低分子肝素對膿毒癥急性腎損傷患者的療效評價

尤偉艷 任珊 朱桂云 于明基

[摘要] 目的 探討低分子肝素鈉對膿毒癥急性腎損傷患者的臨床療效。 方法 方便選取2015年6月—2017年6月該院收治的78例膿毒癥急性損傷患者，按照治療方式不同將其分為常規組（39例）和觀察組（39例），常規組患者接受常規基礎治療，觀察組患者在此基礎上加用低分子肝素鈣治療，并比較不同組治療前后凝血功能和腎功能以及生存率。 結果 治療前，觀察組和常規組患者血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、胱抑素（CysC）、凝血酶原時間（PT）、血小板（PLT）、纖維蛋白（FIB）和D-二聚體等指標比較差異無統計學意義（P>0.05），治療后，觀察組患者Scr、BUN、CysC、PT、PLT、FIB和D-二聚體等指標均明顯優于常規組和治療前（P<0.05）；觀察組患者死亡率與常規組患者死亡率（2.56% vs. 12.82%）比較相近差異無統計學意義（χ2=2.889，P=0.089）。 結論 低分子肝素能顯著改善膿毒癥急性腎損傷患者凝血功能和腎功能，但對預后生存無顯著影響。

[關鍵詞] 膿毒癥；急性腎損傷；低分子肝素；臨床療效

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）09（b）-0138-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of low molecular weight heparin sodium in patients with acute kidney injury caused by sepsis. Methods A total of 78 patients with acute sepsis admitted to the hospital from June 2015 to June 2017 were convenient selected and enrolled. The patients were divided into the conventional group （39 cases） and the observation group（39 cases） according to different treatment methods. In the conventional basic treatment， the patients in the observation group were treated with low molecular weight heparin calcium， and the coagulation function and renal function and survival rate before and after treatment were compared. Results Before treatment， serum creatinine （Scr）， urea nitrogen （BUN）， cystatin （CysC）， prothrombin time （PT）， platelet （PLT）， fibrin （FIB） and D- were observed in the observation group and the conventional group. There were no significant differences in the indicators such as dimer （P>0.05）. After treatment， the indicators of Scr， BUN， CysC， PT， PLT， FIB and D-dimer in the observation group were significantly better than the conventional group and before treatment（P<0.05）； the mortality of the observation group was not significantly different from that of the conventional group （2.56% vs. 12.82%）（χ2=2.889， P=0.089）. Conclusion Low molecular weight heparin can significantly improve coagulation function and renal function in patients with acute kidney injury of sepsis， but has no significant effect on prognosis.

[Key words] Sepsis； Acute kidney injury； Low molecular weight heparin； Clinical efficacy

膿毒癥是指因機體發生感染導致的全身炎性反應綜合征，由于膿毒癥并發癥發生率較高，因并發癥死亡的膿毒癥患者人數也不斷增加。急性腎損傷是膿毒癥常見的一種并發癥，其患病原因尚不明確，可能與膿毒癥引起的低血流灌注所致[1]。有文獻報道，膿毒癥并發的急性腎損傷患者死亡率顯著高于膿毒癥非合并急性腎損傷患者[2]。研究發現，低分子肝素鈉具有抗血栓和改善血液流動學作用，能顯著改善急性腎損傷患者腎功能[3]。該研究對2015年6月—2017年6月該院收治的78例膿毒癥急性損傷患者的臨床療效進行探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的78例膿毒癥急性損傷患者，按照治療方式不同將其分為常規組（39例）和觀察組（39例）。觀察組中男性21例，女性18例，年齡范圍為（22～76）歲，平均年齡為（48.2±2.5）歲，APACHEII評分（13.3±2.4）分，基礎疾病包括重癥肺炎者14例、外科手術后者10例、慢性阻塞性肺疾病者15例；常規組中男性18例，女性21例，年齡范圍為20～77歲，平均年齡為（48.0±2.7）歲，APACHEII評分（13.5±2.0）分，基礎疾病包括重癥肺炎者12例、外科手術后者12例、慢性阻塞性肺疾病者15例。不同組患者一般資料間比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 納入標準和排除標準

納入標準：所有患者臨床診斷標準均與《KDIGO急性腎損傷臨床實踐指南》和《拯救全身性感染運動的嚴重感染和感染性休克治療指南》中相關診斷標準相符合，2 d內Scr增加程度超過26.5 μmol/L，7 d內增加程度≥1.5倍基線值，6 h內持續尿路低于0.5 mL/（kg·h），患者均簽署知情同意書，且經醫院倫理委員會批準。排除標準：合并重度腦畸形、腦外傷、凝血功能異常和消化道出血患者，伴有脫水癥狀和梗阻性腎病等癥狀者，既往有肝素導致的血小板減少者，患有急性細菌性心內膜炎和活動性出血者。

1.3 方法

常規組患者接受常規基礎治療，如呼吸支持、保持水和電解質平衡、補充血容量和抗感染，必要情況下予以營養支持和機械輔助通氣。觀察組患者在此基礎上加用低分子肝素鈣（批準文號：國藥準字H19990078）皮下注射治療，每次0.4 mL，1次/d，同時根據患者病情對低分子肝素鈣劑量進行調節。兩組患者持續治療7 d后，觀察其療效和不良反應。

1.4 觀察指標

①觀察并比較不同組患者治療前后腎功能和凝血功能指標變化情況，腎功能指標包括血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、胱抑素（CysC），凝血功能指標包括凝血酶原時間（PT）、血小板（PLT）、纖維蛋白（FIB）和D-二聚體。②記錄并比較不同組患者治療后死亡率。

