基于情景模擬的臨床討論會在心內(nèi)科教學(xué)中的應(yīng)用分析

左 中，羅 蓉

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院：1.心血管內(nèi)科；2.健康體檢部 400016)

基于情景模擬的臨床討論會在心內(nèi)科教學(xué)中的應(yīng)用分析

左 中1，羅 蓉2△

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院：1.心血管內(nèi)科；2.健康體檢部 400016)

現(xiàn)代教育領(lǐng)域中，模擬學(xué)習(xí)(simulation based learning，SBL)是一種性價比高、易操作且極有發(fā)展前景的教育方法，已有大量研究表明模擬教學(xué)是一種有效、安全的教育工具，其中包括急診醫(yī)學(xué)實踐、心內(nèi)科心肺復(fù)蘇技能教學(xué)、高級心臟生命支持(advanced cardiac life support，ACLS)教學(xué)等[1-4]。對醫(yī)學(xué)實踐技能而言，SBL法允許學(xué)習(xí)者反復(fù)執(zhí)行臨床任務(wù)和流程，隨后可對各自的表現(xiàn)和可能存在的問題進(jìn)行總結(jié)，并且無任何傷害性風(fēng)險亦不會令患者感到不安。大量研究已經(jīng)證明了SBL法對多種教育目標(biāo)和學(xué)生的綜合能力有積極的影響[5-6]。然而很少有人知道SBL法對于教育環(huán)境和醫(yī)學(xué)生臨床技能改善的潛在影響，出于這種考慮，希臘醫(yī)學(xué)生科學(xué)協(xié)會首次組織了應(yīng)用基礎(chǔ)臨床討論會教學(xué)法，盡管該種教學(xué)方法已被高級學(xué)術(shù)人員所接受，但是相關(guān)實踐性的研究還相對較少[7]。本研究將基于情景模擬的臨床討論會應(yīng)用于心內(nèi)科教學(xué)中，評估醫(yī)學(xué)生對于討論會課程的滿意度及他們臨床知識的改善情況。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本醫(yī)學(xué)院126名3年級醫(yī)學(xué)生作為本次研究對象，參與2015年12月8-21日的討論會。首先通過學(xué)校信息公開網(wǎng)公布有關(guān)該討論會的信息，有興趣的學(xué)生可通過投遞簡歷申請參與，隨后由本醫(yī)學(xué)院某系教研小組根據(jù)醫(yī)學(xué)生簡歷上的關(guān)鍵信息(年級、成績、曾參加的課程、自我介紹或者發(fā)表過的論文)進(jìn)行篩選。126名參與者被分成2組：試驗組由64名醫(yī)學(xué)生組成，且均需參與所有課程模塊；對照組由62名醫(yī)學(xué)生組成，參加案例講座，并且可在多媒體教室通過屏幕全程觀看試驗組醫(yī)學(xué)生在模擬的臨床情景中的實踐操作。本研究前期已獲得本醫(yī)學(xué)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的批準(zhǔn)和相關(guān)參與者的知情同意，并且為保護(hù)研究對象的隱私，在模擬情景前參與者已簽署書面聲明同意匿名完成各項評估表，亦不會泄露任何他人信息。

1.2方法

1.2.1案例講座 該部分核心包括8個基于案例的講座(表1)，126名參與者先參與這些講座，講座老師為1名經(jīng)驗豐富的心內(nèi)科醫(yī)師，講座內(nèi)容包括相關(guān)理論知識的講授及SBL的相關(guān)說明。

1.2.2急救與復(fù)蘇課程 該部分設(shè)置在案例講座和模擬的臨床情景之間，旨在指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生對急救與復(fù)蘇技能(含心內(nèi)科心肺復(fù)蘇技能，ACLS)等進(jìn)行必要的溫習(xí)。

