手法整復治療兒童脛骨遠端骨骺損傷的療效分析

李海明，柳曉軍，孫勇偉

(山西醫科大學第二醫院，山西 太原 030001)

手法整復治療兒童脛骨遠端骨骺損傷的療效分析

李海明，柳曉軍，孫勇偉

(山西醫科大學第二醫院，山西 太原 030001)

目的探討手法整復在兒童脛骨遠端骨骺損傷的臨床療效。方法收集自2012年10月至2015年8月我科經手法復位及石膏固定治愈并獲得完整隨訪的脛骨遠端骨骺損傷患兒26例，其中男16例，女10例；年齡6～14歲，平均10.8歲；左側16例，右側10例。按Salter-Harris分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型20例，Ⅲ型2例，Ⅳ型1例。受傷至就診時間1～52 h，平均5.5 h。根據病情及踝關節X線評價骨骺愈合情況，依據美國足踝外科協會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足評分進行康復評價。結果本組均獲隨訪。通過1周、6周、6個月、1年、2年的隨訪觀察，26例患兒均骨性愈合，功能恢復良好，未見有明顯畸形愈合，未發生雙下肢不等長。其中1例X線片示骺線不清或稱有早閉，但未見患肢短縮。AOFAS踝-后足評分評分，優24例，良1例，一般1例，優良率96.15%。結論手法整復治療脛骨遠端骨骺損傷是一種費用低、創傷小、對周圍組織損傷小、并發癥少、愈合速度快、安全可靠的治療方法。

手法整復；脛骨遠端；骨骺損傷

兒童時期骺板是骨骼中最薄弱的區域，在兒童骨折中有15%～30%發生骨骺損傷，多見于長骨遠端，易發生年齡9～15歲。脛骨遠端骨骺損傷占骨骺損傷的6%～10%[1]，占踝部骨骺分離骨折的17%[2]。骨骺損傷要求準確診斷、盡早治療、力求解剖復位，否則容易因骨骺早閉帶來后期畸形。由于涉及負重和關節活動，兒童脛骨遠端骨骺損傷的處理標準也相對較高[3]。自2012年10月至2015年8月我院經手法整復閉合復位及石膏固定治療，并獲得完整隨訪的脛骨遠端骨骺損傷病例26例，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共26例，其中男16例，女10例；年齡6～14歲，平均年齡10.8歲；左側16例，右側10例。致傷原因：扭傷18例，交通傷8例。按Salter-Harris分型[4]，Ⅰ型3例，Ⅱ型20例，Ⅲ型2例，Ⅳ型1例。13例合并腓骨遠端骨折，24例合并明顯軟組織腫脹，無合并其他部位損傷。受傷至就診時間1～52 h，平均5.5 h。

1.2 治療手法 治療前詳細了解受傷病史，通過正側位X線片，判斷患肢表皮是否完整，是否伴有神經、血管、肌腱肌肉的復合損傷，并進行評估。按照Salter-Harris分型，對于不同的損傷類型采用不同的復位手法治療。除Ⅰ型外，其他病例復位時，首先沿著脛骨縱軸行3～5 min的對抗牽引，通過提壓肩扛脛骨遠端，下壓脛骨近段，使脛骨遠端骨骺損傷復位，然后石膏夾板前后固定。

1.2.1 Salter-Harris Ⅰ型 損傷完全通過骺板軟骨，單純的骨骺分離，未發生明顯移位及旋轉畸形，維持功能位，前后石膏夾固定。

1.2.2 Salter-Harris Ⅱ型 損傷通過骺板的薄弱帶向干骺端。在持續牽引過程中踝關節與小腿縱軸力線的保持一致，先內翻位矯正外翻畸形，然后使用內旋手法矯正旋轉畸形，對其骨折進行復位，始終保持骺線一致。若同時合并腓骨遠端骨骺損傷時，可同時在外踝遠端受力點擠壓內翻復位。

1.2.3 Salter-Harris Ⅲ型 骨折線由關節面進入骺板，屬關節內骨折。牽引后根據骨折成角反向擠壓復位，在擠壓過程中也要保持踝關節力線一致。

1.2.4 Salter-Harris Ⅳ型 折線從關節面穿過骨骺或骺軟骨，累及骺板全層，延伸到干骺端，為骨骺與干骺端骨折。在進行對抗牽引的后，將骨折塊向脛骨中線擠壓，恢復關節面的平整，給于石膏夾固定后塑形，使部分旋轉得到進一步矯正。

1.3 復位后處理 復位完成后踝關節前后石膏夾固定，再次復查踝關節正側位X線片，確定骨折復位的效果。如果發現骨骺遠近端對位對線不良，需調整后重新固定。治療期間前3 d每日來復診，之后每3日復診1次，1周后每周復診1次，防止骨折處移位及石膏松動。經手法整復以達到解剖復位，前后石膏夾超踝固定4～6周，跟蹤隨訪2年。

1.4 院外護理 將患肢抬高腳應高于心胸水平，主動活動趾間關節，嚴格觀察末梢循環。并指導下肢肌肉等長收縮鍛煉。治療過程中出現石膏固定過度松動或有疼痛時應及時復診。每周復查X線，進一步明確是否有移位發生，以便及時調整。根據具體愈合情況及時合理拆除外固定。石膏拆除后即可行踝關節跖曲、背伸逐步康復功能運動鍛煉。

1.5 療效評分標準 根據美國足踝外科協會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足評分進行康復評分。疼痛40分(分無痛、輕度、中度、重度)，功能50分(分活動、步行距離、行走平面、對線、步態異常、矢狀面及后足運動、踝穩定性)，對線100分。90～100分為優，75～89分為良，50～74分為可，50分以下為差[5]。