1.5 統計方法

采用SPSS 19.0統計學軟件處理數據，計量資料采用（x±s）表示，進行t檢驗，計數資料采用%表示，進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同組患者治療前后腎功能和凝血功能比較

治療前，觀察組和常規組患者Scr、BUN、CysC、PT、PLT、FIB和D-二聚體等指標比較差異無統計學意義（P>0.05），治療后，觀察組患者Scr、BUN、CysC、PT、PLT、FIB和D-二聚體等指標均明顯優于常規組和治療前（P<0.05），見表1、表2。

2.2 不同組患者治療后死亡率比較

觀察組患者死亡率為2.56%（1/39），常規組患者死亡率為12.82%（5/39），觀察組患者死亡率與于常規組患者死亡率比較相近差異無統計學意義（χ2=2.889，P=0.089）。

3 討論

膿毒癥患者多合并器官功能障礙，而腎臟是膿毒癥疾病發展過程中較易受累的一個重要器官，腎臟功能損傷嚴重者將導致患者死亡，因此對膿毒癥急性腎損傷早期診斷和干預具有重要作用[4]。大量研究報道，在膿毒癥發病過程中，腎臟內皮細胞不但被激活而產生炎性介質，同時也是炎性介質攻擊的一個重要靶細胞[5]。臨床實踐證實，若膿毒癥患者并發急性腎損傷時，營養支持、液體復蘇和抗感染等臨床治療難度加大，即便僅合并輕度或中度急性腎衰竭，膿毒癥患者死亡率顯著增加。因此多年來臨床治療膿毒癥的關注點在于控制體內過度炎性反應，然而多中心和大規模臨床研究均未能證實，抗炎治療能提高膿毒癥患者臨床療效。而目前諸多學者將膿毒癥患者臨床治療轉向至凝血功能障礙的研究。文獻報道，膿毒癥患者凝血功能在內皮細胞、單核細胞表達的組織因子影響下使外源凝血機制被激活，此外纖溶酶原激活物抑制劑的增加，使得纖溶酶明顯減少，進而引起機體纖溶和凝血系統功能異常[6]。另外組織因子、蛋白C系統和抗凝血III抑制物水平降低也是導致機體內高凝的重要原因。隨著臨床對凝血和膿毒癥炎性兩途徑間作用認知度的增加，現已研究發現，凝血功能異常和膿毒癥炎性反應與膿毒癥疾病進展和預后效果具有密切相關性。通過抗凝物質干預和改善膿毒癥患者組織器官損傷已經成為臨床研究重點。低分子肝素鈉是一種常見的抗凝藥物，能發揮迅速且持續抗血栓作用，可減少或阻滯膿毒癥患者氧自由基和炎癥介質的釋放，避免補體系統和白細胞被激活，維持血管內皮細胞完整性，進而改善患者微循環功能。

盧驍等[7]研究報道，低分子肝素通過阻滯促炎性介質所引起的凝血級聯和炎性瀑布效應而改善膿毒癥急性腎功能損傷患者腎臟功能。該研究結果顯示，治療前，觀察組和常規組患者Scr、BUN、CysC、PT、PLT、FIB和D-二聚體等指標比較差異無統計學意義（P>0.05），治療后，觀察組患者Scr、BUN、CysC、PT、PLT、FIB和D-二聚體等指標均明顯優于常規組和治療前（P<0.05），其與潘毅等研究報道相一致。觀察組患者死亡率與于常規組患者死亡率（2.56% vs. 12.82%）比較相近差異無統計學意義（χ2=2.889，P=0.089），王靜霞等[8]研究發現，采用常規治療聯合低分子肝素治療患者其死亡率（25.0 vs. 33.3%）與常規治療差異無統計學意義（P>0.05），該研究研究結果與王靜霞等[8]研究報道相類似。

綜上所述，低分子肝素能顯著改善膿毒癥急性腎損傷患者凝血功能和腎功能，但對預后生存無顯著影響。

[參考文獻]

[1] 崔雷，程青虹，何永來，等.低分子肝素對膿毒癥大鼠可溶性血栓調節蛋白、可溶性內皮細胞蛋白C受體及可溶性E-選擇素的影響[J].中國老年學雜志，2015，35（18）：5058-5060.

[2] 郭經華，聶祥碧，楊春麗，等.低分子肝素對膿毒癥患者免疫功能的影響[J].江西醫藥，2014，49（8）： 659-661.

[3] 黃潔興，王金華，王登峰，等.小劑量低分子肝素鈣治療膿毒癥患兒臨床療效及安全性評價[J].河北醫學，2017，23（10）：1732-1735.

[4] 梁瑾，王婧婧，趙晨.低分子肝素鈉注射液對膿毒癥患兒凝血功能的影響[J].中國醫院用藥評價與分析，2017，17（9）： 1216-1217， 1220.

[5] 林春繁.低分子肝素治療新生兒膿毒癥并彌散性血管內凝血的臨床研究[J].國際醫藥衛生導報，2014，20（1）： 55-57.

[6] 潘毅，何飛民，孫貴才，等.低分子肝素對膿毒癥急性腎損傷患者的療效評價[J].中國當代醫藥，2014，21（25）： 69-71.

[7] 盧驍，趙良，任黎勃.低分子肝素對膿毒癥大鼠急性肺損傷的保護作用[J].中國急救醫學，2010，30（8）： 720-724.

[8] 王靜霞.低分子肝素治療膿毒癥急性腎損傷患者的臨床療效及對預后的影響[J].中國農村衛生事業管理，2016， 36（3）： 407， 封4.

（收稿日期：2018-06-18）