1.2.3模擬的臨床情景 該模塊是討論會的主要部分，由8個情景(Ⅰ～Ⅷ，表1)組成(在某一具備必要醫(yī)療設(shè)備和攝像設(shè)備的實驗室里進(jìn)行)，將試驗組64名醫(yī)學(xué)生分成8個小組(每組8人)，每一小組(即1～8小組)分別參與情景Ⅰ～Ⅷ，需要在30 min內(nèi)完成，8輪參與以保證所有小組均經(jīng)歷了所有情景；該部分涉及使用人體模型和標(biāo)準(zhǔn)化患者，后者需要根據(jù)具體情景要求陳述病史、對相關(guān)癥狀和反應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)哪M。每一輪情景參與，允許8名醫(yī)學(xué)生和2名老師在實驗室內(nèi)，老師指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生在有限時間內(nèi)執(zhí)行情景流程、幫助他們以團隊的模式完成各項情景(各小組成員分工不同)。

表1 討論會案例講座和臨床情景模擬主題

表2 不同性別、不同組別DREEM量表和問題1、2得分情況比較分)

表3 試驗組不同性別內(nèi)部評估結(jié)果比較分)

1.3評估方法 通過內(nèi)部評估和醫(yī)學(xué)教育環(huán)境測量工具(DREEM)來評估醫(yī)學(xué)生對于課程的意見和滿意度，以多選題(MCQs)測試的形式來評估討論會對提高醫(yī)學(xué)生臨床知識理解程度的效能。

1.3.1DREEM量表評估醫(yī)學(xué)生對于課程的意見和滿意度 DREEM量表由多個問題項目組成，評分標(biāo)準(zhǔn)為每項0～4分(0分強烈反對、1分不同意、2分不確定、3分同意、4分非常同意)，總分層次標(biāo)準(zhǔn)：0～50分為教育環(huán)境非常差，51～100分為教育環(huán)境存在諸多問題，101～150分為教育環(huán)境較好，151～200分為教育環(huán)境非常好。大體上DREEM量表包含5個分量表：(1)學(xué)生對學(xué)習(xí)的知覺(12項，滿分48分)；(2)學(xué)生對教師的知覺(11項，滿分44分)；(3)學(xué)生對學(xué)術(shù)的自我知覺(8項，滿分32分)；(4)學(xué)生對環(huán)境的知覺(滿分48分)；(5)學(xué)生對社交的知覺(滿分28分)；要求126名醫(yī)學(xué)生在線填寫DREEM問題表，其中附加兩個問題(問題1：是否認(rèn)為該課程有利于臨床技能提升？問題2：是否愿意將該課程推薦給其他學(xué)生？每題同樣設(shè)置0～4分，標(biāo)準(zhǔn)同上)。

1.3.2內(nèi)部評估 內(nèi)部評估問卷是針對情景模擬過程進(jìn)行的評估，其由5項組成:每個情景老師充足率、設(shè)備充足率、時間充足率、自我滿意度、參與者臨床技能改善情況的自我評估，每項分值1～5分(最高分5分為非常滿意)。

1.3.3MCQs測試評估討論會對提高醫(yī)學(xué)生臨床知識理解程度的效能 分別在討論會開始前、完成后要求兩組醫(yī)學(xué)生在60 min內(nèi)完成一套復(fù)雜的多選測試題(20個多選題，滿分100分)，每題含1個錯誤答案和3個正確答案。

2 結(jié) 果

2.1DREEM量表評估結(jié)果分析 (1)DREEM量表實際發(fā)放126份，有效回收121份，收回率96.0%(其中62份來自試驗組，59份來自對照組)；(2)DREEM量表評估總分為(147.36±26.12)分，分量表中學(xué)生對學(xué)習(xí)的知覺得分(34.47±7.30)分、學(xué)生對教師的知覺得分(31.40±7.59)分、學(xué)生對學(xué)術(shù)的自我知覺得分(23.12±4.76)分、學(xué)生對環(huán)境的知覺得分(38.10±7.32)分、學(xué)生對社交的知覺得分(38.10±7.32)分。問題中是否認(rèn)為該課程有利于臨床技能提升得分(3.66±0.35)分、是否愿意將該課程推薦給其他學(xué)生得分(3.59±0.36)分。

