重慶市醫療機構對肺結核患者發現的貢獻作用*

余 雅，胡代玉，吳成果，劉 英

(重慶市結核病防治所防治科 400050)

重慶市醫療機構對肺結核患者發現的貢獻作用*

余 雅，胡代玉，吳成果，劉 英

(重慶市結核病防治所防治科 400050)

目的通過分析重慶市醫療機構網絡報告肺結核疫情及轉診和到位確診患者情況，評價醫療機構在提高患者發現中的貢獻作用。方法通過重慶市各縣區的結核病控制工作月報表和結核病管理信息系統獲得重慶市2006-2015年醫療機構網絡直報的肺結核疫情數和確診的肺結核患者數，采用χ2檢驗對不同年份、不同類別醫療機構的報告水平和確診患者進行分析。結果2006-2015年全市醫療機構累計網絡直報實際肺結核疫情323 603例，報告數逐年上升。轉診到位率低于全國平均水平，且近年來呈下降趨勢。通過醫療機構網絡報告總體到位率逐年提高，活動性肺結核患者貢獻率由2006年的10.14%上升至2015年的52.09%(χ2=25 610.75，P<0.01)，涂片陽性肺結核患者貢獻率由2006的6.42%上升至2015年的52.46%(χ2=10 520.65，P<0.01)，耐多藥肺結核患者貢獻率為44.9%。市級綜合醫院、縣區級綜合醫院等發現的患者逐年增加(P<0.01)。醫療機構來源的患者發現延誤中位數為56 d，延誤率為79.62%。結論醫療機構對肺結核患者的發現貢獻逐漸增大，但該部分患者的發現延誤情況嚴重。

結核,肺；預防和控制；醫療機構；病人轉診

結核病防治機構是我國肺結核防治工作的主要負責機構，也是肺結核患者發現、登記和治療管理的專業性實施單位。然而很大一部分患者出現肺結核可疑癥狀以后，首次就診未選擇結核病防治機構[1]。鑒于此種情況，2004、2005年原衛生部辦公廳分別下發了《關于進一步加強肺結核病疫情報告和患者管理的通知》[2]和《肺結核患者轉診和追蹤實施辦法(試行)》[3]，開始在全國逐步推廣醫療機構與結核病防治機構合作的策略(醫防合作)。重慶市自2005年開始啟動醫防合作工作，為評價醫防合作成效，掌握醫療機構對肺結核患者發現的貢獻作用，筆者對重慶市近10年的相關資料進行了如下分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 2006-2008年數據來源于重慶市各區縣登記資料和統計報表，2009-2015年數據來源于《結核病管理信息系統》的傳染病報告卡模塊和患者管理模塊。肺結核疫情報告卡按照錄入時間、現住址為重慶市轄區的條件導出，確診普通肺結核患者和耐多藥肺結核患者病案信息按照首管理單位、登記時間導出。

1.2評價指標 (1)醫療機構患者報告率：指醫療機構網絡報告肺結核患者數占同期轄區人口數的比例。(2)轉診到位率：指持醫療機構開具的轉診單，到當地結核病防治機構就診的肺結核患者和疑似肺結核患者數占醫療機構網絡報告應轉診患者數的百分比。(3)追蹤到位率：指轄區內醫療機構網絡報告的，應轉診但未到位的肺結核患者和疑似肺結核患者中，通過結核病防治機構追蹤后到結核病防治機構就診的肺結核和疑似肺結核患者所占的百分比。(4)總體到位率：轄區內通過醫療機構轉診和結核病防治機構追蹤到位的，以及其他情況下到位的肺結核患者和疑似肺結核患者數占醫療機構網絡報告應轉診患者數的百分比。(5)貢獻率：指醫療機構網絡報告的肺結核患者中,最終到結核病防治機構并被確診的肺結核患者占結核病防治機構登記的全部肺結核患者的比例。(6)發現延誤：指肺結核患者出現肺結核臨床癥狀至被醫生確診為肺結核病的時間大于14 d者[4]。

