一期側前方入路病灶清除植骨雙釘棒系統內固定治療胸腰椎脊柱結核

聶治軍, 白靜靜, 張銀剛, 徐洪海, 常彥海, 李全義

·臨床論著·

一期側前方入路病灶清除植骨雙釘棒系統內固定治療胸腰椎脊柱結核

聶治軍1, 白靜靜1, 張銀剛2, 徐洪海1, 常彥海1, 李全義1

目的探討前路一期側前方入路病灶清除、自體髂骨植骨融合、雙釘棒系統內固定治療胸腰椎脊柱結核的臨床療效。方法對35例胸腰椎脊柱結核患者術前常規抗結核治療2～3 周,待全身狀態改善后均采用一期前路結核病灶清除、髂骨椎間植骨融合、雙釘棒內固定手術。術后繼續系統抗結核治療12～18個月。記錄手術時間、術中出血量、并發癥、植骨融合情況,比較術前、術后3個月及末次隨訪時VAS評分、Cobb角、ESR、CRP,觀察末次隨訪時脊髓神經功能ASIA分級改善情況。結果手術時間120～225 min,術中出血量450～1 060 ml。術中及術后無嚴重并發癥發生?；颊呔@得隨訪,時間12～22個月。術中切除病灶組織經病理檢查均符合結核改變 。末次隨訪時患者結核癥狀均消失,ESR及CRP恢復正常。植骨融合時間8～12個月。隨訪期間患者無移位、松動、斷裂等并發癥發生。末次隨訪神經功能ASIA分級:1例B級者恢復至C級，4例C級者3例恢復至D級、1例恢復至E級，18例D級者均恢復至E級。結論在全身有效標準化抗結核治療基礎上,一期前路結核病灶清除、髂骨植骨融合、雙釘棒內固定手術治療胸腰段脊柱結核療效滿意,有利于神經功能恢復,可矯正后凸畸形，恢復脊柱生物力學穩定性。

胸腰椎結核;側前路入路;植骨;內固定;脊柱融合

2012年3月～2015年6月,我們采用一期側前方入路病灶清除、椎間植骨融合及內固定術治療35例T11～L5節段胸腰椎脊柱結核患者,療效滿意,報道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料本組35例,男19 例,女16例,年齡20～65歲。病程4～15個月?；颊呔沊線、CT、MRI檢查及結核菌感染T細胞干擾素釋放檢測(T-SPOT.TB)檢驗確診,影像學表現為病變椎體不同程度的破壞或塌陷、椎間隙變窄或消失、死骨形成及椎旁膿腫形成等。病變部位:T11～L212例,L3～L523例。脊髓神經功能ASIA分級:B級1例,C級4例,D級18例,E級12例。

1.2術前治療加強營養支持,改善患者的全身癥狀,絕對臥床休息。正規四聯HREP(異煙肼300 mg、利福平450 mg、乙胺丁醇750 mg、吡嗪酰胺450 mg)抗結核治療2～3周,結核中毒癥狀減輕及ESR、CRP明顯下降且穩定后行手術治療,其中胸腰段結核患者常規進行肺功能鍛煉。

1.3手術方法氣管插管全身麻醉。患者側臥位,胸腰段及腰椎結核采用倒“八”字切口經腹膜后間隙進入,術側墊高。一般左側入路,若右側破壞嚴重或膿腫明顯則右側入路。切除病椎的上位肋骨,吸凈膿液,顯露患椎,結扎節段血管,顯露并徹底清除死骨、干酪樣組織及椎間盤壞死組織等,充分解除脊髓壓迫。按照術前測量的病椎后凸角及高度,刮除上下正常椎體的軟骨板,準備植骨床,在鄰近正常椎體上置入椎體螺釘(若刮除病灶后病椎殘留骨質超過椎體的1/2,亦可病椎上置釘),適當撐開以矯正脊柱后凸畸形,恢復其高度。病灶局部雙氧水、生理鹽水反復沖洗,測量缺損區長度,截取并裁剪稍長于骨槽的肋骨或自體三面皮質髂骨塊嵌入植骨。病灶局部應用鏈霉素1.0 g,完成釘棒系統固定,放置引流管,關閉、縫合切口。

1.4術后處理術中切除的病變組織均送病理學檢查。術后預防性應用抗生素2～3 d,引流量<50 ml/d時拔除引流管。繼續四聯HREP抗結核治療12～18個月,并給予護肝藥物,加強營養支持。術后2周可佩戴腰背支具下床功能鍛煉,佩戴支具至少3個月,全程督導、監測藥物不良反應,每月復查ESR、CRP、肝腎功能,定期行X線及CT檢查。