2.2DREEM量表，問題1、2在兩組間及不同性別間得分結(jié)果比較 (1)通過信度分析，Cronbach′s α為0.93，這表明DREEM量表的信度可以接受；(2)不同性別間得分情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(即性別并不影響DREEM量表總得分和分量表得分情況)，P>0.05;(3)DREEM量表總分、學(xué)生對學(xué)習(xí)的知覺、學(xué)生對教師的知覺和學(xué)生對學(xué)術(shù)的自我知覺，試驗組得分均高于對照組(P<0.05)，且試驗組問題1、2得分均明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3內(nèi)部評估結(jié)果 (1)試驗組64名醫(yī)學(xué)生(男生31名，女生33名，P>0.05)參與內(nèi)部評估問卷調(diào)查，調(diào)查問卷實發(fā)64份，有效回收64份，回收率100%；(2)通過信度分析，Cronbach′s α>0.8，表明內(nèi)部評估的信度可以接受。此外，男生在時間充足率上分?jǐn)?shù)明顯高于女生(P<0.05)，其他情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表4 基于情景模擬的臨床討論會實施前、后兩組MCQs 測試結(jié)果比較分)

2.4MCQs測試結(jié)果 126名醫(yī)學(xué)生分別在討論會開始前、完成后參加MCQs測試，測試結(jié)果：(1)討論會開始前，對照組和試驗組MCQs測試成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；(2)討論會開始前、完成后對照組兩次測試結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；試驗組討論會完成后MCQs測試成績明顯高于討論會開始前成績(P<0.05)。見表4。

3 討 論

我國醫(yī)學(xué)教育體系中極少應(yīng)用基于情景模擬的臨床討論會，這種教學(xué)模式需要用到一些特定的模擬技術(shù)(如標(biāo)準(zhǔn)化患者、高保真人體模型等)以演示某些緊急情況或癥狀，并且要求參與者在模擬的緊張氣氛下實踐臨床技能。這種討論會進(jìn)一步的目標(biāo)欲使參與者熟悉本科教育過程中SBL技術(shù)及其優(yōu)勢，最終希望這類教學(xué)模式能在本科醫(yī)學(xué)教育過程中得到廣泛應(yīng)用。此外還須創(chuàng)造一個基于模擬的教育環(huán)境，其中涉及各種常見的臨床場景以使醫(yī)學(xué)生熟悉基本臨床技能。該討論會持續(xù)兩周且由3個核心部分組成：案例講座、急救與復(fù)蘇課程、基于模擬的臨床情景。

SBL通過模擬患者和臨床場景進(jìn)行臨床教學(xué)，將傳統(tǒng)的課堂形式轉(zhuǎn)變成“真實”的情景，彌補了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式上的不足，又能對臨床上罕見病例進(jìn)行模擬，具有可重復(fù)和可調(diào)節(jié)等多種優(yōu)點[8]，并且已有研究證明SBL有效地提高了醫(yī)學(xué)生臨床知識的理解能力、臨床問題的解決能力等[9-12]，并且較傳統(tǒng)教學(xué)方法而言，其優(yōu)點更為顯著。但是SBL過程中還是缺乏學(xué)生自己動手實踐，希臘醫(yī)學(xué)生科學(xué)協(xié)會首次提出在本科醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域中應(yīng)用基礎(chǔ)臨床討論會教學(xué)法，以增強教學(xué)直觀性、強調(diào)學(xué)生和老師、學(xué)生和患者間的溝通，同時注重醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中的實踐操作[7]。