1.3分析方法 分年度整理肺結核疫情報告卡和肺結核患者確診登記信息，計算各年度醫療機構報告率、追蹤到位率及對患者發現的貢獻率。由于結核病管理信息系統經一段時間的優化升級后，自2011年起信息收集更加細化，因此本文分析了2011-2015年的各類醫院的網絡報告情況和十二五期間醫療機構推薦轉診到結核病防治機構確診的耐多藥肺結核患者情況。

1.4統計學處理 采用SPSS19.0軟件對數據進行統計分析。計數資料率的比較采用χ2檢驗，以P<0.01為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1醫療機構網絡報告肺結核患者和到位情況 2006-2015年，重慶市各級各類醫療機構累計網絡報告肺結核患者376 591例，其中重報52 988例，實際網絡報告肺結核患者323 603例，且呈逐年增加，從2006年的28 310例增加到2015年的35 171例，醫療機構患者報告率從2006年的101.18/10萬上升到2015年的117.57/10萬。10年間，全市醫療機構累計應轉診319 616例，轉診到位148 136例，且近來呈下降趨勢，平均轉診到位率46.35%，各年度醫療機構的轉診到位率差異有統計學意義(χ2=6 470.67，P<0.01)。轉診未到位的累計應由屬地結核病防治機構追蹤的167 726例，實際追蹤160 230例，追蹤到位109 812例，平均追蹤到位率68.53%，各年度結核病防治機構的追蹤到位率差異有統計學意義(χ2=6 470.67，P<0.01)。總體到位261 702例，平均總體到位率81.88%，除2006年稍微偏低以外，其余各年度總體到位率均達到80.00%以上，且逐漸提高。

2.2醫療機構來源的確診患者對全市肺結核患者發現的貢獻 對到位的261 702例患者進行了相關檢查，確診活動性肺結核患者85 107例，其中，涂片陽性患者34 365例，涂片陰性患者47 726例，結核性胸膜炎患者2 472例，未查痰患者544例。到位確診的活動性肺結核患者和涂片陽性患者數對肺結核患者發現的貢獻率分別為34.05%和29.44%。各年度綜合醫療機構報告后到位確診的活動性肺結核(χ2=25 610.75，P<0.01)和涂片陽性患者(χ2=10 520.65，P<0.01)對肺結核患者發現的貢獻均呈上升趨勢，見表1。

2.3各類醫療機構對患者發現的貢獻 十二五期間，通過各類醫療機構報告轉診而確診的活動性肺結核患者數最多是縣級綜合醫院，每年到位確診的患者數占登記活動性肺結核患者的比例均在20%以上，且呈逐年增加(χ2=609.79P<0.01)。其次是市級綜合醫院(χ2=283.74P<0.01)。而鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心對患者發現的貢獻呈下降趨勢(χ2=239.13P<0.01)，見表2。

表1 各年度醫療機構來源的確診患者對全市的貢獻情況

表2 2011-2015年各類醫院報告肺結核患者到位確診例數及貢獻率

續表2 2011-2015年各類醫院報告肺結核患者到位確診例數及貢獻率

其他包括企業醫院、監獄醫院、校醫院和外地醫院

2.4醫療機構對耐藥患者發現的貢獻 十二五期間，全市共登記耐藥可疑者5 534例，通過培養和藥敏試驗篩查確診耐多藥患者(包括廣泛耐藥患者和單耐利福平患者)共492例，其中由各級各類醫療機構推薦轉診到結核病防治機構進行篩查后確診的耐多藥患者221例，占全市發現肺結核患者的比例為44.92%。

2.5醫療機構來源的患者發現延誤情況 2011-2015年來源于醫療機構確診的活動性肺結核患者共54 483例，其中發現延誤的有43 379例，5年平均發現延誤中位數為56 d，平均發現延誤率為79.62%,見表3。

