個性化數字模擬置釘結合通道下MIS-TLIF治療相鄰雙節段腰椎退變性疾病

陳晶祥, 周江軍, 趙 敏, 劉 達, 余專一, 程球新, 付美清, 史柏娜

·臨床論著·

個性化數字模擬置釘結合通道下MIS-TLIF治療相鄰雙節段腰椎退變性疾病

陳晶祥1, 周江軍1, 趙 敏1, 劉 達2, 余專一1, 程球新1, 付美清1, 史柏娜1

目的探討采用個性化數字模擬置釘結合通道下MIS-TLIF治療相鄰雙節段腰椎退變性疾病的療效。方法對39例相鄰雙節段腰椎退變性疾病患者采用通道下MIS-TLIF手術治療，觀察患者手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間、術后下地行走時間。采用疼痛VAS評分、ODI評分評價療效。結果39例均獲得隨訪，時間15～30個月。手術時間120～230 (155.89±24.57)min；術中出血量180～490 (287.94±74.59)ml；術后引流量100～280 (158.46±39.04)ml；住院時間5～10 (7.33±0.85)d; 術后下地行走時間3～7(4.05±1.07)d。VAS評分：術前為(7.66±0.66)分，術后1周為(2.97±0.67)分，術后1個月為(1.89±0.55)分，末次隨訪為(1.12±0.52)分，術后各時間段與術前比較、術后1個月與術后1周比較以及末次隨訪與術后1個月比較差異均有統計學意義 (P<0.05)。ODI評分：術前為(37.28±1.99)分，術后1個月為(16.43±1.68)分，末次隨訪為(12.35±1.18)分，術后各時間段與術前比較、末次隨訪與術后1個月比較差異均有統計學意義(P<0.05)。結論采用個性化數字模擬置釘結合通道下MIS-TLIF治療相鄰雙節段腰椎退變性疾病出血少、組織破壞少、術后恢復快，療效滿意。

微創經椎間孔椎體間融合術;相鄰雙節段;腰椎退變性疾病

2解放軍成都軍區總醫院骨科,四川 成都 610083

1 材料與方法

1.1病例資料本組39例，男17例，女22例，年齡41～73 (56.0±4.9)歲。L3～5節段14例，L4～S1節段25例。患者術前均行X線、CT及MRI檢查，明確突出的節段、突出的類型，明確是否有椎管狹窄及后縱韌帶鈣化。

1.2治療方法將患者術前CT圖像數據以DICOM格式保存并導入Mimics 10.0軟件中，進行三維重建，測量椎體長度及椎弓根直徑，采用Draw Cylinder功能進行模擬置釘，調整角度，通過冠狀位、矢狀位、橫截面三個窗口確定螺釘在椎弓根及椎體內后，測量置釘角度，確認進釘點。以L4～5、L5～S1椎間盤突出并椎管狹窄為例(雙下肢放射痛，右側為主)：全身麻醉，患者俯臥位，墊枕懸空腹部。先C臂機定位手術椎體椎間隙水平及椎弓根體表投影，并記號筆畫線標記，常規消毒、鋪巾。于L4～5椎弓根投影外側緣做縱向切口，通道直視下于L4～S1按照術前定位的椎弓根釘進釘點開口、鉆孔，放入自制定位針(? 1.5 mm，長4 cm，尾端彎曲90°)，采用“三刀”法用骨刀鑿除部分下關節突及上關節突，椎板咬骨鉗及髓核鉗咬除部分椎板及黃韌帶，處理椎間盤，放置PEEK后，取出定位針，擰入椎弓根螺釘，安裝縱桿。沖洗切口，兩側切口各放置1根引流管，逐層縫合。術后常規應用抗生素、激素及脫水等藥物治療。術后24 h開始下肢直腿抬高練習。術后引流量<50 ml時拔除引流管。患者腰部能耐受疼痛后盡早行腰背肌功能鍛煉，并在腰圍保護下下床活動。