2 結 果

本組均獲隨訪，通過1周、6周、6個月、1年、2年的隨訪觀察，26例患兒均骨性愈合，解剖對位對線良好。定期復查踝關節X線片，示雙下肢等長、踝關節屈伸功能良好，未發現局部畸形愈合。其中1例X線片示骺線不清或稱有早閉，但未見患肢延長或短縮。根據AOFAS踝-后足評分評價，優24例，良1例，一般1例，優良率96.15%。

典型病例為一12歲男性患兒，因騎自行車不慎跌倒傷左踝部，當日來我科就診見左踝部腫脹、畸形，踝關節活動受限，腳部不能活動，查體因疼痛拒絕觸及患側局部。拍片確診為左脛骨遠端骨骺損傷Salter-Harris Ⅱ分型，合并腓骨骨折。向患者家屬交代病情和治療方案后，并記錄后期有骨骺早閉可能等，交代清楚復查計劃和注意事項。給予行手法復位石膏外固定，固定后拍片。定期來診復查，療效優良，功能恢復良好。典型病例影像學資料見圖1～4。

圖1 損傷當日X線片示脛骨遠端骨骺損傷

圖2 復位石膏外固定后X線片示移位的骨骺復位

3 討 論

骺板是兒童骨骺與干骺端之間的生長活躍軟骨區，具有縱向和橫向生長的功能，骨折、感染、腫瘤、輻射均可導致骺板損傷。骺板損傷后可能在骨骺與干骺端之間的軟骨區形成骨性連接即骨橋，使骺板全部或部分提前閉合，導致肢體短縮和/或成角畸形[6]。骺板連接比正常肌腱、韌帶及關節囊弱[7]，骺板的強度與肌腱和韌帶相比弱2～5倍，故當作用于關節部位的外力尚不足以引起韌帶及關節囊損傷前，就已超過了骺板所能耐受的程度[8]。進行手術治療，增加手術、麻醉及術后感染的風險，并易導致二次骨骺損傷發生骺板生長停滯及關節功能僵硬的癥狀。本研究的26例患兒經過治療，康復評分優良率為96.15%，研究結果與孟宇等人[9]的研究結果基本相符。

手法整復治療兒童脛骨遠端骨骺損傷需注意：a)在診斷與治療方面不同與成人，軟骨板的強度遠不及韌帶和關節囊；b)兒童對受傷史表述不清，來診時拒絕查體對疼痛局部不能明確部位。對年齡大一些的兒童在查體時干骺端固定性局部壓痛是其骨骺損傷的特點；c)拍片時哭鬧多動對X線確診造成一定困難，為避免誤診漏診必要時加拍鍵側肢體X線片；d)當兒童關節周圍損傷時應首先排除有無骨骺損傷；e)脛骨遠端骨骺損傷要嚴格注意損傷的分型和受傷機制，要特別注意Ⅰ型與Ⅴ型的分辯其預后康復效果截然不同；f)對與脛骨遠端骨骺損傷我們主張手法復位盡量接近解剖可靠固定4～6周，拆去石膏后繼續踝關節外固定套保護8～12周同時扶拐下地逐步功能鍛煉；g)有人主張切開復位內固定治療可達完全解剖對位，但其對骨骺周圍血液供應會有不同程度的破壞；h)盡量減少復位次數降低骺板二次損傷的概率。根據骨折遠近端移位及旋轉分離、骨骺損傷的分型情況采用不同的復位手法，最終目的是在X線上表現骺板平行，縱軸線遠近端沒有旋轉移位，達到完全解剖對位。復位的手法要在復位和塑形的過程中始終保持一致。

圖3 4周后復查X線片示骨骺對位良好

圖4 半年后復查X線片示片骨骺線平齊，干骺端未見有骨橋形成

綜上所述，手法整復治療兒童脛骨遠端骨骺損傷效果顯著，是一種費用低、創傷小、對周圍組織損傷小、并發癥少、愈合速度快、安全可靠的治療方法。

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[2]Rapariz JM，Ocetc G，Gonzalez-Herranz P，et al.Distal tibial triplane fractures：long-term follow-up[J].J Pediatr Orthop，1996，16(1)：113-118.

[3]于泓淼.兒童脛骨遠端骨骺骨折的閉合治療[J].中外醫療，2009，12(14)：5-68.

[4]Salter RB，Harris WR.Injuries involving the epiphyseal plate[J].J Bone Joint Surg Am，1963，45(3)：587-622.

[5]魏偉強.青少年脛骨遠端Ⅱ型骨骺骨折治療效果分析[J].當代醫學，2015，1221(35)：74-75.

[6]梅海波.骺板骨橋切除治療兒童骺板部分早閉[J].臨床小兒外科雜志，2013，6.12(3)：246-247.

[7]魯宗高.兒童脛骨遠端骨骺骨折的閉合治療[J].中國實用醫藥，2013，9.8(25)：111-112.

[8]王亦璁.骨與關節損傷[M].北京：人民衛生出版社，2007，3：137.

[9]孟宇，陳聚伍，王楠，等.手法復位克氏針聯合外固定架治療兒童脛骨遠端三平面骨折[J].中華實用診斷與治療雜志，2013，7(27)：712-713.

1008-5572(2017)12-1444-03

R683.42

B

李海明，柳曉軍，孫勇偉.手法整復治療兒童脛骨遠端骨骺損傷的療效分析[J].實用骨科雜志，2017，23(12)：1144-1146.

2017-06-08

李海明(1960- )，男，副主任醫師，山西醫科大學第二醫院骨科整復室，030001。