1.5評價指標圍手術期指標:手術時間,術中出血量,手術相關并發癥。實驗室指標:ESR,CRP。影像學指標:植骨融合情況,植骨融合時間,Cobb角。療效評估指標:術前、術后3個月及末次隨訪時的疼痛VAS評分,末次隨訪時神經功能恢復程度。

2 結果

手術均順利完成。手術時間120～225 min,術中出血量450～1 060 ml?；颊咝g中均無大血管、輸尿管、神經等損傷；傷口一期愈合,無竇道形成,男性無逆行性射精及勃起功能障礙等并發癥。術后病理檢查均確診為結核改變。術后患者結核中毒癥狀、腰背部疼痛和神經壓迫癥狀均獲得明顯改善。末次隨訪時患者結核癥狀均消失,無結核復發征象。患者均獲得隨訪,時間12～22個月。植骨融合情況:末次隨訪時攝X線片復查提示所有患者未出現骨質吸收、骨不連及內固定松動、斷裂及移位等現象。植骨均骨性融合,時間8～12個月。術后3個月及末次隨訪VAS評分、Cobb角變化均較術前明顯改善,差異有統計學意義(P<0.05);術后3個月及末次隨訪ESR、CRP較術前明顯降低,差異有統計學意義(P<0.05)；見表1。23例術前合并神經功能障礙的患者術后神經功能均有不同程度的恢復,患者末次隨訪神經功能ASIA分級:1例B級者恢復至C級，4例C級者3例恢復至D級、1例恢復至E級，18例D級者均恢復至E級。

表1 患者手術前后VAS評分、Cobb角、ESR及CRP比較

與術前比較:*P<0.05

典型病例見圖1。

3 討論

3.1手術適應證脊柱結核常侵犯椎體、椎間盤,使椎體塌陷、椎間隙高度丟失以及死骨、椎旁膿腫形成,多數病灶破壞脊柱的前、中柱,影響脊柱支撐功能,造成脊柱不穩及后凸畸形,甚至出現脊髓神經受損,導致截癱或神經根癥狀,致殘率較高。因結核病發病較隱匿,早期癥狀不明顯,患者就診時往往椎體破壞嚴重,甚至出現椎旁膿腫或不同程度的神經癥狀。若經積極有效的抗結核治療,仍存在以下情況者,應積極進行手術干預: ① 椎體明顯骨質破壞伴有死骨形成、椎體高度丟失、脊柱不穩; ② 后凸畸形嚴重或進行性加重;③ 大量膿腫形成,抗結核治療6～8周效果不佳; ④ 脊髓、神經根受壓導致神經功能障礙,影響生活; ⑤ 結核復發或產生耐藥。故應早期診斷,采取積極有效的治療措施,并提倡在有效抗結核基礎上早期手術。手術不僅要徹底清除病灶,使藥物滲透病椎,同時要解除壓迫,穩定脊柱,減少椎體破壞導致畸形、脊髓及神經根受壓、椎體不穩等并發癥的發生[1-3]。現代脊柱結核的治療理念包括:早期、聯合、正規、足量、全程的抗結核治療,營養支持,術中徹底清除病灶,解除脊髓壓迫,堅強的內固定及良好的植骨融合,重建脊柱穩定性[4-6]。我們在患者術前經營養支持、四聯HREP抗結核藥物治療2～3周,待ESR、CRP穩定及結核中毒癥狀減輕后,結合患者自身實際情況決定手術時機。

圖1 患者,男,59歲,L2,3椎體結核 A.術前CT,顯示L2,3椎體片狀低密度影,骨質破壞;B.術前MRI,顯示壓脂序列呈低信號,L2,3椎體內片狀異常信號影,L2～3椎間隙破壞狹窄,椎管無明顯狹窄;C.術前X線片,顯示L2椎體局部密度減低,骨質破壞;D.術后9個月X線片,顯示內固定物無松動及斷裂,椎體融合良好

