數字技術輔助下微創治療Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折

張學全，曾金蓮，曾參軍，黎惠金，張火林，熊冠華

(1.河源市中醫院創傷骨科，河源市創傷救治中心，廣東 河源 517000；2.河源市衛生學校，廣東 河源 517000；3.南方醫科大學第三附屬醫院，廣東省骨科研究院，廣東 廣州 510630；4.廣州市天河區洗村街社區衛生服務中心，廣東 廣州 510476)

數字技術輔助下微創治療Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折

張學全1，曾金蓮2，曾參軍3*，黎惠金1，張火林1，熊冠華4

(1.河源市中醫院創傷骨科，河源市創傷救治中心，廣東 河源 517000；2.河源市衛生學校，廣東 河源 517000；3.南方醫科大學第三附屬醫院，廣東省骨科研究院，廣東 廣州 510630；4.廣州市天河區洗村街社區衛生服務中心，廣東 廣州 510476)

目的探討數字技術輔助下，采用改良的跗骨竇切口微創治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的手術方法和臨床療效。方法2015年1月至2015年12月收治并借助數字技術微創治療的SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折43例，其中男28例，女15例；年齡23～45歲，平均35.3歲；左側27例，右側16例；高處墜落傷34例，其它9例。借助術前薄層CT掃描數據進行三維重建、3D打印、模擬手術，最終根據模擬手術效果選擇內固定材料和手術方式，并對照分析術前、術后及末次隨訪時跟骨B?hler角、Gissane角和跟骨高度、寬度差異，依據Maryland足功能評分標準進行療效評價，對術后并發癥進行數據統計。結果所有患者均獲隨訪，隨訪時間11～13個月，平均12.3個月；均骨折愈合，愈合時間3.5～5.2個月，平均4.1個月。未出現皮瓣壞死、內固定外露、神經損傷、腓骨肌腱激惹等常見并發癥。術后和末次隨訪時B?hler、Gissane角、跟骨高度、跟骨寬度與術前比較差異均有統計學意義(P<0.01)，兩者間比較差異無統計學意義(P>0.01)。Maryland足功能評分，優21例，良15例，可5例，差2例，優良率為88.3%。結論改良跗骨竇切口結合數字技術微創內固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折具有操作迅速、固定牢固、復位丟失少、并發癥發生率低的優勢，臨床療效確切。

*本文通訊作者：曾參軍

張學全，曾金蓮，曾參軍，等.數字技術輔助下微創治療Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折[J].實用骨科雜志，2017，23(12)：1146-1149.

跗骨竇切口；微創；Sanders型；跟骨骨折

跟骨骨折為常見的跗骨骨折[1]，其中SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折往往合并關節面的劈裂塌陷、跟骨高度的丟失、寬度的增加和解剖結構的紊亂，常常需要擴大切口入路暴露、拼湊關節面(如經典的倒“L”形切口)。但由于其特殊的解剖結構特點，術后皮瓣壞死、鋼板外露等并發癥一直困擾著臨床工作者[2]。為此，臨床上報道了多種改良入路和不同的固定方式[3]。近年來我們借助數字技術輔助設計差異化手術方案，采用改良的跗骨竇切口入路、結合微型鋼板內固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，臨床效果較好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2015年1月至2015年12月符合診斷標準的43例SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折納入研究對象，其中男性28例，女性15例；年齡23～45歲，平均35.3歲；左側27例，右側16例；高處墜落傷34例，其它9例。所有病例均為閉合性骨折，無伴動脈閉塞行脈管炎或糖尿病等嚴重內科疾病。術前常規甘露醇脫水消腫，待術區出現皮紋征時再進行手術，一般需要4～7 d，平均5.2 d。術前、術后和末次隨訪時統計跟骨高度、寬度、長度及跟骨B?hlers角和Gissanes角。

1.2 治療方法

1.2.1 數字技術輔助手術設計和手術模擬 利用Mimics軟件建立我院常用跟骨內固定材料模型數據庫，術前常規獲取患者雙側跟骨CT薄層掃描數據，將DICOM格式數據導入Mimics軟件，通過軟件Edit Mask in 3D功能建立患側和健側跟骨三維模型，識別并獲取主要骨折塊，通過Move with Mouse和Rotate with Mouse功能將主要骨塊逐一復位，最后從鋼板模型數據庫中選擇合適內固定材料與復位后跟骨骨折模型匹配，通過優化設計，確定最終內固定材料，及其規格、長度和固定方向及螺釘長度，特別是關節面支撐螺釘以及載距突螺釘的植入方向和長度測量，根據打印出的3D實物模型，做好鋼板預彎和塑型并消毒備用。對于需要輔助跟骨長軸和內側柱螺釘固定的病例，一并做好術前規劃。該組病例均選擇大博跟骨微型接骨板，并結合內側柱螺釘固定。