表3 醫療機構來源的活動性患者發現延誤情況

3 討 論

我國從90年代開始實行結核病歸口管理，要求非結核病專業醫療機構應對結核病患者和疑似結核病患者進行網絡直報。2006-2015年重慶市各醫療機構網絡報告肺結核患者數逐年上升，說明本市醫療機構的報告水平不斷提高，分析原因：(1)中央補助地方轉移支付經費為醫療機構提供報病補助，一定程度上激勵了醫療機構的工作人員；(2)重慶市各級結核病防治機構近年來對轄區內所有醫療機構開展結核病漏報、瞞報督查工作，對醫療機構的門診日志、放射科登記本及呼吸科/感染科等相關科室出入院登記本資料與網絡報告患者進行一一核查，對有瞞報、漏報行為的醫療機構和相關醫務人員督促其立即整改，并上報衛生行政部門，這也在一定程度上規范了結核病疫情的報告。

分析顯示，重慶各年度醫療機構的轉診到位率差異有統計學意義(P<0.05)，雖比新疆[5]、深圳[6]等一些城市略高，但總體來說低于全國大部分省份[7-11]。這可能與以下原因有關：(1)2009年結核病專報信息系統運行后，實施新的統計規則，轉診到位時限由原來的72 h縮短到24 h，而重慶市大部分地區地處山區，交通不便，導致患者不能在規定的24 h內到結核病防治機構就診，使得轉診到位率有所下降；(2)報病和轉診補助一直執行2004年的標準已經十多年，隨著目前經濟條件和生活水平的不斷提高，之前的補助標準對醫療機構的激勵作用明顯下降，一些醫生出于經濟利益，私自截留不需要住院的患者，使得轉診到位患者減少；(3)部分患者更信賴大型綜合醫療機構，不愿意到結核病防治機構治療，使得到結核病防治機構登記治療的患者有所減少。而各級各類醫療機構對肺結核或可疑肺結核的轉診，是提高肺結核患者發現的一個主要途徑[12]。轉診到位的患者減少無形中增加了結核病防治機構的追蹤負擔，結核病防治機構需要花更多的人力物力去追蹤不到位的患者，不利于結核病的歸口管理工作，也導致結核病防治機構不能及時掌握轄區內的結核病疫情變化。

自2006年起醫療機構網絡報告總體到位確診患者占發現肺結核患者的比例逐年提高，對肺結核患者發現的貢獻越來越大，活動性肺結核患者貢獻率由2006年的10.14%上升到2015年的52.09%，涂片陽性肺結核患者貢獻率由2006的6.42%上升到2015年的52.46%。這說明醫療機構網絡報告后到位確診的患者是重慶市肺結核患者發現的重要來源。

數據顯示醫療機構網絡報告肺結核患者和疑似肺結核患者的平均總體到位率為81.88%，低于全國平均水平[13]，說明仍有18.12%的患者沒有到結核病防治機構就診，如果這18.12%的患者也到位就診，那么肺結核患者的發現水平可能還會進一步提高。

2010年流行病學調查發現，肺結核患者的首診單位為綜合醫院、鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)和私人診所等各類醫療單位的比例為93.1%，而到結核病防治機構直接就診的僅占6.9%[14]，而本次分析結果也顯示市級綜合醫院、縣區級綜合醫院等對患者發現的貢獻逐漸增大，而鄉鎮衛生院/社區服務中心等基層醫療機構發現的患者卻有所下降，這可能也與人們的物質生活水平和就醫習慣改變有關。2016年醫改任務中提到，要加快推進分級診療制度建設，完善配套政策，提升基層服務能力，加強以全科醫生為重點的基層衛生人才培養，隨著醫改的推進，未來基層醫療機構的硬件設施和診療水平將得到提高，那么鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心等基層醫療機構在診療過程中發現的肺結核患者可能會有所提高。值得注意的是，民營醫院對患者發現的貢獻呈上升趨勢，這可能與國家擴大開放民營醫院和醫院自身的醫療服務水平提升有關。而企業醫院、監獄醫院和校醫院都是農民工、羈押人員和學生肺結核患者發現的重要機構，可以看出各類醫療機構在患者發現中的作用都不可小覷。

十二五期間，重慶市陸續下發一系列文件，并提供相應的經費保障用于加強對高危人群的耐藥篩查及對確診耐多藥患者進行規范的治療管理。5年間全市共確診登記492例耐多藥患者，其中來源于醫療機構的有44.9%，說明醫療機構對耐多藥肺結核患者發現的貢獻巨大。

