血栓彈力圖評價不同程度肝硬化患者凝血功能的價值

郭孝云 李曉清 劉日紅 邱元華 黃瑞林 劉金玉

摘 要 目的：探究血栓彈力圖在評價不同程度肝硬化患者凝血功能中的應用價值。方法：選取肝硬化患者114例，按隨機分組法分為對照組和觀察組各57例。進行凝血功能檢測，對比術前、術后指標變化及輸液、引流情況。結果：術后1 d，觀察組患者的GCS評分、Hct、Plt、Fig、APTT、PT、D-二聚體、凝血酶時間等凝血指標均優于對照組；觀察組患者的出血量、尿量、輸液量、輸血量、引流量指標均低于對照組；手術時間、懸浮紅細胞輸注量均高于對照組（P<0.05）。結論：血栓彈力圖可以反映不同程度肝硬化患者凝血功能，指導手術，預測輸液、輸血需求。

關鍵詞 血栓彈力圖 肝硬化 凝血功能

中圖分類號：R657.31 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2018）23-0091-03

The value of thromboelastography in evaluation of coagulation function in patients with different degrees of liver cirrhosis

GUO Xiaoyun， LI Xiaoqing， LIU Rihong， QIU Yuanhua， HUANG Ruilin， LIU Jinyu

（Department of Blood Transfusion， the Peoples Hospital of Xinfeng County， Jiangxi Xinfeng 341600， China）

ABSTRACT Objective： To explore the value of thromboelastography in evaluation of coagulation function in patients with different degrees of liver cirrhosis. Methods： One hundred and fourteen patients with liver cirrhosis were randomly divided into a control group and an observation group with 57 patients each. The coagulation function was measured and the changes of preoperative and postoperative indexes and infusion and drainage were compared. Results： The GCS scores and the coagulation indexes such as Hct， Plt， Fig， APTT， PT， D-dimer and thrombin time were much better in the observation group than the control group on the first day after operation （P<0.05）. The volumes of blood loss， urine， intraoperative infusion， blood transfusion and drainage were less， the operation time was longer and the transfusion volume of suspended red blood cells was larger in the observation group than the control group （P<0.05）. Conclusion： Thromboelastography can reflect coagulation function in patients with different degrees of cirrhosis， guide operation and predict infusion and blood transfusion demand.

KEY WORDS thromboelastography； liver cirrhosis； coagulation function

臨床研究表明，大多數肝硬化患者在圍手術期均存在凝血功能障礙，這與患者肝臟的凝血因子合成減少、脾功能亢進有直接關系，導致患者的凝血功能及血小板數量發生了較大的變化，增加了患者凝血功能障礙的發生率，對患者的預后造成較大影響，嚴重的還會導致患者死亡[1-2]。為糾正患者在圍手術期出現嚴重的凝血障礙，對患者的凝血功能做好客觀的分析具有必要性[3]。血栓彈力圖能夠實現對患者纖維蛋白溶解及凝血全過程的監測，辨別患者是否存在異常的出血現象，能夠實時監測到患者圍手術期凝血功能的變化情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年1月江西省信豐縣人民醫院收治的肝硬化患者共114例，按隨機分組方法，將患者分成對照組和觀察組各57例。其中對照組男性27例，女性30例，年齡34～66歲，平均年齡（52.3± 2.7）歲；觀察組男性28例，女性29例，年齡35～65歲，平均年齡（53.2±2.5）歲。兩組一般資料比較無顯著差異，具可比性。

排除病例標準：①繼發性及原發性肝腫瘤患者；②合并遺傳性出血者；③使用干擾凝血藥物者。

1.2 方法

監測患者生命體征變化情況，給予局部麻醉，進行橈動脈穿刺置管，對有創動脈血壓進行監測。采用靜脈滴注方式，給予患者0.2 mg/kg順式阿曲庫銨，2 mg/kg丙泊酚，3 μg/kg舒芬太尼[1]進行麻醉誘導，在麻醉誘導結束3 min后，對患者進行氣管插管，通氣主要采用機械控制方式，呼吸頻率（RR）12次/min，潮氣量（VT）8～10 ml/kg。采用靜脈持續泵注方式，給予患者0.2 mg/（kg·h）順式阿曲庫銨，0.1～0.2 μg/（kg·min）舒芬太尼，4～6 mg/（kg·h）丙泊酚[2]進行麻醉維持。在圍手術期，將兩組患者的血壓控制在80～120 mmHg，中心靜脈壓（CVP）控制在6～10 cmH2O[3]。觀察組結合血栓彈力圖分析結果，為患者輸注新鮮的冰凍血漿、血小板及血漿冷沉等血液制品。對照組根據血氣分析結果及凝血功能常規檢查結果，當患者的出血量達到1 000 ml時，補充400 ml新鮮冰凍血漿、3 U懸浮紅細胞、1療程量血小板、6 U血漿冷沉淀[4]。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者術前1 d及術后1 d的GCS評分，紅細胞壓積（Hct）、血小板計數（Plt）、纖維蛋白原（Fig）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、D-二聚體、凝血酶時間等指標；觀察兩組患者的出血量，手術時間，尿量，輸液量，新鮮冰凍血漿、懸浮紅細胞、血漿冷沉淀、血小板輸注量；觀察兩組患者術后12 h、24 h引流量等圍手術期情況。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 手術前后凝血指標比較