3.2手術方式及內固定選擇根據Denis的三柱理論學說,脊柱的穩定性(支撐和抗壓結構)主要在前柱和中柱,而脊柱結核病灶多數破壞前、中柱,后柱受到的影響較小,因此重建前、中柱穩定性是治療脊柱結核的關鍵。脊柱功能重建是通過良好的植骨及堅強內固定實現[7-8]。前路手術對于清除病灶等無疑是直接而徹底的手術方式。依據病灶破壞范圍及脊髓受壓情況,應遵循個體化的原則選擇手術方式。本研究中胸腰段、腰椎結核患者多為椎體后方、椎管前方病灶壓迫脊髓導致神經功能受損。基于脊柱結核受累部位主要為前中柱結構[9],后路很少受累,對于清除病灶前路手術無疑是最直接、徹底的手術方式,故本組患者均選擇前路手術。側前路病灶清除+植骨融合+內固定術治療胸腰段、腰椎結核具有以下優勢:① 術中不需更換體位,同一切口內進行病灶清除,椎間植骨融合以及內固定,一次性完成手術,糾正后凸畸形及重建脊柱穩定性,較前后路聯合術式可縮短手術時間,創傷小。② 全程直視下操作,視野清晰,病灶暴露充分、清除徹底,可減除脊髓前方的壓迫,操作方便。③ 直視下可方便進行椎間植骨融合,恢復前、中柱高度,重建脊柱功能。④ 從生物力學分析,前路內固定對塌陷的椎體起支撐、抗壓作用,直接承受剪切力,能對椎間植骨塊進行適當加壓,防止植骨塊脫出、塌陷、吸收,有利于植骨融合。⑤ 前路雙釘雙棒系統可達到即刻穩定性,患者可早期支具保護下下床功能鍛煉,減少臥床時間。⑥ 避免了脊柱后方韌帶復合結構的損傷,對脊柱穩定性影響較小。⑦ 鈦合金具有良好的生物相容性,結核桿菌對其親和力較小、不易黏附,因此鈦合金內置物可應用于結核病灶。但該術式也存在以下不足:① 對術者手術操作技術水平要求較高,學習曲線較長。② 需要較為廣泛的顯露,創傷大,胸腹膜及臟器損傷的可能性增加,不適用于多節段病變。③ 特殊部位如L4～S1腰骶椎結核暴露困難,前路固定困難。

我們對本組患者選擇前路雙釘雙棒內固定,應用椎體釘使塌陷的椎體升高,對塌陷的椎體起支撐作用,有助于恢復脊柱的生物力線,同時對椎間植骨塊進行適當加壓,獲得即刻穩定性,良好的脊柱穩定性更有利于椎間植骨融合及功能的恢復。雙釘雙棒內固定同時具有較強抗旋轉力、抗拔出力,還可根據個體差異調整固定長度及角度,患者術后可早期下地功能鍛煉,減少并發癥的發生,提高生活質量[10]。本組患者術后均獲得骨性融合,未出現內固定松動,植骨塊下陷,末次隨訪時X線片顯示后凸角無明顯丟失,前路雙釘雙棒內固定系統固定效果穩定。

3.3硬化骨的處理及植骨選擇病椎硬化骨限制椎旁膿液擴散的同時也阻礙了抗結核藥物的進入,造成結核遷延不愈。對于椎體硬化骨的處理,我們認為椎體結核的發展本來就是破壞與修復共存。當二者處于動態平衡狀態,硬化骨處于穩定狀態,若徹底清除硬化骨勢必會造成清除病椎骨量增多,融合節段變長,導致融合失敗或相鄰節段退變等問題。我們的做法是術中硬化骨骨面鉆孔至骨孔內有新鮮滲血,打通血運,有利于抗結核藥物滲透病灶,促進病椎骨面與髂骨塊良好融合。

植骨選擇方面,使用同種異體骨雖然操作簡便,無需髂骨取骨,可縮短手術時間,但骨誘導性降低,降低了融合率。自體髂骨具有良好的生物力學強度,嵌插入上下椎體間可起到較強的支撐椎體作用,同時骨誘導性能明顯優于同種異體骨,對骨融合起著不可替代的作用,促進宿主骨的爬行替代。本組病例中,我們盡可能地截取具有足夠長度和寬度的自體三面皮質髂骨塊,行嵌入式植骨,增加植骨接觸面積,減少植骨后軸向壓應力所致的高度丟失。結合前路內固定,使植骨受到椎體適當的壓力,有利于植骨的生長及功能的恢復[11]。

綜上所述,胸腰椎脊柱結核在規律、全程、適量及聯合的抗結核治療的基礎上[12],采用一期前路病灶清除、植骨融合內固定手術,能較好地重建脊柱穩定性、糾正和預防后凸畸形,神經功能恢復好,手術時間短,出血少,可獲得滿意療效。本研究樣本量偏少,隨訪時間也不夠長,其遠期療效及大樣本、前瞻性研究工作有待進一步開展。

[1] Kumar M N,Joseph B,Manur R,et a1．Isolated posterior instrumentation for selected cases of thoraco-lumbar spinal tuberculosis without anterior instrumentation and without anterior or posterior bone grafting[J].Eur Spine,2013,22(3):624-632．

[2] 孫長惠,鄒 靈,陸 炯,等.一期后路病灶清除內固定椎體間植骨治療脊柱結核[J].脊柱外科雜志,2014,14(5):302-304．

[3] 蘭家平,湯 遜,徐永清,等．一期經前路病灶清除、自體髂骨植骨內固定治療腰骶椎結核[J].臨床骨科雜志,2016,19(5):542-546.