1.3觀察項目手術時間，術中出血量，術后引流量，住院時間，術后下地行走時間(以>5 min且無腰痛及下肢根性疼痛為標準)。采用疼痛 VAS評分及ODI評分評價療效。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間15～30個月。患者均未出現腦脊液漏、神經損傷及椎間隙感染等并發癥。手術時間120～230(155.89±24.57)min；術中出血量180～490(287.94±74.59)ml；術后引流量100～280(158.46±39.04)ml；住院時間5～10(7.33±0.85)d；術后下地行走時間3～7(4.05±1.07)d。VAS評分：術前為(7.66±0.66)分，術后1周為(2.97±0.67)分，術后1個月為(1.89±0.55)分，末次隨訪為(1.12±0.52)分，術后各時間段與術前比較、術后1個月與術后1周比較及末次隨訪與術后1個月比較差異均有統計學意義 (P<0.05)。ODI評分：術前為(37.28±1.99)分，術后1個月為(16.43±1.68)分，末次隨訪為(12.35±1.18)分，術后各時間段與術前比較、末次隨訪與術后1個月比較差異均有統計學意義(P<0.05)。

典型病例見圖1。

3 討論

3.1通道下MIS-TLIF治療腰椎退變性疾病的特點腰椎退變性疾病以往多選擇傳統后路開放手術治療，雖能夠獲得較好的遠期臨床療效，但常遺留術后早期的腰痛。通道下Wiltse入路MIS-TILF治療腰椎退變性疾病能夠減少椎旁肌的剝離，減輕肌肉的水腫、萎縮，并能避免脊神經后支內側分支的醫源性損害，防止肌肉的去神經化[2]。MIS-TILF的特點是創傷小，出血少，減少術后瘢痕粘連，對后方復合體破壞較少，使其術后脊柱穩定性得到提高，減少術后并發癥的發生率，有利于患者早期功能康復[3-5]。但本研究中仍有部分患者出血>400 ml，這是由于學習曲線初期，對部分椎管狹窄的患者術中分離黃韌帶時間較長，處理椎間盤時粘連較重，而椎管狹窄的椎管內靜脈叢壓力很高，從而造成出血較多。通道下MIS-TILF避免了椎旁肌的廣泛剝離，并且因骶棘肌主要受通道的縱向牽拉，較傳統手術減少了術中持續的橫向牽拉，使椎旁組織的生理功能得到最大限度保留，并減少出血及術后瘢痕形成等引起的醫源性椎管狹窄，降低術后腰背部疼痛發生率[6]。本研究中，患者1周內均能一次性下地活動5 min以上，平均下地時間為4.05 d±1.07 d。

圖1患者,男,59歲,L4～5、L5～S1椎間盤突出并椎管狹窄
A.術前腰椎X線片,顯示腰椎退行性改變;B.術前MRI,顯示L4～5、L5～S1椎間盤突出;C.術前CT,顯示L4～5、L5～S1椎間盤突出、椎管狹窄;D.自制定位針;E.術前Mimics 10.0軟件模擬置釘;F.術后3 d腰椎X線片,顯示L4～S1節段內固定位置良好

3.2個性化數字模擬置釘的優勢傳統的椎弓根螺釘的置釘方法及置釘的準確性主要根據術者的臨床經驗，對于早期的術者，常因首次置釘位置不準確而導致反復置釘，增加了術后退釘的風險。隨著脊柱微創化、精準化治療理念提出，根據各椎體的解剖結構差異選擇特殊置釘點及置釘角度，能有效提高置釘準確性及手術安全性。計算機輔助導航技術的運用使椎弓根螺釘的置釘準確率得到明顯提高，顯著降低椎弓根壁穿破率以及神經、血管、內臟損傷的風險，但因設備昂貴使其在基層醫院的普及受到限制。我們運用Mimics 10.0軟件模擬椎弓根螺釘進行置釘，通過矢狀位、冠狀位、橫截面反復確認，確保每一枚螺釘均位于椎弓根及椎體內。結合Mimics 10.0軟件測量結果選擇直徑及長度合適的螺釘,計劃術中置釘角度，符合椎弓根個體化和節段性差異的解剖學特點，有效提高了椎弓根螺釘的首次置釘率，避免反復置釘，特別是對于骨質疏松患者，術后拔釘、脫釘概率大大降低。

3.3手術要點由于微創通道操作空間小，對雙節段椎間盤突出處理空間狹小，特別是置釘后處理椎間盤時，難以移動通道，因此也限制了通道在腰椎疾病中的應用。我們的經驗是：① 術前使用Mimics 10.0軟件模擬置釘角度，術中放置通道的角度應與該角度基本平行，利于椎弓根釘置入；② 暴露后，先置入自制的定位針(自制定位針可避免反復置釘，降低術后拔釘概率并減少手術時間)，再做減壓、髓核摘除、椎間融合，最后取出定位針，置入椎弓根螺釘；③ 一些老年患者，特別是骨質增生明顯者，可能無法準確地找到進針點(人字嵴)，因通道處于椎板外緣，可直接將椎弓根作為參照選擇進針點。

綜上所述，術前個性化數字模擬置釘結合通道下MIS-TILF治療相鄰雙節段腰椎退變性疾病對腰椎后方復合體結構破壞少，術中及術后出血相對較少，術后恢復快， 療效滿意。

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[3] Tsahtsarlis A, Wood M．Minimally invasive transforaminal lumber interbody fusion and degenerative lumbar spine disease[J]．Eur Spine J, 2012, 21(11): 2300-2305.