1.2.2 手術方法 所有病例均采用腰硬聯合麻醉，于外踝尖下2 cm與第四跖骨基底連線做一5 cm左右斜行切口，并根據術中暴露需要適當向后側弧形延長，切開皮膚、皮下組織和深筋膜，注意于筋膜層辨識并完整保護腓骨肌腱鞘和腓腸神經，將上述結構用橡膠片向外、后、下牽拉，在腓骨肌腱鞘與跟骨外側壁之間貼骨膜銳性分離，形成手術通道，利刀向四周繼續剝離以擴大顯露范圍，直至能充分暴露距下關節和跟骰關節，同時為鋼板放置預留必要空間，垂直跟骨長軸，于跟骨結節處橫向鉆入斯氏針，以此為操作杠桿，通過翹剝、松解塌陷關節面，牽拉、外翻斯氏針以恢復跟骨高度并糾正內翻，克氏針臨時固定跟骨內側柱和跟骨長軸，最后，直視下恢復關節面平整，必要時以距骨關節面為模板拼湊后跟關節面碎骨塊，通過小克氏針維持復位，再擠壓外側壁恢復跟骨寬度，必要時植入異體骨支撐關節面。常規攝取跟骨側位、軸位和B?hler位片，以證實復位效果，將術前準備的微型接骨板按計劃放置，關節面支撐螺釘直視下植入，必要時輔助跟骨長軸和內側柱空心釘維持跟骨長度和寬度，防止繼發性跟骨內翻，由于微型接骨板螺釘數量有限，鋼板把持力不夠，常常需要準確植入載距突螺釘，以增強鋼板支撐效果。本組病例均依據術前規劃植入了合適長度的載距突螺釘和內側柱空心釘。沖洗后Allgower-Donati縫合法縫合皮膚，留置負壓引流。術后3～5 d中立位石膏固定制動，待傷口干燥后行踝關節主動屈伸鍛煉及足底滾瓶運動，術后2周視傷口愈合情況拆除縫線并逐月復查直至骨折臨床愈合，隨訪期間根據骨折愈合情況從扶拐、部分負重站立、扶拐行走逐漸過渡到完全負重行走。

2 結 果

2.1 一般情況 所有病例手術均在一個止血帶下完成，手術時間30.1～55.1 min，平均45.6 min；均獲得臨床隨訪，隨訪時間11～13個月，平均12.3個月；均骨折愈合，愈合時間3.5～5.2個月，平均4.1個月。未出現皮瓣壞死、內固定外露、腓腸神經損傷、腓骨肌腱激惹等常見并發癥。6～8個月恢復部分工作能力，平均7.2個月；9～12個月恢復正常工作能力，平均10.1個月。

2.2 手術效果及療效評價(見表1) 術前的B?hler、Gissane角、跟骨高度、跟骨寬度分別與術后、末次隨訪時比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。術后的各項評分與末次隨訪時比較，差異無統計學意義(P>0.05)。末次隨訪時Maryland足部評分，優21例，良15例，優良率88.3%。

表1 手術前后及末次隨訪時跟骨形態學變化

2.3 典型病例 33歲男性患者，高處墜落傷2h入院。入院后結合患者致傷機制、術前X線片診斷為SandersⅢ型跟骨骨折。在腰硬聯合麻下行改良跗骨竇切口微型鋼板內固定術，術后療效評價為優。手術前后影像學資料見圖1～6。

圖1 術前影像學資料示Sanders Ⅲ型跟骨骨折 圖2 3D打印手術模擬

圖3 術后影像學資料示關節面解剖復位

圖5 健側踝關節屈伸功能 圖6 術后1年患側踝關節屈伸功能

3 討 論

外側倒“L”形切口解剖鋼板內固定術為治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折經典術式[4]，但皮瓣壞死等并發癥屢見報道[3]，為此出現了多種改良切口和微創手術方式，如經皮復位、小切口、外固定支架、關節鏡輔助下復位以及經皮球囊擴張等[2]。這在一定程度上解決了上述問題。但是，由于暴露空間較小，關節面往往不能解剖復位，同時還存在穩定性不夠、復位再丟失、跟骨內翻和短縮畸形愈合等缺陷。跟骨骨折另外一個棘手的問題就是術區感染，有研究認為，手術操作時間(止血帶時間)與術區感染存在線性關系，由于反復加壓驅血，軟組織無氧代謝增加，術后易出現軟組織充血水腫、缺血再灌注損傷等，所以縮短手術操作時間，可顯著降低術區感染發生率[5]。針對上述問題，對于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折治療，需在解剖結構重建的基礎上，兼顧微創和手術效率。