患者發現延誤是影響有效控制結核病流行的重要因素，尤其是涂片陽性肺結核患者[14]，延誤情況越嚴重，傳播的風險就越大，也越不利于結核病疫情的控制。筆者對近5年來源于醫療機構報告確診的活動性肺結核患者的發現延誤情況進行分析發現，5年平均發現延誤率為79.62%，發現延誤中位數為56 d，顯著高于北京(35 d)[15]、南京(32 d)[16]、浙江(21 d)[17]和廣州(17 d)[18]等國內其他省份或城市，同時也比2012年文獻報告的重慶市結核病患者發現延遲率高[19]。與我國比鄰的印度(55.3 d)[20]基本一致，但低于烏干達(16周)[21]、莫桑比克(61 d)[22]等一些非洲落后地區；提示由醫療機構報告轉診的肺結核患者更容易出現發現延誤，那么將有診療能力的醫療機構設立為結核病定點醫院，可以避免患者在醫療機構和結核病防治機構來回就診過程中的傳播風險。

綜上所述，為提高肺結核患者的發現水平，減少發現延誤，結核病防治機構要與醫療機構緊密合作，加大對醫療機構培訓力度，要求門診醫生嚴格落實報病和轉診工作，接診時對患者及其家屬進行耐心的健康教育宣傳，督促其及時到結核病防治機構就診；同時，醫療機構內部要明確轉診制度，理順轉診程序，將結核病患者的報告和轉診納入考核，提高醫療機構的報告和轉診工作質量。結核病防治機構也要不斷提高自身的診療水平，加強宣傳，贏得患者的信賴，確保患者能及時到結核病防治機構登記治療，并且根據當地情況繼續推進新型結核病防治服務模式的轉型，設立定點醫院，使患者得到及時的診斷治療，減少傳播風險。

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ThecontributionofmedicalinstitutionstopulmonarytuberculosisdetectioninChongqingcity*

YuYa,HuDaiyu,WuChengguo,LiuYing

(DepartmentofControlandPrevention，ChongqingInstituteofTuberculosisControlandPrevention,Chongqing400050,China)

ObjectiveTo evaluate the contribution of medical institutions in improving pulmonary tuberculosis(PTB) case-finding by analyzing the referral and diagnosis situation of PTB reported by medical institutions.MethodsThe number of pulmonary tuberculosis cases and the number of tuberculosis patients diagnosed by the network of medical institutions in Chongqing from 2006 to 2015 were obtained by monthly report of tuberculosis control work and Tuberculosis Management Information System in Chongqing county districts.χ2test was used to analyze the reporting level and number of confirmed case with different year and different types of medical institutions.ResultsPTB or suspected PTB reported by medical institutions though network were 323 603 cases,which showed a upward trend year by year.The referral arrival rate was lower than national average level,and showed a downward trend in recent years.The proportion of confirmed PTB patients reported by medical institutions was found to increase year by year.Contribution rate of active PTB was increased from 10.14% in 2006 to 52.09% in 2015(χ2=25 610.75,P<0.01),and contribution rate of smear positive PTB patients was increased from 6.42% in 2006 to 52.46% in 2015(χ2=10 520.65,P<0.01).Contribution rate of multi-drug resistant PTB patients was 44.9%.Patients found by Municipal or County General Hospital was increased year by year(P<0.01).The delay time of patients form medical institutions was 56 days,and the average delay rate patient was 79.62%.ConclusionThe contribution of medical institutions to PTB case-finding is increasing,but the situation of delay is serious.

tuberculosis,pulmonary;prevention and control;medical institution；patient transfer

重慶市衛生計生委醫學科研計劃項目(2015MSXM106)。

余雅(1983-)，主治醫師，碩士，主要從事流行病學與結核病防治研究。△

，E-mail：liouying196578@163.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.34.018

R183.3

A

1671-8348(2017)34-4810-04

2017-08-11

2017-09-15)