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[6] 周 躍. 腰椎滑脫癥的微創減壓、復位與融合內固定術[J]. 中華骨科雜志，2011，31(10)：1175-1180.

PersonalizeddigitalsimulationnailingcombinedwithchannelMIS-TLIFforthetreatmentofadjacentdual-segmentaldegenerativelumbardisease

CHENJing-xiang,ZHOUJiang-jun,ZHAOMin,LIUDa,YUZhuan-yi,CHENGQiu-xin,FUMei-qing,SHIBo-na

(DeptofOrthopaedics，the184thHospitalofPLA,SpinalSurgeryTreatmentCenterofNanjingMilitaryRegion,Yingtan,Jiangxi335000,China)

ObjectiveTo investigate the therapeutic effects of combination of personalized digital analog nailing and channel MIS-TLIF for the treatment of adjacent dual-segmental lumbar degenerative disease.MethodsA total of 39 patients were treated with MIS-TLIF for adjacent double segments degenerative lumbar disease. The operation time,intraoperative blood loss,postoperative drainage,hospitalization time and the landing and walking time were observed,the VAS and ODI score were compared before and after operation,and the curative effect was evaluated.ResultsAll 39 cases were followed up for 15～30 months. The operation time was 120～230(155.89±24.57)min, intraoperative blood loss was 180～490(287.94±74.59) ml; postoperative drainage was 100～280(158.46±39.04)ml, hospitalization time was 5～10 (7.33±0.85)d, postoperative landing and ambulation time was 3～7(4.05±1.07)d. Preoperative VAS was 7.66±0.66, 2.97±0.67 was at 1 week after surgery, 1.89±0.55 was at 1 month after surgery, last follow-up was 1.12±0.52, there were significant differences for VAS comparison between postoperative different periods and the preoperation,postoperative 1 month and 1 week,the last follow-up and postoperative 1 month(P<0.05). Preoperative ODI score was 37.28±1.99, 1 month after surgery was 16.43±1.68, last follow-up was 12.35±1.18,the ODI comparison was similar to VAS(P<0.05).ConclusionsMinimally invasive interbody fusion and internal fixation for adjacent dual-segmental degenerative lumbar disease have advantages of less bleeding, less tissue damage, rapid postoperative recovery, curative effect.

MIS-TLIF; adjacent dual-segmental; degenerative lumbar diseases

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.002

南京軍區醫學科技創新課題重點項目(編號:15ZD023)

1解放軍第184醫院骨科,南京軍區脊柱外科診療中心,江西 鷹潭 335000

R 681.5；R 687.3

A

1008-0287(2017)06-0645-03

陳晶祥,男,碩士,醫師,主要從事創傷骨科、脊柱外科研究,E-mail:chenjingxiang0712@163.com;

周江軍,男,碩士,副主任醫師,通訊作者,主要從事創傷、脊柱外科研究,E-mail:zjjortho@163.com

相鄰雙節段腰椎退變性疾病目前臨床上主要以后路切開椎間融合內固定手術方法為主，但該方法術中廣泛剝離肌肉，創傷大，出血多。近年來隨著脊柱微創理念的提高、技術的成熟、器械的更新，如何在達到手術目的前提下減少手術創傷及術后并發癥成為脊柱外科領域討論的熱點。通道下經椎間孔椎體間融合術(MIS-TLIF)因通道視野狹小，置釘困難，且術中置釘后難以調整通道位置，治療相鄰雙節段腰椎退變性疾病操作相對困難，報道較少。三維重建軟件的應用使術前制訂個體化手術方案的準確性強被臨床醫生所接受[1]。2013年6月～2015 年1月，我們應用術前個性化數字模擬置釘、術中通道下MIS-TLIF治療相鄰雙節段腰椎退變性疾病患者，獲得了滿意療效，報道如下。

(接收日期：2017-09-12)