數字技術是一種新興制造技術，目前已在創傷骨科得到廣泛應用，其技術關鍵是在虛擬數據與現實技術間架起了可供操作的橋梁，便于術者在術前準確規劃主要骨折塊的復位方法、內固定的角度和方向、固定材料的選擇和匹配等(手術設計和模擬)，減少了術中誤判，縮短了手術時間[6]。對于Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折手術重建的重點是跟骨后跟關節面的平整度以及跟骨的高度、寬度和長度，在影像資料上可集中體現在B?hler角和Gissane角的角度測量值，在應用微型接骨板固定骨折時為防止復位再丟失，貼關節面螺釘支撐、載距突螺釘的準確植入、鋼板的解剖塑型以增強螺釘把持力等尤為重要。術前，借助計算機輔助設計、測量，可以準確的知道主要骨折塊固定方向、螺釘長度，同時，通過3D打印出跟骨實物模型，極大的方便了內固定的選擇和塑型，術中只需按術前規劃完成手術，這大大的縮短了手術時間，本組病例手術均在一個止血帶下完成，術后未出現感染病例和骨折復位顯著丟失情況。

對于手術入路，本組均采用改良跗骨竇切口。跗骨竇切口由Palmer于1948年報道，為外踝下1 cm與第四跖骨基地連線切口。因直行或弧形切口避開了跟外側動脈，很少出現切口并發癥，但因切口局限于跗骨竇、跟骨關節面水平，操作空間有限，需要特殊的微型接骨板，僅僅適用于Sanders Ⅱ型及簡單的Sanders Ⅲ型骨折，同時，因固定強度不高，容易導致復位丟失、骨折畸形愈合等現象。為此，筆者在臨床實踐中對這一切口進行改良，既切口適當向足底方向壓低，并向跟腱方向適當延長，在兩側皮瓣下貼骨膜剝離，擴大顯露范圍，這樣擴大了操作空間，可以暴露整個后跟關節面和跟骰關節，有利于關節面的解剖復位和直視下固定；由于切口位置較低，便于向跟腱側和跖側潛行剝離，其剝離范圍可基本與外側擴大切口相當，為此可容納大多數解剖型鋼板，利于主要骨折塊的三維有效固定，固定效果好，復位再丟失率低，擴大了手術適應證，可用于Sanders Ⅱ型及Sanders Ⅲ型骨折。對于Sanders Ⅳ骨折，目前還存在融合與否的爭論，在此不作討論。

數字技術僅僅是一種輔助技術，不可神話。應注意以下幾點：a)Sanders Ⅱ型及Sanders Ⅲ型骨折為復雜的關節內骨折，需要嚴格掌握手術時機和手術適應癥，切不可管中窺豹，亦不能一葉障目；b)所有的微創手術一定是建立在有豐富的擴大切開內固定經驗之上，只有對骨折的發生、發展、轉歸、并發癥的防治有了充分的治療經驗才能逐步開展，切勿操之過急，否則適得其反；c)跗骨竇切口縫合時皮瓣菲薄，在腓骨肌腱鞘部位易于出現小范圍皮緣壞死，若肌腱鞘完整性被破壞，術后還會出現局部反復滲液現象。為此，術中在保護腱鞘不被切開的同時，在皮膚側應盡可能保留較多的皮下組織和深筋膜，以防止出現上述并發癥；d)若使用微型接骨板固定，則需要注意跟骨長度、高度的維持并避免出現跟骨內翻，這種情況下往往需要結合內側柱螺釘和跟骨長軸螺釘固定，以避免出現骨折畸形愈合而影響臨床療效。

借助數字技術輔助，通過改良的跗骨竇切口結合微型接骨板固定治療Sanders Ⅱ型及Sanders Ⅲ型在本組病例資料中取得了較好的臨床效果，但目前病例數量仍較少，同時隨訪之間過短，長期的隨訪效果尚需多中心的臨床研究證實。

[1]許新忠，荊玨華，張積森，等.56例跟骨骨折切口并發癥預防和分析[J].實用骨科雜志，2013，19(11)：984-985；1000.

[2]李博，孫立，韓偉，等.外側延長“L”形切口治療跟骨骨折常見并發癥及相關因素分析[J].中國矯形外科雜志，2017，25(2)：178-180.

[3]田智廣，潘進社.跟骨骨折手術入路進展[J].中國矯形外科雜志，2012，20(14)：1302-1305.

[4]李來峰，王輝，趙儀云，等.跗骨竇切口聯合經皮置釘技術微創治療Sanders Ⅲ型跟骨骨折[J].中國矯形外科雜志，2015，23(20)：1850-1853.

[5]辛宗山，鄭軍，操儒道，等.閉合復位與切開復位內固定治療Sander Ⅱ型跟骨骨折的比較[J].實用骨科雜志，2015，23(12)：1134-1137.

[6]賀衛東，劉志超，方華宴，等.跟骨骨折切開復位內固定皮緣壞死分析及對策[J].實用骨科雜志，2007，13(1)：50-51.

1008-5572(2017)12-1146-04

河源市社會發展科技計劃項目(20165641)；廣東省科技計劃項目(2014A020212176、2014B090901055、2015B01012500)；

R683

B

2017-03-05

張學全(1981-)，男，副主任醫師，廣東省河源市源城區河源市中醫院創傷骨科中心，517000。