方大血管，應選擇前路手術[5,7-8 ]。

綜上所述，一期后路病灶清除、植骨融合內固定治療胸腰椎脊柱結核，可達到良好的病灶清除、椎管減壓，有效矯正后凸畸形，并提供穩固的內固定，植骨融合率高，是胸腰椎脊柱結核有效、安全的治療方法。

[1] 陳非凡，張澤華，李建華，等. 一期前路病灶清除同種異體骨移植病灶區內固定術治療脊柱結核的隨訪觀察[J]. 第三軍醫大學學報, 2015，37(12): 1267-1271.

[2] 張 浩，申國慶，高發旺，等. 前路一期病灶清除植骨內固定治療胸椎及胸腰段脊柱結核并不全癱[J]. 臨床骨科雜志, 2013，16(2): 139-141.

[3] 趙 晨，蒲小兵，周 強，等. 后路病灶清除、椎間植骨融合內固定治療復雜性胸、腰椎結核[J]. 中華骨科雜志, 2014, 34(2): 109-115.

[4] Pang X, Shen X, Wu P, et al. Thoracolumbar spinal tuberculosis with psoas abscesses treated by one-stage posterior transforaminal lumbar debridement, interbody fusion, posterior instrumentation, and postural drainage[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2013, 133(6): 765-772.

[5] Pu X, Zhou Q, He Q, et al. A posterior versus anterior surgical approach in combination with debridement, interbody autografting and instrumentation for thoracic and lumbar tuberculosis[J]. Int Orthop, 2012, 36(2): 307.

[6] 王自立，王 騫. 脊柱結核的手術策略[J]. 中華骨科雜志, 2010, 30(7): 717-723.

[7] 許建中. 脊柱結核的治療方案存在仁智之爭[J]. 中華骨科雜志, 2011, 31(4): 394-399.

[8] 蒲小兵. 前、后路結核病灶清除、植骨融合、矯形內固定治療胸腰椎結核的臨床研究[D]. 重慶:第三軍醫大學,博士生論文，2012，05.

One-stageposteriordebridement,bonegraftingandinstrumentationsfortreatmentofthoracolumbartuberculosis

CHENPeng-yu,XUYong-qing,ZHOUTian-hua,SHIRong-mao

(TraumaticOrthopaedicsResearchInstituteofPLA,KunmingGeneralHospital,Kunming,Yunnan650032,China)

ObjectiveTo analyse the clinical effects of one stage debridement, bone graft and internal fixation in the treatment of thoracolumbar tuberculosis.MethodsThe 60 cases of thoracolumbar spinal tuberculosis were treated with one-stage debridement, bone grafting and internal fixation. ASIA classfication was used to evaluate the spinal cord nerve function before and after the operation, and the deformity correction and the bone graft fusion were evaluated according to the imaging data.ResultsThe operation was successful and no spinal cord or nerve root injuries occurred. The incisions healed at one-stage. All patients were followed up for 12～48 months. Postoperative spinal nerve function of ASIA classification improved significantly: preoperative grade A 4 cases, grade B 6 cases, C 10 cases, D 22 cases, E 18 cases, postoperatively grade A 1 case, B 3 cases, C 8 cases, D 18 cases, E 30 cases. The bone grafts reached bony fusion. At 3 months of after operation, the Cobb angle was improved from 32.5°±13.2° before operation to 17.5°±12.3°,the difference was statistically significant (P<0.05). There were no complications such as loosening of internal fixation, fracture, pseudo joint and nonunion.ConclusionsOne-stage posterior debridement and bone graft fusion and internal fixation for thoracolumbar tuberculosis can effectively correct kyphosis and promote the recovery of neurological function, and the clinical effect is good.

spinal tuberculosis;debridement;bone graft fusion;posterior approach

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.003

昆明總醫院全軍創傷骨科研究所,云南 昆明 650032

陳鵬宇,男,主治醫師,主要從事脊柱、創傷、足踝外科研究,E-mail:chenpengyu1101@163.com;

施榮茂,男,博士,主治醫師,通訊作者,主要從事脊柱、創傷研究,E-mail:tmmusrm@163.com

R 529.2;R 687.3

A

1008-0287(2017)06-0648-04

(接收日期：2017-09-06)