本研究以3年級醫(yī)學(xué)生為研究對象，通過應(yīng)用基于情景模擬的臨床討論會，來評估整體醫(yī)學(xué)教育環(huán)境及學(xué)生臨床知識和技能的掌握程度，在為期兩周的臨床討論會中涉及高保真人體模型和標(biāo)準(zhǔn)化患者的使用，其中標(biāo)準(zhǔn)化患者須接受嚴(yán)格的培訓(xùn)，在整個過程中試驗組醫(yī)學(xué)生有機會體驗?zāi)M的急診環(huán)境，并且須要在具有挑戰(zhàn)性的環(huán)境下做出合理的診斷和治療策略。其中涉及的教育環(huán)境評估，目前用于評估本科醫(yī)學(xué)教育環(huán)境的工具和方法多種多樣，使用最為廣泛的是DREEM量表，其已被翻譯成多種譯本并用于評估不同教育環(huán)境[13-17]。

本研究結(jié)果得出的DREEM量表評估總分為(147.36±26.12)分[試驗組得分為(151.27±28.23)分]，即表明教學(xué)環(huán)境較好；通過信度分析，DREEM量表信度可以接受，并且不同性別醫(yī)學(xué)生DREEM量表得分情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但是DREEM量表總分、學(xué)生對學(xué)習(xí)的知覺、學(xué)生對教師的知覺和學(xué)生對學(xué)術(shù)及問題1、2，試驗組得分均高于對照組(P<0.05)，這也表明基于模擬的臨床場景在兩組醫(yī)學(xué)生反饋中體現(xiàn)出明顯的差異。至于DREEM分量表醫(yī)學(xué)生對環(huán)境的知覺上兩組未表現(xiàn)出明顯差異，這可能是因為醫(yī)學(xué)生在對該維度打分時未經(jīng)過仔細(xì)思索而致使結(jié)果出現(xiàn)了細(xì)小偏差。試驗組醫(yī)學(xué)生內(nèi)部評估結(jié)果在一定程度上表明該種討論會的質(zhì)量較高，并且不同性別間，除時間充足率這一方面外(P<0.05)，其他方面均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這可能是因為男生在實踐操作過程中，動手能力更強且較女生更為自信，所以會出現(xiàn)本研究中的男生在時間充足率上較女生滿意度更高。

本研究使用MCQs測試的形式來評估討論會對提高醫(yī)學(xué)生臨床知識理解程度的貢獻(xiàn)，主要是因為其具有較高的可靠性和有效性，在測試中MCQs是一種廣泛使用的評估工具，最適合用于評估知識的掌握程度和理解深度及醫(yī)學(xué)的認(rèn)知技能和抽象思維能力[18-21]。本研究中討論會前兩組MCQs測試得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，對照組討論會開始前和完成后MCQs測試亦無明顯改變(P>0.05)，然而討論會完成后試驗組得分明顯高于討論會開始前(P<0.05)，試驗組成績上的顯著提高和對照組的無明顯改變再一次表明整個討論會有利于醫(yī)學(xué)生對知識的理解和掌握。

總之，在其他教育領(lǐng)域廣泛使用SBL的基礎(chǔ)上[22-23]，本研究應(yīng)用基于情景模擬的臨床討論會取得了可觀的結(jié)果，對醫(yī)學(xué)生臨床知識的掌握和臨床技能的提高起到了一定的促進(jìn)作用，筆者認(rèn)為在醫(yī)學(xué)教育中值得進(jìn)一步地推廣應(yīng)用。

本研究也存在一定的不足，本研究選取的研究對象局限在3年級醫(yī)學(xué)生，未能對不同年級間各項評估結(jié)果進(jìn)行比較分析，這樣一來可能會導(dǎo)致研究結(jié)果稍有差異。因此在將來的研究中，有必要將研究對象納入范圍放寬，并對不同年級醫(yī)學(xué)生的DREEM評估結(jié)果和MCQs成績進(jìn)行統(tǒng)計分析。

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左中(1972-),副教授,副主任醫(yī)師，博士，主要從事心血管疾病臨床與基礎(chǔ)研究。△

,E-mail:firefly_1314@163.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.34.047

G642.4

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1671-8348(2017)34-4882-04

2017-08-21

2017-09-25)