術前1 d，兩組患者的GCS評分，Hct、Plt、Fig、APTT、PT、D-二聚體、凝血酶時間等指標無顯著差異（P>0.05）；術后1 d，觀察組患者的上述指標均優于對照組，具有統計學差異（P<0.05，表1）。

2.2 圍手術期情況比較

觀察組患者的出血量，尿量，輸液量，新鮮冰凍血漿、血漿冷沉淀、血小板輸注量，術后12 h、24 h引流量均低于對照組，手術時間、懸浮紅細胞輸注量均高于對照組，具有統計學差異（P<0.05，表2）。

3 討論

肝臟合成大多數的的凝血因子、抗凝因子以及纖溶物質，同時還清除體內活性的凝血因子和纖溶激活物、滅活肝素，一旦出現肝臟病變特別是失代償病變，則會導致凝血抗凝系統失衡，出現凝血障礙，因門脈高壓會導致持續的血管損傷，肝硬化會出現出血與血栓并存情況[4]。因此單純的采用凝血4項檢測，并不能很好地反映乙肝肝硬化患者的凝血、纖溶系統功能[5]。采用血栓彈力圖（TEG）是檢測抗血小板功能等凝血、纖溶系統功能的重要方法，可以更好地反映凝血傾向，分析纖維蛋白原的狀態，反映血凝塊的強度，綜合地評價凝血、血栓形成的傾向以及嚴重程度，從而指導血栓、出血性疾病的防治[6]。相較于常規的凝血指標，其可更好地綜合評價凝血、纖溶系統功能，甚至可以反映左右側的血管凝血、出血傾向，可動態檢測，且不容易受到其他因素的干擾[7]。

本研究顯示，相較于對照組，觀察組采用血栓彈力圖指導術中輸液、輸血等處理，術后各項指標均明顯更好，提示微血栓表現明顯減輕，同時Hct也明顯改善，提示循環灌注更為穩定，這對于降低循環相關不良反應具有重要意義，從CGS評分來看，觀察組也明顯更優，提示采用血栓彈力圖指導手術，有助于改善患者的意識，可能與循環功能改善，維持了更為穩定的腦灌注有關[8]。

綜上所述，將血栓彈力圖應用到不同程度的肝硬化患者凝血功能評價中，能夠及時地了解患者凝血功能的變化情況，確保血液制品在圍手術期的合理輸注，進而降低術中血液制品的輸注量，降低患者術后腹腔出血的發生概率，提高肝硬化疾病臨床治療效果。

參考文獻

[1] 殷國平， 卓九五. 血栓彈力圖在肝炎肝硬化患者術中評價凝血功能的應用[J]. 臨床麻醉學， 2017， 33（12）： 1181-1184.

[2] 李忻， 周成林， 高靈寶， 等. 血栓彈力圖聯合常規凝血五項對肝硬化患者凝血狀態再平衡的評估價值[J].國際檢驗醫學， 2017， 38（20）： 2917-2919.

[3] 張紅勝， 張敏. 血清RBP、凝血四項和血小板指標檢測在重癥肝病輔助診斷中的應用[J]. 國際檢驗醫學， 2016， 37（17）： 2413-2415.

[4] 陳晶晶， 鄭卉， 樸正福. 血栓彈力圖與常規凝血試驗對肝硬化患者凝血功能的比較分析[J]. 胃腸病學和肝病學， 2016， 25（11）： 1283-1285.

[5] 王玉連， 陳洪， 劉洋， 等. 血栓彈力圖在評估肝硬化患者凝血狀態中的作用[J]. 東南大學學報（醫學版）， 2016， 35（2）： 215-219.

[6] 曾艷麗， 靳秀， 高飛， 等. 血栓彈力圖評價不同程度肝硬化患者凝血功能價值[J]. 中華實用診斷與治療， 2016， 30（3）： 254-256.

[7] 吉鴻， 王晉龍， 黎一鳴， 等. 血栓彈力圖指導下調節肝硬化脾切除圍手術期凝血功能的臨床觀察[J]. 昆明醫科大學學報， 2014， 35（12）： 126-130.

[8] 張莉， 楊根妹， 沈儉， 等. 肝硬化門靜脈血栓形成凝血系統變化的臨床研究[J]. 上海預防醫學， 2014， 26（11）： 633-635.