[4] 任 翔,姚一民,陳施展,等.前路病灶清除植骨融合鋼板內固定系統治療脊柱結核[J]．頸腰痛雜志,2009,30(3):258-260．

[5] 崔 旭,馬遠征,蘆健民,等.不同手術方法治療胸腰椎結核[J].中國骨與關節損傷雜志,2011,26(3):197-199.

[6] 石小軍,林江莉,沈 彬,等.固定平臺后穩定型假體全膝關節置換術后的運動學研究[J].中華骨科雜志,2013,33(3):259-265.

[7] Babis G C,Evangelopoulos D S,Kontovazenitis P,et al．High energy tibial plateau fractures treated with hybrid external fixation[J].J Orthop Surg Res,2011,6(1):35-41．

[8] Choi K C,Ryu K S,Lee S H,et al. Biomechanical comparison of anterior lumbar interbody fusion: stand-alone interbody cage versus interbody cage with pedicle screw fixation—a finite element analysis[J]. BMC Musculoskelet Disord,2013,14(4):1-9.

[9] Weaver M J,Harris M B,Strom A C,et al．Fracture pattern and fixation type related to loss of reduction in bicondylar tibial plateau fractures[J].Injury,2012,43(6):864-869．

[10] 楊 寅,張延平,賀西京,等.一期側前路雙釘棒系統固定治療腰骶段脊柱結核[J].中華骨科雜志,2016,36(4):208-214.

[11] 李大偉,馬遠征,李力韜,等.脊柱結核伴截癱外科治療的療效分析[J].中華骨科雜志,2014,34(2):156-161．

[12] 崔后春,荊 鑫,王金光,等.前路一期病灶清除植骨內固定治療胸椎及胸腰段脊柱結核并不全癱[J].臨床骨科雜志,2013,16(2):139-141.

Treatmentofthoracicandlumbarspinaltuberculosisviaanterolateralapproachwithone-stagefocusdebridementandbonegraftingwithdoublescrew-rodsinternalfixationsystem

NIEZhi-jun,BAIJing-jing,ZHANGYin-gang,XUHong-hai,CHANGYan-hai,LIQuan-yi

(1DeptofOrthopaedics,ShaanxiProvincialPeople′sHospital,Xi′an,Shaanxi710068,China;2DeptofOrthopaedics,theFirstAffiliatedHospitalofXi′anJiaotongUniversity,Xi′an,Shaanxi710061,China)

ObjectiveTo investigate the clinical effect of one-stage focus debridement via anterolateral approach,autologous iliac grafting and internal fixation with double pedicle screws system in the treatment of thoracic and lumbar spinal tuberculosis.MethodsThe 35 cases of thoracic and lumbar spinal tuberculosis were routinely

antitubercular drugs for 2～3 weeks before operation. After the improvement of the overall condition, one-stage anterior focus debridement, autologous iliac grafting fusion and internal fixation with double nail were used via anterior approach. After operation,they were systematically and routinely treated with antitubercular drugs for 12～18 months.The operation time,intraoperative blood loss,complications,bone fusion were recorded.The preoperative, 3 months after operation, last follow-up,visual analogue scale(VAS),Coronary Cobb angles,ESR and CRP were analyzed.The improvement of ASIA classification of spinal nerve function was recorded at the last follow-up.ResultsOperation time was 120～225 min,and the intraoperative blood loss was 450～1 060 ml.No severe complications were observed during operation and after the operations. All patients were followed up for 12～22 months.The lesions removed during operation were proceeded by pathological examination and conformed to tuberculosis.The symptoms of tuberculosis were eliminated,ESR and CRP returned to normal at the last follow-up.The bone graft fusion time was 8～12 months.There were no complications such as shift, loosening or breaking of the implants during the follow-up period.One case of ASIA grade B recovered to grade C,4 grade C recovered to grade D in 3 cases, and grade E in 1 case,18 cases grade D recovered to grade E.ConclusionsOn the basis of the effective,systemic and routine antituberculosis treatment,the surgical treatment of thoracic and lumbar spinal tuberculosis with one-stage anterior debridement, autologous iliac grafting and double screw-rods internal fixation are effective.It is beneficial to the recovery of neural function, correction of kyphosis and restoration of biomechanical stability of the spine.

thoracic and lumbar spinal tuberculosis;anterolateral approach;bone graft;internal fixation;spinal fusion

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.001

國家自然科學基金項目(編號:81371987)

1陜西省人民醫院骨科, 陜西 西安 710068

2西安交通大學醫學院第一附屬醫院骨科, 陜西 西安 710061

聶治軍,男,碩士,主治醫師,主要從事脊柱外科研究,E-mail:xjtunzhj@sina.com;

張銀剛,男,副教授,副主任醫師,博士生導師,通訊作者,主要從事脊柱外科研究,E-mail: zyingang@mail.xjtu.edu.cn

R 529.2;R 687.3

A

1008-0287(2017)06-0641-04

(接收日期:2017-09-14)